腎臟疾病影像診斷;

1、腎,正常腎臟mri解剖,mri可清楚地顯示腎臟，不用造影劑就能區(qū)別腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。t1wi上（反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列或短tr/te的se序列），腎皮質(zhì)呈中等信號(hào)，比肌肉高，比脂肪低。腎臟周圍包繞高信號(hào)的脂肪，形成天然對(duì)比，易識(shí)別。腎髓質(zhì)信號(hào)比腎皮質(zhì)低，是腎髓質(zhì)含自由水較多緣故。皮髓質(zhì)分辨率（cmd）。 t2wi上，腎臟的信號(hào)強(qiáng)度變化較大，腎實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，比肝臟高與脂肪的信號(hào)幾乎相等。 由于腎竇脂肪襯托，腎盂腎盞易被顯示，呈長(zhǎng)t1、長(zhǎng)t2信號(hào)，冠狀位顯示較好，無(wú)呼吸偽影情況下，腎柱可清晰顯示，但不易顯示腎小盞。腎血管可較好的顯示，腎血管清晰度與呼吸偽影有關(guān)，用表面線圈可提高分辨率。腎包膜不易顯示。有時(shí)在腎周

2、脂肪與腎皮質(zhì)之間可見條形低信號(hào)或高信號(hào)，為化學(xué)位移偽影，不要誤認(rèn)為腎包膜。,正常腎臟mri解剖,腎筋膜在腎脂肪囊與腎旁脂肪之間，表現(xiàn)為線狀低信號(hào)，當(dāng)有炎癥或腫瘤侵犯時(shí)可增厚，并有信號(hào)改變。,囊性病變,一、單純性腎囊腫 多見于老年人，單發(fā)或多發(fā)，常在腎前部或后部表面。 mri表現(xiàn)：呈圓形或橢圓形，邊緣光整，與腎實(shí)質(zhì)界面光滑銳利。腎囊腫信號(hào)均勻，t1wi呈低信號(hào)，t2wi呈高信號(hào)。不強(qiáng)化。 鑒別診斷： 1、肝腎隱窩的肝囊腫：腎囊腫突入肝腎隱窩（morrison氏隱窩）時(shí)應(yīng)與肝腎隱窩的肝囊腫區(qū)別，腎囊腫使腎周脂肪向肝側(cè)移位；肝囊腫使腎周脂肪向腎側(cè)移位。冠狀位效果好。 2、囊性腎癌：囊性腎癌的囊壁常有

3、局部或普遍性不規(guī)則增厚，或有壁結(jié)節(jié)，信號(hào)不均勻，囊內(nèi)可有多房分隔。,囊性病變,二、出血性腎囊腫 指單純性腎囊腫出血，也可外傷、感染、腫瘤繼發(fā)改變，31的出血性腎囊腫為惡性。不同時(shí)期mri信號(hào)改變也不同。與出血規(guī)律同。 出血性腎囊腫多呈分葉狀，內(nèi)部信號(hào)不均，有時(shí)出現(xiàn)液平面，易與單純性腎囊腫區(qū)別。 三、腎盂旁囊腫 系指發(fā)生于腎門和腎盂周圍的單純性多房性囊腫，多為單側(cè)?？赡苁悄I管殘余或淋巴管擴(kuò)張所致。兒童少見。囊腫呈圓形或橢圓形，位于腎盂旁。單發(fā)或多發(fā)。 t1wi呈低信號(hào)，t2wi呈高信號(hào)。腎竇脂肪和腎盂腎盞受壓移位。,囊性病變,四、多囊腎 又名腎多囊性病變。 是較常見的先天性遺傳性疾病，90發(fā)生于

4、雙側(cè)腎臟，可繼發(fā)感染（5075）、結(jié)石（10）、腫瘤及囊腫破裂出血。發(fā)病年齡多為4060歲，兒童少見。 mri表現(xiàn)：雙側(cè)腎臟明顯增大，輪廓不規(guī)則，呈分葉狀。腎皮質(zhì)、髓質(zhì)多發(fā)性囊腫，可呈“蜂窩狀”或“葡萄狀”。信號(hào)強(qiáng)度均勻或不均勻，t1wi低信號(hào)或混雜信號(hào)，t2wi高信號(hào)或混雜信號(hào)，有的為單純性囊腫，有的為出血性囊腫。 五、透析后繼發(fā)性囊腫 透析3年以上發(fā)病率高，占4649。與單純性囊腫信號(hào)同。,良性腫瘤,一、血管平滑肌脂肪瘤 是常見的腎臟良性腫瘤。單發(fā)或多發(fā)，中年發(fā)病，女性多見。少數(shù)雙側(cè)血管平滑肌脂肪瘤合并結(jié)節(jié)性硬化。 病理：起源于中胚層，由平滑肌、脂肪、異常血管混合組成。它們的含量差別較大，

