《子宮肌瘤》PPT課件-2.ppt

1、子宮肌瘤 婦產(chǎn)科醫(yī)師：李小玉 2015年4月15日,子宮肌瘤,病因,確切病因尚不明了，根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女，絕經(jīng)后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。孕激素有促進肌瘤有絲分裂，刺激肌瘤生長的作用。細胞遺傳學(xué)研究顯示25%-50%子宮肌瘤存在細胞遺傳學(xué)的異常，分子生物學(xué)研究結(jié)果提示子宮肌瘤是由單克隆平滑肌瘤細胞增生而成。多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細胞形成。,分類 子宮肌瘤可發(fā)生在子宮的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分為: 子宮體肌瘤(95%) 子宮頸肌瘤(5%),根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：,肌壁間肌

2、瘤(60%-70%) 漿膜下肌瘤(20%) 粘膜下肌瘤(10%) 上述肌瘤可以2種甚至3種同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤,（）肌壁間的肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍被肌層包圍的肌瘤，占總數(shù)的。（）朝子宮表面突出生長的肌瘤稱漿膜下子宮肌瘤，約占總數(shù)的。其表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當(dāng)肌瘤繼續(xù)向外生長，僅一蒂與子宮相連時稱帶蒂漿膜下肌瘤。,帶蒂的漿膜下子宮肌瘤如發(fā)生瘤蒂扭轉(zhuǎn)，瘤蒂可壞死斷離，肌瘤脫落于腹腔，貼靠鄰近器官組織如大網(wǎng)膜、腸系膜等，獲得血液營養(yǎng)而成為寄生性肌瘤或游離性肌瘤,肌瘤發(fā)生于子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為闊韌帶肌瘤，屬于漿膜下類型,（）朝子宮腔內(nèi)生長的肌瘤稱黏膜下子宮

3、肌瘤，約總數(shù)的其表面僅由黏膜層覆蓋。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)猶如異物，可刺激子宮收縮，導(dǎo)致不規(guī)律小腹隱痛。如黏膜下子宮肌瘤逐漸經(jīng)宮頸被排入陰道。,病理,巨檢：球形實質(zhì)性腫瘤，一般呈白色，質(zhì)硬，切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu) 肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜(pseudocapsule)覆蓋,鏡檢：,變性,當(dāng)子宮肌瘤生長較快，供血不良時，可以發(fā)生子宮肌瘤變性，肌瘤越大，缺血越嚴重，側(cè)繼發(fā)變性越多。主要有以下幾種： 玻璃樣變性 (透明樣變） 囊性變 紅色變 惡性變 主要為肉瘤樣變 鈣化,(玻璃樣變）,因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)

4、。,（囊性變）,在玻璃樣變的基礎(chǔ)上，組織壞死，液化，形成多個或融合成一個囊腔，內(nèi)含清亮液體，也可以凝固成膠凍狀。,（紅色樣變）,是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。,（肉瘤變性）,約有0.51的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬觯嘁娪谀挲g大，肌瘤較大且生長快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚肉樣。,鈣化,月經(jīng)改變,為子宮肌瘤的主要癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)或更多的患者。其中以周期性出

5、血（月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長或者月經(jīng)周期縮短）為多，約占2/3；而非周期性（持續(xù)性或不規(guī)則）出血占1/3。出血主要由于壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多發(fā)生在壁間肌瘤。粘膜下，壁間及漿膜下肌瘤的出血發(fā)生率分別為100，74及36。,臨床表現(xiàn)-癥狀,月經(jīng)改變 是子宮肌瘤最常見的癥狀 腹部腫塊 白帶增多 腹痛、腰酸、下腹墜脹 壓迫癥狀 不孕或流產(chǎn) 貧血,腹部腫塊,下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴，可高達69.9。有時也可能為肌瘤的唯一癥狀。腹部腫塊的發(fā)現(xiàn)多在子宮肌瘤長出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈時明顯。由于子宮及肌瘤被推向上方，故患者易于自己觸得，超過4-5個月妊娠子宮大的，在膀胱不充盈時亦可

