消化科腸道準(zhǔn)備指南解讀

1、消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南解讀,楊曉蕾,用途,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，越來越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。 腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)(如腸道CT等)檢查前。,腸道準(zhǔn)備,目的與要求：結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。一種理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn): (1)能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便； (2)不引起結(jié)腸黏膜的改變； (3)不會(huì)引起患者不適，依從性好； (4)不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂； (

2、5)價(jià)格適中。 效果評(píng)價(jià)：目前多采用國(guó)際上公認(rèn)的波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表，二者均將結(jié)腸分成3段(直腸乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)進(jìn)行評(píng)分。 波士頓評(píng)分按照最差清潔分為4級(jí)(03分)，總分09分； 渥太華評(píng)分按照清潔最差分為5級(jí)(04分)，并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分(少量、中 量、大量分別為0、1、2 分)，總分014分。,腸道清潔劑的選擇和用法,聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG) ： 目前國(guó)內(nèi)常用制劑包括舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等。PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂。在內(nèi)

3、鏡檢查前46h，服用PEG等滲溶液23L，每10min服用250mL，2h內(nèi)服完。如有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，可以不再繼續(xù)服用。對(duì)于無法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1d 晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前46h服用。PEG的口感對(duì)于患者的依從性尤其重要，近年來，國(guó)內(nèi)研發(fā)了PEG的新劑型，有不含硫酸鈉的聚乙二醇(SF-PEG)，由于鉀含量下降，以及完全去除硫酸鈉而改善了PEG的氣味及口味，患者耐受性及安全性更好，適用人群更廣泛； 也有新劑型對(duì)PEG的口味進(jìn)行了改良，改良后的溶液口感好，更

4、好地提高了患者的依從性。PEG常見不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應(yīng)如蕁麻疹。特殊人群(如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者) 服用該溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥(具體用量由?？漆t(yī)師決定) 。,腸道清潔劑的選擇和用法,硫酸鎂： 硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑，因其服用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價(jià)格便宜，國(guó)內(nèi)應(yīng)用也較為普遍。高滲的硫酸鎂溶液將水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動(dòng)而排空腸內(nèi)容物。在內(nèi)鏡檢查前46h，硫酸鎂50g稀釋后1次性服用，同時(shí)飲水量約2000mL，大多數(shù)患者可以完成充分的腸道準(zhǔn)備。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，造

5、成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病的患者也不宜使用。,腸道清潔劑的選擇和用法,磷酸鈉鹽： 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有制劑為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。高滲的磷酸鈉溶液是將水分從腸道組織吸收到腸腔中，與PEG相比，腸道清洗效果相似，但是口服磷酸鈉溶液劑量少(1500mL)，患者依從性好，腹脹、惡心和嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)小，在鎂鹽、PEG無效或不可耐受的情況下可以選用。建議分2次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1d晚上6點(diǎn)和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6點(diǎn)各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45mL，用750mL水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。但因磷酸鈉鹽

6、制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過程中可伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用。,腸道清潔劑的選擇和用法,中草藥： 國(guó)內(nèi)常用制劑為番瀉葉或蓖麻油，在某些單位尚作為腸鏡前的腸道清潔藥物。番瀉葉引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)較常見，而且有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的炎癥改變?？捎诮Y(jié)腸鏡檢查前晚用番瀉葉20g+400mL開水浸泡30min飲服，也可以加番瀉葉20倍水量，80水溫浸泡1h。蓖麻油一般于檢查前68h服用，一般在服藥后0.51h開始腹瀉，持續(xù)23h。,腸道清潔劑的選擇和用法,其他腸道清潔劑：復(fù)方匹可硫酸鈉(吡苯氧磺鈉) 屬刺激性瀉藥

7、，直接作用于腸黏膜而促進(jìn)腸道平滑肌的收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復(fù)方制劑可用于腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)即將上市。既往甘露醇溶液也用于結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備，屬高滲性瀉劑，可于30min內(nèi)口服10%甘露醇溶液1000mL，但因腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液也可用于腸道準(zhǔn)備。,注: + + + + ，依次為清潔效果(差 好) 、耐受性(差 好) 、安全性(差好) 、費(fèi)用(便宜較貴) ?！?”為國(guó)內(nèi)未上市。,腸道準(zhǔn)備的輔助措施,1、飲食限制建議患者在內(nèi)鏡檢查前1d 開始低纖維飲食，以提高腸道準(zhǔn)備的清潔度。但對(duì)