5、多以脂肪為主，少數(shù)以平滑肌為主。大體上腫瘤光滑，境界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀，無(wú)包膜。大小不一，膨脹性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。腎盂腎盞及腎竇脂肪受壓移位。少數(shù)可突出于腎輪廓之外。有時(shí)因腫瘤血管明顯擴(kuò)張，管壁缺乏彈力纖維，引起出血，出現(xiàn)血尿。一般無(wú)癥狀，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。 mri表現(xiàn)：多為單側(cè)單發(fā)。呈圓形、卵圓形或分葉狀，無(wú)包膜，境界清楚。成分多樣性，信號(hào)也多樣性。,良性腫瘤,鑒別診斷: 1、脂肪瘤：信號(hào)均勻，大部分能鑒別。 2、分化好的脂肪肉瘤：直徑往往大于5cm。 分化差的脂肪肉瘤：表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，無(wú)脂肪信號(hào)。 3、腎癌：實(shí)性腫塊，無(wú)脂肪信號(hào)，鑒別不難。不含脂肪成分的錯(cuò)構(gòu)瘤難與腎癌鑒別。,良性

6、腫瘤,二、腎腺瘤 單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙測(cè)，可與腎細(xì)胞癌并存。一些腺瘤有所謂的大嗜酸粒細(xì)胞瘤的特征，有中心瘢痕，組織學(xué)上為白色纖維組織。 有人提出腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有完整的包膜；3 cm；無(wú)壞死、出血及細(xì)胞退變；腫瘤局限于腎皮質(zhì)，無(wú)轉(zhuǎn)移。 mri表現(xiàn)：t1wi呈等信號(hào)，t2wi呈低信號(hào)。,惡性腫瘤,一、腎細(xì)胞癌 占腎腫瘤的85以上，是較常見的惡性腫瘤。初診是有1/3的病人有轉(zhuǎn)移。4070歲為多，男女2 1。 病理：易發(fā)生于腎上級(jí)，絕大多數(shù)介于515 cm，形態(tài)不規(guī)則，常呈分葉狀。由于腫瘤與周圍組織之間常有一層薄膜相隔，故腫瘤邊界清楚。腫瘤局部可變性、液化、壞死。常有出血。壞死、出血可導(dǎo)致鈣化或骨化

7、。 有的腎癌可呈囊性。腫瘤大時(shí)可穿破包膜，侵及鄰近器官和組織。侵及血管可致瘤栓?？捎心I門、下腔v、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。可轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨骼、腦等。 mri表現(xiàn)：1、占位效應(yīng)：腎輪廓改變；鄰近腎盂、腎盞受壓、受侵； 2、腫瘤假包膜征：對(duì)腎癌有一定的特異性。假包膜成分為受壓的腎實(shí)質(zhì)、血管、纖維成分。厚度達(dá)2mm以上則形成mri上的低信號(hào)環(huán)。假包膜在t2wi上出現(xiàn)率比在t1wi上高，且更為清楚。 3、信號(hào)改變： t1wi上呈低信號(hào)， t2wi上呈高信號(hào)。少數(shù)恰好相反。二者呈等信號(hào)也有發(fā)生。腫瘤較大時(shí)可有壞死、液化、囊變、出血。,惡性腫瘤,4、增強(qiáng)：（1）有不同程度的強(qiáng)化，不如腎實(shí)質(zhì)明顯；強(qiáng)化峰值在2

