如何減少ercp、est并發(fā)癥.ppt

1、ERCP、EST的并發(fā)癥處理,中國ERCP開展現(xiàn)狀及國外對(duì)比,實(shí)際病例100萬/年，僅完成需求量不到10%，考慮到人口基數(shù)，實(shí)際數(shù)量應(yīng)更多,10000例/年,Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801,ERCP開展欠佳的原因分析,操作醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓(xùn) ERCP手術(shù)相關(guān)費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他內(nèi)鏡手術(shù) 并發(fā)癥的擔(dān)憂：最主要因素,ERCP難在哪里？,ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作 也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù) 總發(fā)生率：510 死亡率：0.5%1% 并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的,有沒有不存在并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療手段？,絕對(duì)沒

2、有,減少常見并發(fā)癥的發(fā)生率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,即使技術(shù)熟練的專家，也不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生,ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（1）,早期并發(fā)癥 急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥、網(wǎng)籃嵌頓等 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞,嚴(yán)重并發(fā)癥：穿孔、重癥胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳驟停、過敏性休克 常見并發(fā)癥：輕癥胰腺炎、出血、膽道感染及其他,ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（2）,何謂ERCP早期并發(fā)癥？,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,ERCP術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn) 與ERCP相關(guān) 臨床不良事件（包括死亡）,ERCP早期并發(fā)癥種類,胰腺炎：最常

3、見、最受重視 出血 穿孔 膽系感染：膽管炎、膽囊炎 心肺并發(fā)癥 其他：網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,國內(nèi)ERCP早期并發(fā)癥發(fā)生率,（長海醫(yī)院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,國內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡發(fā)生率,死亡：7例（0.043） 重型胰腺炎 2例 感染 3例 穿孔 1例 其他 1例,（長海醫(yī)院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,意大利2103例ERCP/ES的并發(fā)癥,ERCP并發(fā)癥發(fā)生、加重的相關(guān)因素,與操作者有關(guān)：技術(shù)不熟練、插管次數(shù)、顯影量等 與患者有關(guān)：高齡、

4、合并心肺腎疾患、術(shù)中配合差 與器械有關(guān)：重復(fù)使用一次性器械 與術(shù)后管理有關(guān)：藥物應(yīng)用不及時(shí)、腹部體征觀察、手術(shù)時(shí)機(jī)延誤,如何減少常見并發(fā)癥，避免嚴(yán)重并發(fā)癥,病例選擇：重視高危人群，術(shù)前常規(guī)MRCP了解膽胰情況，盡量避免單純診斷性ERCP 了解早期并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后表現(xiàn)及處理 嚴(yán)格術(shù)后管理：體征觀察，藥物干預(yù)（術(shù)后24h最重要） 術(shù)前談話，術(shù)后溝通：做好家屬的工作 接受規(guī)范化培訓(xùn),為何要盡量避免診斷性ERCP,膽總管結(jié)石：MRCP敏感性、特異性近似于ERCP（90） 膽源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP,ERCP與MRCP的比較,四大并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理,胰腺炎 出血 膽系感染 穿孔,ERCP術(shù)后胰

5、腺炎（PEP）,定義: ERCP術(shù)后腹痛或原有腹痛加重 24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或以上 需要留觀（住院）2天以上 一過性胰酶升高無腹痛胰腺炎，而稱為高淀粉酶血癥： 發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein , Endoscopy, 2002,PEP發(fā)生機(jī)制,機(jī)械性刺激：操作 化學(xué)性刺激：藥物 微生物感染：感染 電熱灼傷 造影注入壓力和量,Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002,PEP危險(xiǎn)因素,Martin L Freeman.Gast

6、rointestinsl endoscopy,2004,59(7),PEP分級(jí),輕度：術(shù)后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治療或住院天數(shù)比預(yù)期延長2-3天 中度：住院天數(shù)比預(yù)期延長4-10天 重度：住院天數(shù)比預(yù)期延長10天，或需采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)等治療 注意！ 淀粉酶升高與病情可不一致,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,預(yù)防PEP最有效的方法是,P .B. Cotton,“最不能從ERCP中獲益者 最容易發(fā)生胰腺炎” 一句ERCP名言,病例選擇:嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 避免不必要的ERCP是減少胰腺 炎發(fā)生的最有效的方法,預(yù)防PEP的3種手段,操

