十八項核心制度解讀.ppt

1、衛(wèi)計委十八項醫(yī)療核心制度解讀,聊城市腫瘤防治院質控科 張文明,醫(yī)療質量：即在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(質和量不可分，有質有量，質量好壞，市場評價，患者是醫(yī)療市場的主體） 醫(yī)療質量管理：按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。（根據(jù)法律、法規(guī)，應用各種各樣的管理工具，實現(xiàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進，生態(tài)發(fā)展）,有制度才有質量，核心制度是醫(yī)療質量最基本的保障,2016年7月26日，醫(yī)療質量管理辦法經

2、國家衛(wèi)生計生 委委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。辦法第47條明確提出了醫(yī)療質量安全核心制度。 核心制度是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應該嚴格遵守的相關制度。 作用：提高醫(yī)療質量，防范醫(yī)療糾紛，保障患者、醫(yī)務人員安全。,十八項醫(yī)療核心制度,1.首診醫(yī)師負責制度 11. 值班與交接班制度 2.三級醫(yī)師查房制度 12.分級護理制度 3.疑難病例討論制度 13.新技術和新項目準入制度 4.會診制度 14.危急值報告制度 5.急危重癥患者搶救制度 15.抗菌藥物分級管理制度 6.手術分級分類管理制度 16.手術安全核查制度 7.術前討論制度 17.臨床用血審核制度 8.死亡病例討

3、論制度 18.信息安全管理制度 9.查對制度 10.病歷書寫與管理制度,如何記??？,1、有個病人來了（首診負責制）,2、有點重，請上級一起看（三級查房制度），,3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）,4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）,5、討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制 ）,6、手術怎么做？（術前討論制度）,7、這個手術是新開展的手術，得報醫(yī)務科審批（新技術和新項目準入制度）,8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）,9、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）,10、護士姐姐來做三查九對（查對制度）,操作前，操作中，操作后 床號，姓名，藥名，劑量、

4、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史,11、送到手術室，麻醉醫(yī)師叫護士姐姐和手術醫(yī)生查對一下做什么手術（手術安全核查制度）,12、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理?。浚ǚ旨壸o理制度）,13、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?14、病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救（急危重患者搶救制度）,15、心肺復蘇時胸骨和肋骨骨折了（不良事件上報制度）,16、遺憾的是病人最后還是離開了人世（死亡病例討論制度）,17、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）,18、交完班還得寫病歷（病歷書寫與管理制度）,19、看看病歷是否保存了,洗手下班回家補覺！（信息安全管理制度）,通

5、過以上故事的18+1個小細節(jié)，你是否記住了“18項醫(yī)療質量管理核心制度”？ 核心制度的具體內容是什么呢？,一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診； 三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或

6、多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,1.首診醫(yī)師負責制度,在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體的制度。,目的 消除拒推患者的不良作風，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責任制”“負責到底”,首診醫(yī)師負責制度,患者到門急診就診,診斷明確

7、,特殊情況 危、急、重癥患者 三無人員,診斷不明確,門急診治療,請示上級醫(yī)師或 請相關?？茣\,組織搶救并上報,收入其他專科診療 轉入其他醫(yī)院診療,首次接診的醫(yī)師或科室。 負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。,收入?？苹蜣D入其他醫(yī)院。 接替首診醫(yī)師（科室）職責,核心責任主體的劃分,首診負責制度,醫(yī)生親自或 指定護士護送,診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,聚焦點,收治有困難時，應向醫(yī)教科或院總值班報告，協(xié)調處理,首診負責制度,2.三級醫(yī)師查房制度,頻次12次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。

8、參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士及相關人員 查房內容 1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃； 2、審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 4、利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平。 5、聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。 參加人員主治、總住院、住院、進修實習醫(yī)師、護士長 查房內容 1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術方式，療效評定。 2、

9、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應隨喊隨到，必要時晚查房。 組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。 3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。 4、每周一次常見病、多發(fā)病教學查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 7、決定病人的出院、轉科、轉院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。 8、聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。,主治醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次分管病人2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病

10、例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。 查房內容 1、及時修改實習醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟、分析各項輔助檢查結果的臨床意義。 3、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 4、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，

11、及時執(zhí)行。,住院醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,大查房,查房隊列示意圖,主查者,高級,高級,高級,高級,匯報者,總住院,中級,初級,護理人員,右側,左側,床頭,床尾,患者,三級醫(yī)師查房制度,3.疑難病例討論制度,目 的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 討論對象 疑難病例、入院一周內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例,要 點,疑難病例討論制度,主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 參加人員 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)