8、min左右； 不規(guī)則邊緣強(qiáng)化，伴有輕度不均勻的中心強(qiáng)化，這是因?yàn)槟[ 瘤中心發(fā)生凝固性、液化性壞死所致； 不均勻斑片狀強(qiáng)化； 輕微均勻性強(qiáng)化； （2）強(qiáng)化無(wú)明顯強(qiáng)化，仍為低信號(hào)。 5、轉(zhuǎn)移情況：同側(cè)腎臟可有轉(zhuǎn)移， 腫瘤大時(shí)可穿破包膜，侵入腎周間隙，常位于腎筋膜內(nèi)，腫瘤可侵及腎筋膜并可直接侵犯鄰近組織器官。腫瘤侵及腎靜脈和下腔經(jīng)脈時(shí)常形成瘤栓，瘤周圍可有腎動(dòng)脈、腎靜脈擴(kuò)張，及側(cè)支循環(huán)。腎門、下腔v、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，并可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 mri判斷腎包膜是否受侵與手術(shù)、病理有時(shí)不相符，可能與腫瘤壓迫鄰近腎包膜和周圍脂肪一并外移有關(guān)。使用梯度序列有助于判斷腎包膜是否受侵。 局部淋巴結(jié)直徑大于15mm以

9、上，或腹主動(dòng)脈旁、腎門區(qū)多個(gè)直徑小于10mm的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。,惡性腫瘤,6、文獻(xiàn)報(bào)道：57為囊性腎癌，有四種病理機(jī)制： 腫瘤內(nèi)部呈多房囊狀生長(zhǎng)，約占40； 腫瘤內(nèi)部呈單房囊狀生長(zhǎng)，約占30； 腫瘤發(fā)生囊性壞死約占20； 腫瘤起源于單純性囊腫的囊壁者少見。 囊性腎癌mri表現(xiàn)為不規(guī)則增厚的囊壁及出現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)或囊內(nèi)分隔粗大，也可見囊內(nèi)出血。 腎透明細(xì)胞癌內(nèi)有較多的脂類、糖原、中性脂肪，故t1值較短，t2值較長(zhǎng)，mri信號(hào)較高； 腎顆粒細(xì)胞癌內(nèi)脂類物質(zhì)較少，故信號(hào)較低，t2wi上明顯， 腎腺癌信號(hào)變化較大，可呈低、等、高信號(hào)。 造成腫瘤信號(hào)混雜的原因時(shí)腎癌的成分復(fù)雜，壞死囊變、出血等。,惡性腫瘤

10、,腎癌分期：仍沿用robson氏分期法和tnm分期法。,惡性腫瘤,鑒別診斷： 1、腎囊腫出血、腎血腫：形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均，各種序列上常為外高、中間低的信號(hào)，腎癌常有假包膜。 2、多囊腎：腎臟普遍增大，cmd消失，信號(hào)強(qiáng)度可不均，似腎癌，但多發(fā)生于兩側(cè)。腎癌常有假包膜。 3、錯(cuò)構(gòu)瘤：t2wi有利于區(qū)別腫瘤出血與錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪，出血的信號(hào)高于脂肪。錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)假包膜。 4、腎盂癌：很少引起腎輪廓的改變。腎盂癌的腎竇脂肪信號(hào)、腎盂、腎盞呈離心性受壓移位。如果腎盂癌明顯侵及腎實(shí)質(zhì)，很難與腎細(xì)胞癌鑒別。,惡性腫瘤,二、腎移行細(xì)胞癌 發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌（腎癌），占腎腫瘤的510，年齡與腎癌相似，男女，腫

11、瘤發(fā)生于腎盂，故血尿出現(xiàn)較腎癌早。 病理: (1) 絕大多數(shù)為為乳頭狀癌，低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移； (2) 未分化癌惡性度高，生長(zhǎng)快，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。 腎盂癌常造成輸尿管或膀胱播散；可發(fā)生腎盂任何部位，單發(fā)或多發(fā)。易造成第一狹窄阻塞。腎竇受壓、消失，腎盂癌很少引起腎輪廓改變，乳頭狀癌組成細(xì)胞主要為移行細(xì)胞，偶爾為鱗狀上皮細(xì)胞。 mri表現(xiàn)： （1）局限型：局限于腎盂內(nèi)，無(wú)蒂的腔內(nèi)腫塊，邊緣光滑，形態(tài)規(guī)整，信號(hào)均勻，t1wi、t2wi為等信號(hào)，或短t2信號(hào)。周圍脂肪受壓，腎盂腎盞離心性移位，由此可判斷腫瘤來(lái)源于腎盂。，腎實(shí)質(zhì)、腎輪廓無(wú)明顯異常。 (2) 浸潤(rùn)型：腫瘤向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)呈偏心性浸潤(rùn)