7、作預(yù)防 藥物預(yù)防 胰管支架,操作預(yù)防,有目的、選擇性插管，避免同時(shí)顯影 避免粗暴操作、反復(fù)刺激損傷乳頭及開口 避免乳頭局部粘膜下注射及組織顯影 導(dǎo)絲輔助，透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽道后方造影 減少胰管顯影次數(shù)（3次） 避免高壓注射及過量注射造影劑 盡量減少Pre-Cut(如果必須則選有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師） 常規(guī)鼻膽引流，避免殘石堵塞 術(shù)前充分評(píng)估患者狀況，對(duì)高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?yīng)及時(shí)終止,選擇性插管:遵循膽管、胰管走行軌道,避免乳頭反復(fù)刺激腫脹、黏膜下注射后乳頭顯影,Sherman S Lehmann GA Pancreas 1991,胰管顯影程度與PEP發(fā)生率研究,主胰管顯影：發(fā)生率1.6%,主胰管分

8、支顯影： 發(fā)生率 9.3%,胰腺腺泡顯影：發(fā)生率 33.3%,藥物預(yù)防,生長抑素：術(shù)前30分鐘生長抑素3mg500ml生理鹽水中靜滴（維持12小時(shí)） 加貝酯 ：術(shù)前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加貝酯0.5g靜滴、維持6h,ERCP術(shù)后預(yù)防PEP及處理,高淀粉酶血癥： 常規(guī)禁食24h 動(dòng)態(tài)觀察血尿淀粉酶 監(jiān)測臨床癥狀 胰腺炎： 胃腸減壓 生命體征監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查 藥物治療（中藥導(dǎo)瀉、抑制胰酶、抑酸、抗感染） 腹腔灌洗 外科手術(shù)干預(yù),胰管支架,在高危人群中應(yīng)用可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率 SOD患者 插管困難 乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù) 預(yù)切開 有危險(xiǎn)因素的患者反復(fù)胰管造影,胰管支架選擇,支架直徑

9、3-7F ，長度2-8cm，時(shí)間3-14天,胰管支架缺點(diǎn),操作難度增加，如放置失敗會(huì)增加并發(fā)癥 需二次內(nèi)鏡拔出 胰管支架引起胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生類似慢性胰腺炎的改變,預(yù)防PEP小結(jié),盡量避免診斷性ERCP，以CT、MRCP、EUS等無創(chuàng)方法替代 避免高危操作，如預(yù)切開、胰管切開、小氣囊擴(kuò)張 內(nèi)鏡醫(yī)師接受培訓(xùn) 考慮藥物預(yù)防,Baillie J et al,Curr Gastroenterol Rep, 2002,出血,定義： ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血 Hb至少降低2g/dL或需要輸血 約半數(shù)患者出血延遲1天或更長，甚至1-2周 原因： 多與EST相關(guān)：10%-30%的EST可見鏡下出血 約1%-

10、2%出血患者需要處理 其他：賁門撕裂、靜脈曲張、凝血機(jī)制障礙、腫瘤等,ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,EST術(shù)中乳頭出血常見原因,切割方向偏移 刀絲過深 刀弓過高 電凝不足 血管變異 血管硬化（高齡）,出血的處理,預(yù) 防： 正確選擇適應(yīng)癥，注意禁忌癥 糾正凝血障礙 停用抗凝劑 診斷性ERCP，盡量避免EST 治療方法： 鏡下止血治療 全身用藥 再次內(nèi)鏡止血 介入或外科干預(yù),賁門撕裂出血處理,注射、止血夾止血,鏡下止血（1）,輕度滲血 停止操作、鏡下觀察，3分鐘后多能自行止血，可繼續(xù)操作 若繼續(xù)出血，予冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液鏡下噴灑、沖洗,Freeman ML,Gastrointest

