脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理PPT演示課件

1、股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的診治及護(hù)理 急診病區(qū) 張燕娜,現(xiàn)病史,患者2016年8月15日工作時(shí)被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動(dòng)受限，傷時(shí)無(wú)昏迷史，無(wú)胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側(cè)股骨上段骨折 2.腰2、3右側(cè)橫突骨折 3.右恥骨上支結(jié)構(gòu)紊亂 4.右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常 2.右肺中葉結(jié)節(jié)灶、兩下肺間質(zhì)性改變、兩肺下葉條索灶、兩側(cè)胸膜增厚粘連 3.左側(cè)髖臼前柱骨折。為進(jìn)一步治療擬上癥收住入科。入科時(shí)患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼白，測(cè)T 37.0，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，

2、兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛；右腕關(guān)節(jié)腫脹畸形，遠(yuǎn)端手指血運(yùn)良好，感覺稍麻木，活動(dòng)稍受限；腰部棘突右側(cè)壓痛，骨盆擠壓分離癥陽(yáng)性，雙髖活動(dòng)受限；左大腿腫脹畸形，遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)感覺活動(dòng)正常；左胸部及左上臂可見大面積細(xì)小出血點(diǎn)。入院后在局麻下行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，環(huán)磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對(duì)癥治療。予以臥床制動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬肢體功能鍛煉，預(yù)防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復(fù)查胸部CT示：新見兩肺彌漫細(xì)支氣管病變，20日晨起患者血氧飽和度下降，3L/分吸氧狀態(tài)下維持在95-96%左右，

3、無(wú)明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強(qiáng)龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復(fù)查胸部CT示：兩肺彌漫細(xì)支氣管病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，目前病情穩(wěn)定。,概念,脂肪栓塞綜合征（FES）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。,發(fā)生的原因,脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，

4、尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。 1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。 2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。 3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。 4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。,誘因,周身原因： 1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。 2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。 3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。 局部因素： 1、直徑小于720微米的脂肪栓子

5、直接進(jìn)入肺循環(huán)。 2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動(dòng)脈交通支進(jìn)入體循環(huán)。,臨床表現(xiàn),一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2和PCO2； 二)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 三)皮膚粘膜出血點(diǎn)。 幾種次要癥狀： 1)心率120次min； 2)體溫39； 3)血小板計(jì)數(shù)150109L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞； 6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。,臨床分型,1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。 2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后

6、1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。 3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。,肺部表現(xiàn),發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。,肺部表現(xiàn),胸部X線片（右圖） 胸部CT片（下圖）,大腦表現(xiàn),發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療

7、及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。,大腦表現(xiàn),腦部CT示,瘀點(diǎn),發(fā)生在大約50%-60的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。,瘀點(diǎn),預(yù) 防,FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。 1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長(zhǎng)骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過

8、程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作。 2）早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。 3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。 4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。 5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。,治療,一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。 二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。 三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。 四、抗脂栓的

9、藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。,護(hù)理重點(diǎn),密切觀察病情變化 (1)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長(zhǎng)骨骨折患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時(shí)均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效治療措施。,（2）重視患者主訴：對(duì)于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察血氧飽

10、和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復(fù)。 （3）體位：注意保持骨折肢體安全有效的制動(dòng)妥善制動(dòng)、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，觀察患肢末梢血液循環(huán)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以相應(yīng)處理。,基礎(chǔ)護(hù)理,(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機(jī)等, 并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。 (2)控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體

11、固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔。,(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，4060滴/分，以免加重病情。 （5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24 h 液體出入量統(tǒng)計(jì) （6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。 （7）心理護(hù)理： 對(duì)清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。,（8）觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和