12、，程度不一。t1wi示cmd的局限性消失，可呈等或低信號(hào)，t2wi可不均勻，可見低信號(hào)。侵及第一狹窄后引起積水，但其信號(hào)強(qiáng)度較高，為等或短t1，長(zhǎng)t2信號(hào)，可能與局部蛋白含量增高有關(guān)。該異常信號(hào)往往影響腫瘤的顯示。腎門、腔靜脈周圍淋巴結(jié)可有腫大，血管受侵可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,惡性腫瘤,mri對(duì)腎腫瘤的診斷作用在于： 判斷腎盂造影及ct增強(qiáng)出現(xiàn)的充盈缺損的性質(zhì)。由于mri軟組織分辨率高于ct，可發(fā)現(xiàn)ct上不能顯示的等密度及低密度血腫。用不同序列區(qū)別不均勻的軟組織腫塊及有無(wú)少量瘤內(nèi)出血，但對(duì)結(jié)石及鈣化的顯示不如ct。 確定腫瘤的侵及范圍，有助于腫瘤的分期。 bennington等把腫瘤分四期： 期：腫瘤

13、局限于腎盂內(nèi)； 期：腫瘤浸潤(rùn)黏膜； 期：侵及腎實(shí)質(zhì)或腎筋膜； 期：侵及外膜或鄰近器官、并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 mri與ct一樣不能區(qū)分期、 期，但比ct更全面的確定腫瘤大小、范圍。當(dāng)腫瘤向腎實(shí)質(zhì)侵犯明顯時(shí)不易與腎透明細(xì)胞癌區(qū)別。,惡性腫瘤,三、輸尿管腫瘤 大多數(shù)為移行細(xì)胞癌，其中60為乳頭狀癌，余為實(shí)體性癌。 mri表現(xiàn)：顯示常規(guī)腎盂造影出現(xiàn)的充盈缺損的部位，。t1wi呈等信號(hào)，t2wi略高或等信號(hào)。 四、腎乳頭狀腺癌 分兩類：乳頭狀型、非乳頭狀型 乳頭狀型：占全部腎腺癌的5%15%,由乳頭結(jié)構(gòu)組成的腎腺癌，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后比非乳頭狀型為好。乏血供（非乳頭狀型為富血供）。有明顯的假包膜。 mri表現(xiàn)：t

14、1wi呈低信號(hào)或等信號(hào)，t2wi上呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，有出血t1wi為高信號(hào)，twi為混雜信號(hào)。腫瘤可突破腎實(shí)質(zhì)至腎周間隙，t1wi清楚顯示cmd局限性消失，腫瘤包膜常完整。,繼發(fā)性腎腫瘤,一、淋巴瘤 最初腫瘤生長(zhǎng)在腎小管和血管結(jié)構(gòu)之間，腫瘤沿著這些結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)破壞，形成瘤結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)增大融合，直接侵及整個(gè)腎臟，使腎彌漫性增大。 分以下類型： （1）腎增大，但維持腎輪廓（常見）。 （2）單側(cè)或雙測(cè)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)（50）以上。 （3）來(lái)自淋巴結(jié)或腹膜后腔延伸的病變直接侵犯（25）以上。 （4）單發(fā)腫塊（5%10%) 。 （5）彌漫性浸潤(rùn)（多病灶融合）。 （6）腎周浸潤(rùn)，壓迫腎臟，腎周筋膜增厚及腎周間隙

15、消失。 mri表現(xiàn)：t1wi上浸潤(rùn)性病變呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，cmd消失，t2wi為等信號(hào)或混雜信號(hào)，可有腹膜后淋巴結(jié)腫大或脾腫大。最常見的表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀。腎臟增大酷似原發(fā)腎腫瘤、腎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤、感染、白血病等。,繼發(fā)性腎腫瘤,二、轉(zhuǎn)移瘤 來(lái)自肺、乳腺、胃腸道等的腫瘤常轉(zhuǎn)移至腎臟。 mri表現(xiàn)：等或長(zhǎng)t1、長(zhǎng)t2信號(hào)。,腎感染性病變,一、腎結(jié)核：主要依據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。 p546 mri對(duì)腎結(jié)核診斷作用在于： 1、有助于定性診斷。可確定病變是炎癥性病變還是腫瘤性病變，當(dāng)腎盂造影不顯影時(shí)或ct不作增強(qiáng)時(shí)，mri可較容易地明確診斷。 2、有助于臨床分期。依據(jù)mri的表現(xiàn)可清楚確定病變的