11、Endosc,2002,鏡下止血（2）,中度出血 先完成EST，大多出血可自行停止。必要時(shí)鏡下注射1：10000腎上腺素溶液（切緣左側(cè)或右側(cè)上緣），注意避開胰管開口 針刀電凝、氣囊壓迫止血,Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002,鏡下止血（3）,大出血：多為十二指腸后動(dòng)脈損傷 立即終止治療 鏡下進(jìn)行止血治療 爭取時(shí)間預(yù)留鼻膽管 建立靜脈通路，擴(kuò)容，輸血等 鏡下治療措施： 切開刀或?qū)Ыz保留在膽管內(nèi) 首選球囊壓迫止血 電凝、局部粘膜下注射 金屬夾（注意避免損傷胰管） 動(dòng)脈栓塞介入或外科干預(yù)治療,術(shù)后處理,監(jiān)測生命征，血紅蛋白水平 抑酸止血藥物，輸血 補(bǔ)充凝血因子

12、再次內(nèi)鏡下止血 上述手段無效，及時(shí)血管介入治療或外科手術(shù),膽系感染,急性化膿性膽管炎：發(fā)生率1% 急性膽囊炎：發(fā)生率約 0.2 -0.5% 臨床上有時(shí)兩者難以區(qū)分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,膽管炎危險(xiǎn)因素,膽管引流不通暢或失敗 聯(lián)合操作：經(jīng)皮經(jīng)肝-內(nèi)鏡 （ PTCD-ERCP） 惡性狹窄內(nèi)支架引流 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足：化膿性膽管炎作ERCP時(shí)未先抽出膿性膽汁，導(dǎo)致逆行感染,Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2001,膽囊炎危險(xiǎn)因素,合并膽囊結(jié)石 檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度,Mallery JS , Gastrointest Endosc,2003,膽系感染分度,輕度：發(fā)熱3

13、8，時(shí)間24h 中度：因發(fā)熱、化膿性感染需住院治療 3天，或需經(jīng)皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手術(shù)治療,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,膽系感染臨床特點(diǎn)（1）,起病急驟 劍突下、右上腹持續(xù)性脹痛頂脹痛、絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射寒戰(zhàn)、弛張熱 黃疸：輕重與病情可不一致 敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安、昏睡、意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降,膽系感染臨床特點(diǎn)（2）,劍突右下方明顯壓痛、叩痛和反跳痛 上腹部肌緊張 肝區(qū)叩擊痛 有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征（）,膽系感染臨床特點(diǎn)（3）,WBC升高，達(dá)24萬/mm3 血清膽紅素和AKP升高

14、 血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長 B超：總膽管擴(kuò)張、絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大、囊壁毛糙增厚，膽囊積液,膽系感染的預(yù)防,在進(jìn)入梗阻膽管前少造影，必要時(shí)以“空氣造影”代替。造影結(jié)束后吸盡造影劑方可退鏡 抽出淤積膽汁后方注入造影劑 肝門部膽管癌需多點(diǎn)引流 常規(guī)放置鼻膽引流,感染發(fā)生后處理：充分引流+抗生素,殘留結(jié)石或取石失?。篍NBD 若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD 術(shù)后可經(jīng)鼻膽管沖洗膽道，膽汁培養(yǎng)，必要時(shí)查霉菌 必要時(shí)手術(shù)膽囊炎 PTCD介入引流,穿孔,為嚴(yán)重并發(fā)癥 定義： ERCP術(shù)中出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔 或術(shù)后延遲出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔 發(fā) 生 率：0.3-0.6% 死亡率：16% 18%,乳頭區(qū)解剖,

15、穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,畢式胃大部切除 針狀刀預(yù)切開 腫瘤,穿孔常見原因,乳頭切開過急，超過乳頭隆起全長：“拉鏈?zhǔn)角虚_” 針刀預(yù)切開過深、盲目試探 拉取結(jié)石時(shí)動(dòng)作粗暴 十二指腸鏡身未拉直即操作，導(dǎo)致內(nèi)鏡彎曲于球部而撕裂 導(dǎo)絲、內(nèi)支架刺穿膽道或腸壁,穿孔征像,術(shù)中造影劑外滲（彌散、雙軌征）、膈下氣體 術(shù)后皮下氣腫、發(fā)熱，腹痛非必須征象，一旦腹部體征明顯為時(shí)已晚 CT示后腹膜積氣 術(shù)后腹平片隔下游離氣體,早期診斷至關(guān)重要,隔下游離氣體,后腹膜積氣,后腹膜積氣,支架刺穿腸壁,十二指腸穿孔錄像,術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔后處理,立即停止操作 有條件時(shí)放置鼻膽管引流 立即放置胃管行胃腸減壓 廣譜抗生素預(yù)防感染，生長抑素應(yīng)