8、于飲食限制的時(shí)間不建議超過內(nèi)鏡檢查前24h。 2、促胃腸動(dòng)力藥物胃復(fù)安、多潘立酮等促胃腸動(dòng)力藥不能改善腸道準(zhǔn)備的耐受性或腸道清潔程度。因此，并不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物輔助腸道準(zhǔn)備。 3、祛泡劑內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道有32%57% 的患者在結(jié)腸鏡檢查中會(huì)遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油) 能有效消除腸道準(zhǔn)備過程中氣泡的產(chǎn)生，建議可以輔助使用，尤其在膠囊內(nèi)鏡等對(duì)腸道清晰度要求較高的檢查準(zhǔn)備中更顯必要。二甲基硅油最常用的劑量為120240mg(西甲硅油3 6mL)或30%溶液45mL，可與瀉藥給藥時(shí)一起使用。,腸道準(zhǔn)備的輔助措施,4、聯(lián)合灌腸內(nèi)鏡診療前聯(lián)合灌腸并不能提高口服腸道

9、清潔劑的腸道準(zhǔn)備效果，故不推薦常規(guī)使用。對(duì)于不能獲得充分腸道清潔的患者，可以清潔灌腸或者第2 天再次進(jìn)行加強(qiáng)的腸道準(zhǔn)備。 5、慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備伴有長(zhǎng)期便秘的患者腸道準(zhǔn)備效果差，可采用分次服用、預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥物的方法提高效果。PEG清潔劑建議分2次口服，在正式腸道準(zhǔn)備前23d 服用緩瀉劑(如吡沙可啶、番瀉葉、果導(dǎo)等) ，或PEG服用前30min加服莫沙必利1015mg，可提高PEG腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。高齡或慢性疾病患者在腸道準(zhǔn)備期間可予以靜脈補(bǔ)液等措施，保持水和電解質(zhì)平衡。 6、患者告知及宣教因?yàn)槟c道準(zhǔn)備過程較為復(fù)雜，因此對(duì)患者的指導(dǎo)顯得尤為重要。腸道準(zhǔn)備前應(yīng)充分對(duì)患者進(jìn)

10、行口頭和書面告知腸道準(zhǔn)備的目的和方法，從而提高患者服用腸道清潔劑的依從性。,腸道準(zhǔn)備的輔助措施,小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備氣囊輔助式小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的主要檢查目的在于小腸，因此對(duì)于結(jié)腸的清潔程度要求不高。經(jīng)口小腸鏡的腸道準(zhǔn)備禁食12h 即可，經(jīng)肛小腸鏡的腸道準(zhǔn)備要求同結(jié)腸鏡。PEG同樣適用于膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備，PEG聯(lián)合祛泡劑可提高小腸的圖像質(zhì)量，但是促胃腸動(dòng)力藥物不能提高圖像質(zhì)量和全小腸檢查成功率。,口服腸道清潔劑的禁忌證,1、絕對(duì)禁忌證：消化道梗阻或穿孔、嚴(yán)重的急性腸道感染、中毒性巨結(jié)腸、意識(shí)障礙、對(duì)其中的藥物成分過敏、無法自主吞咽的患者(這種情況下鼻飼胃管可能有用)、回腸造口術(shù)。 2、相

11、對(duì)禁忌證：慢性腎臟疾病建議使用聚乙二醇制劑；血液透析患者建議使用聚乙二醇或鎂鹽；腹膜透析患者建議使用聚乙二醇制劑；腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽； 充血性心力衰竭患者建議使用聚乙二醇制劑，禁止使用磷酸鈉鹽；肝硬化首選聚乙二醇。建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑患者在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后72h內(nèi)不應(yīng)繼續(xù)使用；利尿劑應(yīng)在口服腸道清潔劑時(shí)暫停1d，在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后的72h，建議停止使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)；用胰島素、口服降血糖藥控制血糖的患者，應(yīng)避免在檢查前日服用腸道清潔劑。嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑；有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高；冠心病