16、范圍是廣泛性還是局限性，并確定病變時(shí)期。 mri表現(xiàn)： 早期：腎結(jié)核腎臟稍增大 晚期：腎臟縮小、形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)強(qiáng)度不均，t1wi示cmd消失，腎內(nèi)單個(gè)或多個(gè)空洞，大小不等，呈低信號(hào)，空洞壁不規(guī)則，腎竇移位或消失，t2wi為高信號(hào)，病變可穿破包膜向腎周間隙蔓延，腎周間隙可消失。腎周筋膜增厚。由鈣化形成的腎自截可呈“花瓣?duì)睢?，t1wi可呈低信號(hào)和等信號(hào)，質(zhì)子密度像可為等信號(hào)，t2wi可為混雜信號(hào)，這可能與“自截腎”內(nèi)的干酪樣成分有關(guān)。,腎感染性病變,二、腎周膿腫 有典型癥狀，易明確診斷。有糖尿病、腎結(jié)石、尿路梗阻、腎先天異常和多囊腎的患者，易發(fā)生感染。腎周膿腫是腎膿腫的并發(fā)癥，其他局部感染性疾病

17、如結(jié)腸憩室炎或闌尾炎可累及腎周間隙，血源性的腎周膿腫也可見到。胰腺膿腫和胸部的感染也可延伸進(jìn)入腎周間隙。 mri表現(xiàn)：依膿腫的不同階段有不同的變化： 早期在腎周間隙內(nèi)可見液體積聚，長(zhǎng)t1、長(zhǎng)t2信號(hào)，可伴有氣體。腎周膿腫可單發(fā)（局限型）或多發(fā)（廣泛型）。 膿腫形成期t1wi上較均勻的低信號(hào)，膿腫壁可厚薄不均勻，其信號(hào)較皮質(zhì)信號(hào)高。t2wi上膿腫為高信號(hào)，其中心可有小片狀低信號(hào)。腎臟包膜下的膿腫使腎臟的皮質(zhì)呈弧形受壓。腎周膿腫通常局限在gerotas筋膜內(nèi)，嚴(yán)重的感染可突破腎筋膜并侵及鄰近間隙和器官，可累及同側(cè)的隔肌角和腰肌。同側(cè)腎筋膜增厚。 鑒別診斷：腎周膿腫應(yīng)與含尿囊腫、淋巴囊腫等鑒別,含尿

18、囊腫、淋巴囊腫為單純性液體構(gòu)成，t1wi上信號(hào)非常低，類似尿液。,腎外傷,臨床上腎外傷常為鈍挫傷或腎臟經(jīng)皮穿刺活檢。mri可顯示損傷的部位及 血腫的范圍。mri對(duì)腎外傷有一定的特異性。 mri表現(xiàn)：據(jù)損傷的程度分三類： 1、腎皮質(zhì)小撕裂傷較常見。腎皮質(zhì)中斷，如裂隙狀可伴有包膜下或腎周血腫。 2、腎較大的撕裂傷，其范圍通過(guò)cmd，可伴腹膜后血腫，但無(wú)尿外滲。 3、腎較大的撕裂傷，合并尿外滲。 mri可顯示cmd的斷裂部位、程度及血腫范圍，穿刺點(diǎn)處的血腫。,腎先天性畸形,腎臟的發(fā)育經(jīng)過(guò)三個(gè)階段，即原腎、中腎、后腎。原腎、中腎生后退化，后腎成為永久的成熟器官。在腎胚胎發(fā)育的任何階段如發(fā)生異常，均可引起腎的先天性異常。 一、馬蹄腎 是融合腎中最常見的一種，有一定的臨床意義。發(fā)生在胚胎早期，是兩側(cè)腎臟胚基在兩臍動(dòng)脈之間被擠而融合的結(jié)果。融合部分為峽部，由腎實(shí)質(zhì)或結(jié)締組織所構(gòu)成。兩腎具有獨(dú)立的腎盂、輸尿管。由于腎長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)向內(nèi)下，兩腎上級(jí)遠(yuǎn)離，兩腎下級(jí)靠攏靠近脊柱，腎盂旋轉(zhuǎn)不良而位于前方。 mri表現(xiàn)：馬蹄腎下級(jí)在主動(dòng)脈前方融合，可清楚的顯示融合的下部。雙測(cè)cmd顯示，腎盂朝前。 二、異位腎 腎位置的異常。多位運(yùn)盆腔，偶見胸腔。常有腎旋轉(zhuǎn)不良和發(fā)育不良。mri明確診斷。,腎先天性畸形,三、小腎 腎臟結(jié)構(gòu)基本正常，僅體積明顯縮小。原