16、用 根據(jù)分型決定是否急診外科手術(shù) 皮下粗針放氣 膈下膿腫穿刺、胸腔閉式引流 CT隨訪腹膜后感染情況 如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，感染控制不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù),切口周圍穿孔：多較局限，約86%可保守治療 -Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996,穿孔分型及手術(shù),型：十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)或腹膜后持續(xù)外漏，需立即手術(shù)。也可嘗試鈦夾閉合，但需密切觀察 型：壺腹周圍的損傷，根據(jù)CT 以觀察其損傷外漏程度，腹腔及腹膜后積液量，可選非手術(shù)治療，但需密切觀察，及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù) 型：遠(yuǎn)端膽管的損傷，多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷所致，穿孔往往較小，可非手術(shù)治療 型：僅表現(xiàn)為腹膜后

17、積氣，實(shí)質(zhì)上不是真正穿孔或僅為微小穿孔，可行非手術(shù)治療,注意：有效的鼻膽引流,可有效減少膽胰液的外漏,減少腹腔及腹膜后的 腐蝕性液體及合并細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),利于穿孔的愈合,其他少見并發(fā)癥,結(jié)石嵌頓、網(wǎng)籃斷裂: 應(yīng)急碎石 監(jiān)護(hù)過夜、再次內(nèi)鏡下治療 必要時(shí)外科手術(shù) 支架失效: 解除梗阻：換支架、臨時(shí)鼻膽引流 心肺腦病發(fā)癥： 知情同意 高度重視 術(shù)前排除高危人群,每一例ERCP并發(fā)癥=潛在的醫(yī)療糾紛,完善的術(shù)前談話 詳細(xì)的術(shù)前討論 良好的術(shù)后溝通,如何避免：,術(shù)前談話的目的及內(nèi)容,讓患者家屬明白： ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP風(fēng)險(xiǎn)不比開放手術(shù)小 ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù) 告知患者及家屬所有可能的

18、并發(fā)癥，包括罕見的 告知患者及家屬手術(shù)失敗的替代方案 患者及家屬簽字 麻醉知情同意書 手術(shù)知情同意書,術(shù)前討論內(nèi)容,根據(jù)ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，酌情選擇麻醉 按ERCP操作難度，實(shí)行分級(jí)操作 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，明確手術(shù)方案，并發(fā)癥及預(yù)防措施 估計(jì)ERCP難點(diǎn)，采取相應(yīng)對(duì)策,EST操作40例次/年：并發(fā)癥 6.3% Rabenstein, Endoscopy, 2002,P 0.05,為何要分級(jí)操作？,ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),1級(jí) 健康病人 2級(jí) 不伴有功能障礙的輕度系統(tǒng)性疾病，無惡性病變 （如高血壓已控制、輕度糖尿病、哮喘等） 3級(jí) 伴有功能障礙的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病 （如頻發(fā)心絞痛、心梗等） 4級(jí) 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，病情不穩(wěn)定 （如充血性心衰、急性腎衰等） 5級(jí) 瀕危病人,Joh F. Gastrointes Endosc, 2002,按ERCP操作難度，實(shí)行分級(jí)操作,Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000,術(shù)后溝通注意事項(xiàng),術(shù)后24h內(nèi)由術(shù)者查看病人至少一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 和家屬解釋手術(shù)經(jīng)過及原理 強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥出現(xiàn)和疾病本身特殊性有關(guān)（一例結(jié)石嵌頓的處理） 并發(fā)癥出現(xiàn)后需手術(shù)干預(yù)，術(shù)者最好參與，且