最新心血管介入治療技術(shù).ppt

1、h,1,心血管介入治療新技術(shù),李擁軍 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科,h,2,內(nèi)容提要,新型藥物支架 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) 左心耳封堵術(shù) 經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù),h,3,生物可吸收支架的臨床需求,血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時(shí)的需要*,Vision,Potential Benefits,理念,愿景,可能的好處,不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1,使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能 消除慢性血管刺激及炎癥的來源 對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制 縮短DAPT的治療時(shí)長2 允許進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查(CCTA) 提高患者生存質(zhì)量,h,4,生物可吸收支架動物體內(nèi)的降解過程,1 Month,

2、6 Months,12 Months,18 Months,典型豬冠脈組織學(xué)圖片,h,5,2 years,重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下降100% 盡管2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVS已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在 節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應(yīng),生物可吸收支架的長期反應(yīng),3 years,豬冠脈組織學(xué)圖片, 2x,3 年后：節(jié)桿完全由細(xì)胞組織取代,4 年后：已看不出節(jié)桿的痕跡,h,6,晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，TLR減低,ABSORB,Cohort B,Serial Analysis*,ABSORB,Cohort A,Unpaired Analysis*,N = 25,N = 2

3、5,N = 18,管腔面積 6.53 mm2,6.36 mm2,6.85 mm2,N = 33,N = 33,N = 33,Scaffold Area, 1.7%,Late Loss = 0.19 mm,管腔面積 6.04 mm2,5.19 mm2,5.46 mm2,Scaffold Area, 11.8%,Late Loss = 0.43 mm,術(shù)后即刻,6 個(gè)月,2 年,h,7,7,ABSORB A研究,前瞻性、開放性、單組研究。 30例患者在4家中心入選 器械尺寸：3.0 x 12 mm 治療：單個(gè)原發(fā)性病變 臨床和成像終點(diǎn)的描述性分析 隨訪時(shí)間表：,主要研究人員： Patrick Se

4、rruys, John Ormiston,h,8,8,在6個(gè)月到5年之間沒有新的MACE長達(dá)5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓,h,9,9,ABSORB B研究,前瞻性、開放性、單組研究。 101例患者在2家中心入選 器械尺寸：3.0 x 18 mm 治療：最多2個(gè)原發(fā)性病變 臨床和成像終點(diǎn)的描述性分析 隨訪時(shí)間表：,主要研究人員： John Ormiston, Patrick Serruys,h,10,10,ABSORB B研究 無支架血栓形成,非分層,心源性死亡 (%),心肌梗死 n (%),Q-波 MI,非Q-波MI,缺血引起的TLR n (%),PCI,CABG,分層MACE n (%),30天,6個(gè)月

5、,n = 101,n = 101,0,0,0,0,2(2.0),3(3.0),2 (2.0),3 (3.0),2 (2.0),0,2 (2.0),0,0,0,2 (2.0),5 (5.0),MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR TVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR,12個(gè)月,n = 101,0,3(3.0),3 (3.0),0,7 (6.9),0,4 (4.0),4 (4.0),24個(gè)月,n = 100*,0,3(3.0),3 (3.0),0,9 (9.0),0,6 (6.0),6 (6.0),*1例患者錯(cuò)過了2年隨訪,2 (2.0),h,11,可吸收支架: P

6、CI手術(shù)的第四次革命,Absorb全生物可吸收血管支架(BVS),1977,1988,2001,今天,h,12,首次手術(shù), 年輕患者*,當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時(shí),有再次接受介入治療風(fēng)險(xiǎn)的患者,有金屬過敏的患者,生物可吸收支架的優(yōu)勢,無創(chuàng)影像學(xué)檢查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨 訪,年輕患者可能將來會需要行介入手術(shù)，永久植入物會阻礙或使手術(shù)變得更加復(fù)雜,生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇,大約有8.6%的人有鎳合金過敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應(yīng)可能是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制之一2,h,13,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)（Transcatheter aortic

7、 valve implantation, TAVI）,April 16, 2002，首例報(bào)道,h,14,主動脈瓣狹窄的治療策略,癥狀性重度AS 重度/癥狀性中度AS同時(shí)行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù) 無癥狀重度AS運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)低血壓反應(yīng) 無癥狀極重度AS（AVA40mmHg，或最大流速4m/s）,死亡率（3%） 卒中（2%）,重度、癥狀性、鈣化性三葉AS 解剖適合TAVR 預(yù)期壽命12個(gè)月，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)30天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病,死亡率（3%-5%） 卒中（6%-7%） 路徑并發(fā)癥（17%） 起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（Co

8、reValve）,h,15,TAVI器械 的發(fā)展,23mm 26mm 31mm,Cribier-Edwards Edwards Sapien 始于2002年，已經(jīng)30000例,Medtronic CoreValve 始于2004年，已經(jīng)20000例,New Novaflex (18F/19F),Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm,23mm 26mm 29mm,h,16,Edwards Sapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑,Transfemoral,Transapical,h,17,Medtronic CoreValve：,股動脈 鎖骨下動脈 直