12、、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。,腸道準(zhǔn)備不佳常見原因,1、長(zhǎng)期便秘患者，因結(jié)腸運(yùn)動(dòng)遲緩，排便次數(shù)明顯減少，使糞質(zhì)干燥，排出不暢或排出困難。 2、相關(guān)知識(shí)缺乏，患者在檢查前一日晚餐進(jìn)食了富含纖維的蔬菜，水果或不宜消化的食物，使腸道不能排盡。 3、檢查前行腸道準(zhǔn)備時(shí)，患者未能按要求將洗腸藥服完；或服藥時(shí)間過快，產(chǎn)生腹脹將洗腸液嘔吐；服藥時(shí)間過慢，使洗腸液在體內(nèi)被吸收，從小便排出，達(dá)不到洗腸的目的。 4、腸道準(zhǔn)備后較長(zhǎng)時(shí)間未行檢查，使橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回場(chǎng)末端氣泡較多，影響觀察。,腸道準(zhǔn)備不佳的對(duì)策,1、對(duì)長(zhǎng)期便秘患者在檢查前1-2天口服輕瀉劑，保持排便通暢，檢查當(dāng)天再按要求口服洗

13、腸液。 2、患者檢查前一日晚餐吃易消化的食物，如稀飯或面條。檢查當(dāng)天禁食，對(duì)年老體弱者在檢查當(dāng)天可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，有糖尿病的患者檢查當(dāng)天早餐可飲250ml牛奶，以免發(fā)生低血糖；有高血壓的患者檢查當(dāng)天上午需服降壓藥，以控制血壓。對(duì)檢查前感到饑餓的患者可進(jìn)食少量干糧或水果糖。 3、文化程度較低的患者，護(hù)士應(yīng)反復(fù)說明洗腸液的方法，特別是老年患者，要求在醫(yī)院進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。并隨時(shí)了解服藥的情況及排便次數(shù)，對(duì)排便次數(shù)至少達(dá)6次以上且無糞渣者才能行腸道檢查。,結(jié)腸鏡檢查治療患者腸道準(zhǔn)備無效的原因,1、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)液服用量不足：在藥液準(zhǔn)備過程中，未用溫開水充分溶解，配比不符；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)液口感欠佳，

14、患者不易耐受，部分患者服藥后出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥液未完全服用，直接影響清潔腸道的效果。 2、檢查前進(jìn)食不當(dāng)：部分患者對(duì)檢查前飲食告知不重視，術(shù)前1天未進(jìn)流質(zhì)，檢查當(dāng)日擅自進(jìn)食。,結(jié)腸鏡檢查治療患者腸道準(zhǔn)備無效的對(duì)策,1、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及評(píng)估：對(duì)預(yù)約結(jié)腸鏡檢查的患者及陪護(hù)人員強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性和目的，并以書面形式告知檢查時(shí)間及飲食準(zhǔn)備要求，陪護(hù)人員及病房護(hù)士對(duì)自我控制力差的患者嚴(yán)格督促。檢查前再次評(píng)估患者飲食準(zhǔn)備情況，術(shù)前1天未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)流質(zhì)者當(dāng)晚10時(shí)予番瀉葉10g泡茶飲用。 2、加強(qiáng)服藥指導(dǎo)及效果評(píng)估：向患者及陪護(hù)人員做好解釋，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)必須用溫開水溶解，水溫

15、不超過40，冷卻后服用。告知服藥方法及可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)情緒緊張，服用過程中出現(xiàn)腹痛、腹脹予以對(duì)癥治理。,采用護(hù)理干預(yù)提高腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,心理干預(yù) 飲食干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù),精神緊張、情緒波動(dòng)、焦慮、抑郁等都會(huì)導(dǎo)致便意改變，因此事先評(píng)估患者的心理狀況，進(jìn)行宣教和心理疏導(dǎo)，簡(jiǎn)明扼要地向患者及家屬講述腸鏡檢查的目的和過程；詳細(xì)講解腸鏡檢查治療前腸道清潔準(zhǔn)備的重要性和必要性，實(shí)施有效的心理護(hù)理，使患者消除不良的心理因素，積極配合檢查前腸道準(zhǔn)備。教會(huì)服藥方法，告知服藥時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、飽脹感、腹痛等，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，穩(wěn)定情緒，經(jīng)過實(shí)施有效的心理干預(yù)后患者均能配合，因此，讓患者充分掌握宣教的內(nèi)容，釋放心理壓力，針對(duì)不同的患者進(jìn)行心理干預(yù)是必不可少的。,飲食準(zhǔn)備方案一般在檢查手術(shù)前1天，指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食