12、院領導。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。 頻次 2次/月,要 點,疑難病例討論制度,主管醫(yī)師職責 準備工作：整理完善有關材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。 病例討論記錄內容 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。,疑難病例討論制度,要 點,4.會診制度,急！,會診對象本科難以處理的急、危、重癥病人。,會診制度,經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。,會診對象科內疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病

13、例或具有科研教學價值的病例等。 召集人科主任 會 診 流 程,會診制度,會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。 申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 要求 時限：24小時內 資質：主治醫(yī)師以上人員,會診制度,會診對象 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 科主任；報醫(yī)務科同意后由醫(yī)務科指定并決定會診日期。 要 求 準 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關科室人員參加。 主持人：醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長

14、和醫(yī)務科主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會診制度,會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。 申請人及申請程序 科主任；填寫會診邀請函報醫(yī)務科后聯(lián)系相關上級醫(yī)院。 要求 1.認真填寫會診邀請函，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應寫明會診費用支付形式并于會診前 與患方談妥。 2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診， 認真記錄會診意見。,會診制度,會診資質主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形 不具備相應資質的；

15、技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序 外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經醫(yī)務科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛 邀請醫(yī)療機構按照醫(yī)療事故處理條例 的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構 應當協(xié)助處理。,會診制度,5.危重病人搶救制度,目 的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。 適用范圍 遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作 一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理 搶救組織 組織結構院內急救專家組 職責負責重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調度。 要求聽從指揮，服從安排，對因推諉、 延

16、誤搶救造成不良后果，將追究當事人 的責任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分 。,要 點,危重病人搶救制度,應急報告 當遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員 時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫(yī)教科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)教科或總值班員應及時向業(yè)務副院長或院長或值班領導報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關科室投入搶救。 院辦公室應保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。,要 點,危重病人搶救制度,急救二線值班 各科室均應按期安排急救“二線班”。 人員資質：責任心強、業(yè)務技術熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。 要 求：擔任二線值班

17、期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)教科或總值班室報告 。,要 點,危重病人搶救制度,急診科應急要求 急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。 急診二線值班人員和救護車駕駛員當接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內趕到值班室或急診科接受搶救任務。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理 。,要 點,危重病人搶救制度,危重搶救工作主持者 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負責搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調高級職稱醫(yī)師參加搶救。 搶救記錄 由責任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面

18、完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。對可能涉及糾紛者，應及時報告醫(yī)教科。 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。,要 點,危重病人搶救制度,搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保

19、證水、電、氣等供應 。,要點,危重病人搶救制度,搶救注意事項 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。 搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)教科和科主任。 科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。,要點,危重病人搶救制度,6.手術分級管理制度,目 的 確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)

20、操作管理,防范醫(yī)療事故。 手術分級依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度分為四級： 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。,手術分級管理制度,要 點,手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內。 高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。 主治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作

21、3年以上。 副主任醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。 主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內。 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。,要 點,手術分級管理制度,各級醫(yī)師確定主持某級手術前，要在上級醫(yī)師指導下至少主持 完成10例以上的病例并經考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)教科批準） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 主治醫(yī)師：可主持二級手術。 高年資

22、主治醫(yī)師：經上級醫(yī)師批準，可主持三級手術。 副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。 主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。 資深主任醫(yī)師：主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。,要 點,手術分級管理制度,醫(yī)師手術權限 ,正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。 特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)教科備案，必要時經院

23、內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 (1)手術可能導致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的； (3)高風險手術； (4)本單位新開展的手術； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術； (6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。,要 點,手術分級管理制度,手術審批權限,具體內容可參考醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行），于2012年10月1日執(zhí)行。,手術分級管

24、理制度,7.術前討論制度,一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。 二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。 三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。 四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。,

25、8.死亡病例討論制度,目的總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內進行討論 主持人與參加人 科主任主持；本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)教科組織派人參加 。,討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 死亡討論內容 診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓 。 討論記錄 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意

26、見摘要記入病歷中。,死亡病例討論制度,9.查對制度,一.臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查九對一注意”：操作前、操作中、操作后；對：床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。一注意：注意用藥后的反應 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度（查血制品有效期、血制品質量、輸血袋裝置

27、是否完整；對”床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。,9.查對制度,二.手術室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,9.查對制度,三.藥房 1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與

28、處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,9.查對制度,四.血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。,五、檢驗科 1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。,六、病理科 1、收集標本時，查對單位

29、、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，查對單位。,七、放射線科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,九、特殊檢查室

30、(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,十、供應室 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。,10.病歷書寫與管理制度,客觀、真實、準確、及時、完整。 時限的要求：6h，8h，24h，48h上交 具體內容參見山東省病歷書寫基本規(guī)范 怎樣才能完成一份優(yōu)秀的病歷？三級病歷質控

31、體系構建,三 級 質 控 體 系,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點,病歷質量控制,10.病歷書寫與管理制度,三級病歷質量監(jiān)控體系： 1、一級質控，科室病歷質量控制小組，由科主任、質控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成，負責本科病歷質量檢查。 2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 3、三級質控部門由醫(yī)療質量管理委員會組成，定期對全院各科室病歷質量進行評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 （6月份優(yōu)秀電子病歷評比）,11.值班與交接班制度,1、非辦公時間及節(jié)假

32、日，須設有值班醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。 3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。,11.值班與交接班制度,5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去

33、向及聯(lián)系方式。 7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。 9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。,12.分級護理制度,分級護理：患者住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實施不同級別的護理。,分級依據(jù) 1. 維持生命，實施搶救性質量的重癥監(jiān)護患者， 2.病情

34、危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；重癥監(jiān)護患者； 3.各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 護理要求 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。,特級護理,分級護理制度,病情依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者 自理能力重度依賴的患者 護理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化

35、； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。,一級護理,分級護理制度,分級依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者 病情穩(wěn)定，仍需臥，且自理能力輕度依賴的患者 病情趨于穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者 護理要求 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導,二級護理,分級護理制度,病

36、情依據(jù) 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 護理要求 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。,三級護理,分級護理制度,13.新技術準入制度,目 的 加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。 適用對象 凡引進本院尚未開展的新技術、新項目 分類 探索性新技術：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。 限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。 一般性新技術：指除國家或

37、者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。,要 點,醫(yī)療技術準入制度,要 求 新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)教科。 醫(yī)教科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。,要 點,醫(yī)療技術準入制度,要 求 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)教科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。 新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室

38、負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務) 科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。,要 點,醫(yī)療技術準入制度,14.“危急值”報告制度,危急值概念：是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。 制度目的：將“危急值”及時報告臨床醫(yī)

39、師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生， 要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結果登記本中詳細做好相關記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。,14.“危急值”報告制度 -具體操作程序,1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，

40、立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在檢查危急值結果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。 3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不

41、相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。,14.“危急值”報告制度 -具體操作程序,五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

42、 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫(yī)療安全科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。,15. 抗菌藥物分級管理制度,2015抗菌藥物臨床應用指導原則指出： 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,15.1抗菌

43、藥物分級原則,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、

44、價格昂貴的抗菌藥物。,15.2分級管理,1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特

45、殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。,15.3抗菌藥物分級管理目錄,2011衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行) 魯衛(wèi)醫(yī)字2012110號(關于印發(fā)山東省抗菌藥物分級管理目錄(2012年版)的通知).doc 我們醫(yī)院常用抗菌藥物分級管理目錄,16.手術安全核查制度,手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。,手術安全核查,17.臨床用血審核制度,為了更好地貫徹執(zhí)行中華人

46、民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范的要求，指導臨床科學、合理、規(guī)范用血，加強血液使用的管理，結合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。 1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液。(能不輸就不輸，能少輸就少輸，必須輸盡量輸成分血） 2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。 3.凡患者血紅蛋白大于100g/L和血細胞壓積高于于30不屬輸血適應癥。 4.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 5.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

47、中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。,17.臨床用血審核制度,6.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準簽字后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 8.在推行成分血及用血量時認真參照內科輸血指南、手術及創(chuàng)傷輸血指南中相關內容嚴格執(zhí)行。 9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經科主任簽字后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 10.輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、

48、目的及相關內容嚴格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。,17.臨床用血審核制度,不合理使用紅細胞： 非手術科室: 患者Hb(血紅蛋白)60g/L或Hct（紅細胞壓積）0.2，無缺氧癥狀；輸血前常規(guī)應用地塞米松 手術科室: 紅細胞用量過大，患者失血量100g/L時使用紅細胞； 不合理使用血漿： 擴容 ？ 補充白蛋白 ？ 補充營養(yǎng) ？ 與RBC搭配輸注 ？ 術后促進傷口愈合 ？ 用量？,外科輸血指南,（一）紅細胞： 血紅蛋白100g/L，可以不輸 血紅蛋白100109/L，可以不輸 血小板計數(shù)50109/L，應考慮輸 血小板計數(shù)50-100109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決

49、定 如術中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,（三）新鮮冰凍血漿 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量患者自身血容量） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 緊急對抗華法令抗凝血作用 （四）冷沉淀 纖維蛋白原0.8g/L （五）全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,內科輸血指南,（一）紅細胞 血紅蛋白50109/L，不輸血小板 血小板計數(shù)10-50109/L，伴有出血，可輸血小板 血小板計數(shù)5109/L，應立即輸血小板 （三）新鮮冰凍血漿 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者 （四）普通冰凍血漿 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子 （五）洗滌紅細胞 用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,內科輸血指南,（六）冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友