9、接主動脈路徑,h,18,NEJM 2010; 363:1597-1607,h,19,評價(jià)：高危AVR 總共篩選3105例患者,High risk,Inoperable,評價(jià)經(jīng)股動脈路徑,評價(jià)經(jīng)股動脈路徑,是,否,是,否,經(jīng)股動脈路徑 （TF）,經(jīng)心尖路徑 （TA）,1:1隨機(jī)分組,1:1隨機(jī)分組,1:1隨機(jī)分組,TF-TAVI,AVR,TA-TAVI,AVR,TF-TAVI,標(biāo)準(zhǔn)治療,主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率 （非劣效）,主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率 共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,N=244,VS,VS,VS,N=358,N=6

10、99,Not in study,N=1057,PARTNER 研究設(shè)計(jì),隊(duì)列A,隊(duì)列B,癥狀性主動脈瓣狹窄,NEJM 2010; 363:1597-1607,h,20,TAVI明顯改善無法AVR患者預(yù)后,NEJM 2010; 363:1597-1607,h,21,手術(shù)高危的AS患者TVAI和AVR療效相當(dāng),NEJM 2010; 363:1597-1607,h,22,患者入選標(biāo)準(zhǔn),鈣化性AS超聲標(biāo)準(zhǔn)（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天內(nèi)測得） 1名介入醫(yī)生和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸外科醫(yī)生同意 患者癥狀確定來自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分級II級,-瓣口面積40mmHg，或 -最大流速4m/

11、s,2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement,h,23,30天的AMI（WHO定義） 主動脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性 混合型主動脈病變（AS+AR3+） 篩查期30天內(nèi)血流動力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定 任何原因需外科急救 伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病 LVEF20% 嚴(yán)重肺動脈高壓或左室功能障礙 超聲證實(shí)心內(nèi)的大塊血栓或附著物 有抗凝禁忌或過敏,患者排除標(biāo)準(zhǔn),超聲測量瓣環(huán)25mm MRI證實(shí)6個(gè)月內(nèi)的CVA或TIA 腎功能不全（CR3mg/dl）或需透析的終末

12、期腎病 預(yù)期壽命12月 嚴(yán)重?zé)o自主能力的癡呆 嚴(yán)重主動脈疾病 嚴(yán)重二尖瓣返流,h,24,TVAI總結(jié),為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的外科AVR提供了替代治療 在AS患病人群中的廣泛應(yīng)用有賴于技術(shù)的革新和臨床試驗(yàn)的結(jié)果 TAVI僅推薦用于外科手術(shù)禁忌或高危外科手術(shù)的患者，尚不推薦用于： TAVI團(tuán)隊(duì)的建立 專用于TAVI手術(shù)患者的評分系統(tǒng)（制定中）,可接受的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 二瓣化 生物瓣治療失敗 嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化或嚴(yán)重MR 中度AS 其他：嚴(yán)重AR和主動脈瓣下狹窄,h,25,左心耳封堵術(shù),h,26,動物試驗(yàn)證實(shí)了左心耳封堵術(shù)的可行性,Circulation 2002:2217,2

13、5條狗成功置入PLAATO封堵器,h,27,封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機(jī)對照臨床研究 入選患者：非瓣膜性房顫患者 美國和歐洲共59個(gè)醫(yī)學(xué)中心 封堵術(shù)組：463名 ，45d、6m和1y行TEE檢查 華法林組：244名，INR的目標(biāo)值范圍2-3 臨床隨訪5年 安全終點(diǎn)：出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 有效終點(diǎn)：卒中、死亡、體循環(huán)栓塞,WATCHMAN-LAA封堵術(shù)預(yù)防卒中PROTECT-AF研究,Lancet 2009: 534,h,28,PROTECT AF 研究 共707例，華法林組244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9

14、/人年(P0.05) Watchman降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05),Lancet 2009: 534,h,29,PROTECT AF 研究：成功植入者的比較,Lancet 2009: 534,h,30,Watchman封堵器置入術(shù)后5年,JACC 2010 Vol. 55: 24,h,31,PREVAIL研究,華法林組138例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征 隨訪18個(gè)月，一級終點(diǎn)：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡 左心耳封堵組一級終點(diǎn)發(fā)生率為6.4% 華法林抗凝組一級終點(diǎn)發(fā)生率為6.3%,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,h,32,左心耳封堵術(shù)的安全

15、性進(jìn)一步提高,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,PREVAIL研究,h,33,AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器,h,34,52名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者 98.1%的患者成功接受了左心耳封堵術(shù) 器械栓塞發(fā)生率1.9% 心包積液發(fā)生率1.9% 平均隨訪20個(gè)月,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,h,35,AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,h,36,腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù),h,37,SIMPLICITY HTN-1研究,45名頑固性高血壓患者 1名術(shù)中出血腎動脈夾層 隨訪12個(gè)月 消融可顯著降低血壓,Lancet 2009; 373: 127581,h,38,SIMPLICITY HTN-2,多中心前瞻性隨機(jī)對照研究 106名難治性高血壓病患者隨機(jī)分到手術(shù)組和藥物治療組 比較6個(gè)月后兩組間血壓下降值,Lancet 2010; 376: 190309,h,39,腎交感消融顯著降低血壓,SIMPLICITY HTN-2,Lancet 2010; 376: 190309,h,40,Lancet 2010; 376: