出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

1、出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷(一) 止凝血基礎(chǔ)理論1. 血管壁:血管壁受損時(shí)：暴露內(nèi)皮下層，血小板粘附，凝血和纖溶啟動(dòng)2. 血小板（止血作用）：3. 凝血機(jī)制：4. 凝血過(guò)程：5. 正?？鼓龣C(jī)制：(1) 體液抗凝機(jī)制： (2) 纖溶系統(tǒng)（Fibrinolytic system） (二) 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目1. 血管壁檢測(cè)(1) 篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間（Bleeding Time，BT）測(cè)定原理：皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自然停止所需的時(shí)間。主要受血小板數(shù)量和功能影響，其次受血管壁完整性和收縮功能影響，凝血因子影響較小參考值：標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法（template bleeding time,TBT) 6.9

2、2.1min, 超過(guò)9min為異常(2) 診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原測(cè)定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性測(cè)定（vWF：A）血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測(cè)定（TM：Ag）血漿內(nèi)皮素-1測(cè)定(ET-1)血漿 6-酮-前列腺素 F1a測(cè)定（PGI2的降解產(chǎn)物）2. 血小板檢測(cè)(1) 篩檢試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PC) 參考值： （100-300）109/L(2) 診斷試驗(yàn)血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet associated immunoglobulin, PAIg）PAIgG、PAIgM和PAIgA（ELISA法測(cè)定）臨床意義： PAIg增高，見(jiàn)于ITP、同種免疫性血小

3、板減少性紫癲及藥物免疫性血小板減少性紫癲等。血小板粘附試驗(yàn)（platelet adhesion test, PAdT）臨床意義：見(jiàn)于血管性血友病，巨PLT綜合征，BM增生，抑制劑使用；見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test, PAgT）血小板激活的分子標(biāo)志物b-血小板球蛋白（ b-TG），血小板第4因子（PF4）測(cè)定P-選擇素血漿血栓烷B2（TXB2）測(cè)定3. 凝血功能檢測(cè)(1) 篩檢試驗(yàn)外源性凝血途徑的綜合檢查 血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, PT）：PT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏（遺傳性因子缺乏、嚴(yán)重肝病

4、、DIC等）。 內(nèi)源性凝血途徑的綜合檢查 活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）：APTT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏（血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等） (2) 診斷試驗(yàn)：纖維蛋白原濃度測(cè)定（Fbg)凝血因子VIII、IX、XI、XII活性測(cè)定凝血因子II、V、VII、X活性測(cè)定凝血因子X(jué)III定性試驗(yàn)?zāi)干煞肿訕?biāo)志物4. 抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)5. 纖溶活性檢測(cè)(1) D-Dimer（血漿D-二聚體）測(cè)定正常值：陰性（乳膠凝集法）；0-256g/L（ELASA法）臨床意義：DD是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。在繼發(fā)性纖溶（如

5、DIC）為陽(yáng)性，在原發(fā)性纖溶為陰性。D-D陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗(yàn)(2) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 (FDP)參考值：小于5mg/LFDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于：原發(fā)性纖容、DIC、血栓形成及溶栓等(3) 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）(4) 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(5) 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測(cè)定(6) 纖溶酶原（PLG）活性測(cè)定(7) 纖溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性測(cè)定(8) 纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測(cè)定(三) 檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用1. 常見(jiàn)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 (1) 一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)血管壁和血小板異常引起的止血功能缺陷常見(jiàn)疾病

6、： 血管性紫癜（過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜等） 血小板減少癥（ITP、 TTP 等） 血小板功能異常（血小板無(wú)力癥、巨血小板癥、貯存池病等） (2) 二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)血液凝固和纖溶異常引起的止血功能缺陷常見(jiàn)疾?。?遺傳性血液凝固缺陷（VIII、IX缺陷；血管性血友病等） 獲得性血液凝固缺陷（VitK缺乏、肝病、抗凝物質(zhì)增多、DIC等） (3) 纖溶活性亢進(jìn)性出血篩選試驗(yàn) 2. 抗凝和溶栓治療檢測(cè)(1) 普通肝素：APTT 首選，控制在正常對(duì)照值的 1.5-2.5倍；藥物濃度維持 0.2-0.5 IU/ml；體外循環(huán)和透析時(shí)，用全血凝固時(shí)間（ACT）；維持 AT 活性在 80-120% 為宜(

7、2) LMWH：較大劑量(2500-10000IU)需監(jiān)測(cè)；抗因子X(jué)a活性測(cè)定，維持在0.14-0.18單位/ml注：普通肝素、LMWH均需監(jiān)測(cè)血小板(3) 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)PTR：維持在1.5-2.0INR：WHO推薦使用 ，中國(guó)人維持在2.0-3.0(4) 溶栓治療監(jiān)測(cè)提示溶栓治療有效的指標(biāo) D-D 明顯上升 FDP 明顯上升(300mg/L) a2-AP30% Fbg：1.2-1.5g/L TT：正常對(duì)照值的 1.5-2.5倍提示會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo) Fbg1.0g/L PLT 50x109/L APTT正常值的2.5倍以上3. 常見(jiàn)血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷(1) 血栓前狀態(tài)(2) 遺傳性易栓癥

8、：AT、PC、PS缺陷癥(3) 抗磷脂綜合征(4) 深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)(5) DIC (四) 止凝血檢查的全面質(zhì)量管理1. 止凝血檢查的分析前質(zhì)量管理 (1) 正確的采血器具和采集順序枸緣酸鈉 更能穩(wěn)定V、VIII因子 抗凝血對(duì)肝素敏感性高，適合APTT 推薦 3.2%（0.109M）濃度 正常血細(xì)胞壓積下，血液：抗凝劑 = 9：1 與HEPES組成緩沖抗凝劑，適合凍存標(biāo)本的分析，可有效保持pH值、V因子活性， 89.25g/L HEPES+38.03g/L枸櫞酸鈉(2) 采集后要立即充分混勻抗凝標(biāo)本采集后需立即輕輕顛倒混勻6-8次，保證標(biāo)本與抗凝劑充分混勻(3) 按規(guī)定

9、的采血量采血凝血四項(xiàng)：血球壓積正常時(shí)，嚴(yán)格采血至刻度線！血液與抗凝劑按9：1比例混合，實(shí)際是指抗凝劑與正常壓積血漿之間的比例而言應(yīng)根據(jù)患者紅細(xì)胞比積(Hct)狀況調(diào)整抗凝劑用量(4) 注意采血位置問(wèn)題在各種留置的通道內(nèi)采血：稀釋?zhuān)豢鼓齽┪廴?；通道?nèi)液體干擾測(cè)定；靜脈滴注至少 4h 后抽血， 8h 后再抽血更適宜充分了解可能存在的污染，了解各預(yù)留口的作用及液體流向(5) 熟練的采血技術(shù)標(biāo)本采集常見(jiàn)錯(cuò)誤： 捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)，不超過(guò)2min(6) 避免標(biāo)本溶血溶血常見(jiàn)原因 原因1：由于真空管內(nèi)負(fù)壓較大，采血初始，血液流入管底速度快，紅細(xì)胞相互撞擊可致破裂，泡沫增多，臨床偶見(jiàn)溶血。 原因2：由于普通真空管使用廣泛，設(shè)定負(fù)壓較大，如果采集標(biāo)本量與試管內(nèi)設(shè)定的壓力差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大的負(fù)壓，導(dǎo)致溶解在血液中的氣體溢出，造成紅細(xì)胞膨脹破裂，引起溶血 原因3：如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情況下就進(jìn)行穿刺，標(biāo)本可能會(huì)發(fā)生溶血 原因4：使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試管蓋，將血液打入試管，細(xì)胞受外力作用而溶血 原因5：針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來(lái)探去，造成血腫和溶血 原因6：針頭與針管連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入而產(chǎn)生氣泡 原因7：混勻含添加劑的試管時(shí)用力過(guò)猛，或運(yùn)輸時(shí)振