6、觸及。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)，質(zhì)硬或有高低不平感。較大者多出現(xiàn)變性，較軟而光滑。,疼痛,表現(xiàn)為腹痛者約占40，腰酸者25和痛經(jīng)者45；亦有表現(xiàn)為下腹墜脹感或腰背酸痛，程度多不很嚴重。疼痛乃腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血，或壓迫神經(jīng)，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮，由宮腔內(nèi)向外排出所致宮頸管變寬大而疼痛，或肌瘤壞死感染引起盆腔炎。粘連，牽拉等所致。,壓迫癥狀,多發(fā)生于子宮頸肌瘤，或為子宮體下段肌瘤增大，充滿骨盆腔，壓迫周圍臟器而引起。壓迫膀胱，則出現(xiàn)尿頻或排尿困難，尿潴留等；壓迫輸尿管，可致腎盂積水，腎盂炎，生長在子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓

7、可出現(xiàn)下肢水腫。壓迫癥狀在月經(jīng)前期較顯著，此乃子宮肌瘤充血腫脹之故。如果漿膜下肌瘤嵌頓于子宮直腸窩也可出現(xiàn)膀胱或直腸壓迫癥狀。肌瘤引起壓迫癥狀者約達30。,如個別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或子宮軸性扭轉(zhuǎn)時亦產(chǎn)生急性劇烈腹痛。大的漿膜下肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長，不僅可壓迫神經(jīng)，血管引起疼痛，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管或腎盂積水而致腰痛。凡痛經(jīng)劇烈且漸進性加重者常為子宮肌瘤并發(fā)子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥等所致,白帶增多,白帶增多占41.9。子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增加，當(dāng)粘膜下肌瘤發(fā)生潰瘍，感染，出血，壞死時，則產(chǎn)生血性白帶或膿臭性

8、白帶，量可很多。,不孕與流產(chǎn) 子宮肌瘤壓迫輸卵管可使其扭曲，壁間肌瘤或粘膜下肌瘤可使宮腔變形，妨礙受精卵著床。 自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比為4：1。 貧血 長期出血而未及時治療者可發(fā)生貧血。嚴重貧血（5克以下）能導(dǎo)致貧血性心臟病，心肌退行性變,子宮肌瘤的癥狀 子宮肌瘤癥狀的小結(jié),體征,腹部檢查 陰道檢查,腹部檢查 子宮肌瘤長大如孕3月大小時，可在下腹部捫到包塊，肌瘤繼續(xù)長大時，可在腹部捫到腫塊。 陰道檢查 漿膜下壁間肌瘤，雙合診時子宮增大，粘膜下肌瘤可在宮頸口陰道內(nèi)見到肌瘤，有蒂與宮腔相連。 貧血貌 由于長期的月經(jīng)多，經(jīng)期長,診斷,根據(jù)病史和婦檢診斷并不困難。超聲、宮腔鏡、腹腔鏡有助于診斷。

9、,鑒別診斷,1、妊娠子宮 子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。,2、卵巢腫瘤 實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當(dāng)卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診,3、子宮腺肌瘤 臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤

10、明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。,4、盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。 5、子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷,處理原則,（一）保守治療 1、隨訪觀察 2、藥物治療；雄激素，米非司酮 （二）手術(shù)治療 1、肌瘤切除術(shù) 多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌 瘤；有時也可經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除。 2、子宮切除術(shù),肌瘤切除術(shù),肌瘤切除術(shù),肌瘤切除術(shù),思考題,一、選擇題： 1、宮頸癌好發(fā)于（） A 鱗柱上皮的交界處 B 宮頸外口3點、9點處 C 宮頸陰道部 D 宮頸管 2、40歲婦女，自訴患宮頸糜爛多年，近2個月有性交后觸血明顯。本病例為確診，最佳的輔助檢查方法是：( ) A 宮頸刮片細胞學(xué)檢查 B 腫瘤固有熒光診斷法 C 宮頸陰道鏡檢查及碘實驗 D 宮頸及宮頸管活組織檢查,3、宮頸癌的病因為： ( ) A 早婚、早育、多產(chǎn) B 包皮垢的影響 C人類乳頭狀瘤病毒感染 D 慢性宮頸炎及宮頸裂傷 4、粘