2015-12-8開化縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法

1、開化縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法為加強病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，特制定我院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法。第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)院的醫(yī)療缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反

2、該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。第三條、住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評分標準和我院的浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）認真書寫，病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分90為甲級病歷，三級質(zhì)控分80分而90乙級病歷，三級質(zhì)控分80分為丙級病歷。（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責(zé)任人5元/份；（2）病歷三級質(zhì)控分為乙級病歷的，扣50元；丙級病歷的扣500元。（3）住院病人出院后5天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第四條、入院記錄、再次或多

3、次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。未完成扣50元。 第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當時人50元。第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，未按要求完成扣當事人50元。第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、醫(yī)療組組長）應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理

4、提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。對于首程、主治醫(yī)師首次查房、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、醫(yī)療組組長）首次查房中鑒別診斷一致，扣責(zé)任人10元，記分扣2分。第八條、交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人50元。第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。第十

5、條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。第十二條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，

6、并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。未按要求完成扣當事人50元。 第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當事人50元。第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人50元。第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。未按要求完成的扣當事人50元。第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手

7、術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當事人50元。第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣當事人每人50元。第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要

8、經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當事人50元。第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當事人50元。第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要

9、求完成扣當事人50元。第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人50元。第二十三條

10、、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）。第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。第二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，

11、并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人50元。第二十七條、住院病歷（指運行病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師50元。第二十八條、住院證上項目要填全，住址要填到居委會或村，或者單位地址。最好要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元（三無人員除外）。第二十九條、歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的同科室臨床醫(yī)師之間參照標準進行互查，并填好“病歷質(zhì)量檢查表”（由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作表格），在病歷送達病案室之前由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，

12、保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級病歷、互評甲級率大于90%。各科室質(zhì)控醫(yī)師按時完成每月科室質(zhì)控病歷檢查，一般為10份，給予每份病歷檢查10元獎勵。第三十條、每月10日前由各科室主任統(tǒng)計上一月中、西醫(yī)病歷總數(shù)，并監(jiān)督做好相關(guān)病歷質(zhì)控工作，總表（由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作）上交質(zhì)控辦。經(jīng)質(zhì)控辦抽查后，對完成甲級病歷的中醫(yī)病歷，給予每份10元獎勵，護士每份5元獎勵。完成甲級病歷的西醫(yī)病歷，給予每份5元獎勵，護士每份2.5元獎勵。每月病歷獎勵總金額由各科科主任、護士長支配，并對本科室每位書寫、簽字病歷的醫(yī)護人員統(tǒng)計制表（由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作）后上交質(zhì)控辦審核。逾期當月未按時完成病歷質(zhì)控及統(tǒng)計，對該科室獎金處罰2

13、00元。補好病歷質(zhì)控及統(tǒng)計工作后，按以上獎勵制度執(zhí)行，200元處罰不予以歸還。第三十一條、病案質(zhì)控目標：病案甲級率大于90%，無丙級病案；出院病案5個工作日歸檔率100%。第三十二條、病歷送達病案室歸檔后，由質(zhì)控辦組織人員對每一位醫(yī)生各抽查一份病歷，對歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評寫病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改并及時返還病案室。第三十三條、住院科室病歷應(yīng)從日常病程記錄開始，在右下角標注頁碼，未標注頁碼每份扣10元，記分扣1分；住院病歷化驗單應(yīng)及時粘貼，并標注時間，未標注時間每份扣10元，記分扣1分。中藥

14、處方應(yīng)單獨粘貼，未單獨粘貼每份扣10元，記分扣1分。第三十四條、住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案5天歸檔率100%，做為科室和個人單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。第三十五條、開化縣院前急救病歷，按照院前急救病歷書寫基本規(guī)范，客觀、真實、準確、及時、規(guī)范書寫病歷，經(jīng)科室病歷質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后，每份給予2元獎勵。如未達到書寫基本要求，不予以獎勵。遺失病歷扣責(zé)任人100元。并做好統(tǒng)計工作，每月給予科室病歷質(zhì)控醫(yī)師50元獎勵。第三十六條、開化縣中醫(yī)院急診搶救及暫留觀病歷，按留觀病歷書寫制度完成，給予每份2元獎勵。護理人員按時完成開化縣中醫(yī)院急診入院評估表、搶救護理評估表等所有

15、護理記錄，給予每份2元獎勵。遺失病歷扣責(zé)任人100元。每月由護士長負責(zé)統(tǒng)計并做好護理質(zhì)控工作。第三十七條、對于經(jīng)常違反病歷書寫基本規(guī)范及開化縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度，經(jīng)常不能按時完成運行病歷及歸檔病歷，在檢查中經(jīng)常出現(xiàn)不合格病歷及丙級病歷，多次建議整改，但仍整改不力的，則將該問題提交給院務(wù)會及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎懲措施，予以相應(yīng)處罰，并轉(zhuǎn)崗教育3個月。第三十八條、質(zhì)控辦將不定期組織不同科室醫(yī)生對全院運行病歷和歸檔病歷進行抽查，同時認真學(xué)習(xí)病歷檢查評分標準，提高全院書寫病歷醫(yī)生水平，對參加病歷檢查醫(yī)生，檢查運行病歷給予每份5元獎勵，檢查歸檔病歷給予每份10元獎勵。第三十九條、本條款牽涉的獎罰情況每月由質(zhì)控辦統(tǒng)計，先在全院公示3個工作日無異議后，報經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字，財務(wù)科執(zhí)行。第四十條、開化縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法從2016年1月1日起執(zhí)行，由質(zhì)控辦負責(zé)修訂、解釋；由醫(yī)院病案管理委員會、醫(yī)務(wù)科、