糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、一、定義 糖尿病足的定義最早在 1956 年由歐克利提出，是指 由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足。 WH0 （ 1999 年）對糖尿病足的定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病學(xué) （一）國外流行病學(xué) 1. 糖尿病足是許多國家截肢首位原因。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為 4 -10 。 2. 在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占 40 -60 。 3. 在

2、糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有 85 發(fā)生在足部潰瘍后。 4. 在糖尿病患者中， 5 個(gè)潰瘍中有 4 個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。 5. 美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中 1/3 花在糖病足病的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高 （二）我國資料 1. 我國糖尿病患病率高達(dá) 10 ，糖尿病人數(shù)已接近 1 個(gè)億，是世界糖尿病發(fā)病人數(shù)除印度外最多的國家。 2. 我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ，老年人是糖尿病足的危險(xiǎn)人群。足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病起病后 10 年。病程超過 20 年者，約 45 發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變。 3. 我國住院糖尿病足的患病率為 1.6%-6.4% ，近年來，糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患

3、者正在增加。 總體上說 ，糖尿病足致殘率高，需行截肢手術(shù)者約占 5%-10% ，占所有非創(chuàng)傷性截肢的 50% 以上，截肢后 30 天內(nèi)死亡率約有 10%-14% ，其生存期中位數(shù)為 22 個(gè)月，對患者危害極大。最近的報(bào)告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的 25 倍。每 30 秒就有人因?yàn)樘悄虿∽愣ヒ粭l腿。 三、糖尿病足的發(fā)病機(jī)制 （一）神經(jīng)病變 感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)病變。 （二）血管病變 1 大血管動脈粥樣硬化、閉塞。 2 微血管病變、微循環(huán)障礙。 （三）感染 在血管病變及神經(jīng)病變基礎(chǔ)上發(fā)生，是發(fā)展、迅速惡化的重要因素，常會導(dǎo)致預(yù)后不良的重度壞疽。 （四）足部畸形繼發(fā)的各種損傷 四

4、、糖尿病足的常見的誘因 （一）鞋子不合適、新鞋磨傷。 （二）碰撞傷、水泡破裂、燙傷、潰破。 （三）雞眼、甲溝炎。 （四）修甲損傷。 五、糖尿病足部形態(tài)、功能的改變 長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋時(shí)。 （一）穿鞋不當(dāng)引起的足部傷害和形態(tài)改變 1. 拇外翻，拇囊炎。 2. 棰狀足趾、爪形趾。 3. 雞眼、胼胝和老繭。 4. 足跟痛，平足行走痛。 5. 足部異常受壓、摩擦和潰瘍。 幻燈 11 是足大鞋小，腳趾都被 擠在一起。 幻燈 12 顯示的是 拇外翻。 幻燈 13 顯示的是

5、拇囊炎。 幻燈 14 顯示的是爪型趾和棰狀趾。 幻燈 15 顯示的是穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭。 （二）足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍 足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變，足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍，較高的足壓可預(yù)測潰瘍發(fā)生，足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍。 幻燈 17 顯示的是 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制。 總體而言，糖尿病足的發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，四種病理變化相互影響，高血糖是基礎(chǔ)病因，在血糖長期控制不良的情況下，引起血黏度和成分的變化，并發(fā)大血管和微血管病變，影響神經(jīng)功能，易受損傷及感染，而產(chǎn)生一系列病理改變。 六、糖尿病足的臨床分型、分類與分級 （一）糖尿病足的臨床分型 1. 濕性壞疽

6、臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病肢端壞疽的 3/4 。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，動靜脈同時(shí)受累，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。壞疽輕重不一，淺表潰瘍或嚴(yán)重壞疽。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，病灶發(fā)展較快，迅速波及全足，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。 2. 干性壞疽 僅占壞疽病人的 6% 。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽。臨床表現(xiàn)為干性壞疽的足趾或全足逐漸干枯變黑，有時(shí)自行脫落，常伴有較為

7、明顯的疼痛。 3. 混合性壞疽 較干性壞疽稍多見。占壞疽病人的 15% 。濕性壞疽和干性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一肢端的不同部位。病情一般較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及足的大部分或全足。 （二）糖尿病足病因的分類 1. 神經(jīng)性 潰瘍易發(fā)于受壓點(diǎn)或胼胝處，如第一和第五跖趾關(guān)節(jié)跖面或足跟胼胝后緣部位。潰瘍無疼痛，深而易出血，周圍常有慢性炎癥反應(yīng)和胼胝。 2. 缺血性 潰瘍或壞疽好發(fā)于肢端及足跟，幾乎多伴疼痛。潰瘍邊緣開始不規(guī)則，后來呈鋸齒狀，底部常有不健康的灰肉芽組織覆蓋，周圍組織呈慢性缺血改變。 3. 混合性 最為多見。 （三）糖尿病足病變的分級（ Wagner 分級法） 0 級：發(fā)生足潰瘍

8、危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。 1 級：表面潰瘍，臨床上無感染。 2 級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎。 3 級：深度感染，肌腱韌帶組織破壞。 4 級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），骨質(zhì)缺損。 5 級：足的大部或全部壞疽。 （四） 糖尿病足臨床分級 1.0 級 皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足、皮膚涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。 2.1 級 表面潰瘍，臨床上無感染。肢端皮膚有開放性病灶，如水皰，血皰、雞眼、胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚傷害所引起的淺表潰瘍，但病灶未累及深部組織。 3.2 級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎。感染病灶已侵犯

9、深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大，造成足底，足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。 4.3 級 深度感染。足部的肌腱、韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)趾（指）干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯 。 5.4 級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，夏科氏關(guān)節(jié)，部分趾（指）或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。 6.5 級 全足壞疽。足的大部或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。一般多

10、采用外科高位截肢術(shù)。 幻燈 31 顯示的是足部潰瘍好發(fā)部位。 七、糖尿病足的診斷 （一）患者的主訴、臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)包括神經(jīng)病變和血管病變的表現(xiàn)及感染、足的畸形，以及足潰瘍、足壞疽。 1. 糖尿病神經(jīng)病變的癥狀 （ 1 ）對疼痛和溫度的敏感性降低。 （ 2 ）感覺異常（如出現(xiàn)麻木、針刺、燒灼、蟻行感及感覺過敏等）。 （ 3 ）上述病變使患者對割傷、燒傷、碰傷、磨破、水皰毫無感覺，當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí)，它將不能正確的傳導(dǎo)信號，此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會大大提高。 幻燈 34 顯示的 圖釘已在 糖尿病 患者的足上待了一個(gè)星期 ，患者都毫無感覺?；脽?35 顯示的是 針穿過患者的足 ，患者 竟不知疼

11、痛?；脽?36 顯示的是神經(jīng)病變引起的潰瘍 。 （ 4 ） 運(yùn)動神經(jīng)病變 典型的運(yùn)動神經(jīng)病變會導(dǎo)致足部小肌肉的無力和萎縮，從而形成錘狀趾或爪狀足。感覺的喪失可進(jìn)一步引起足部承重部位發(fā)生變化，從而導(dǎo)致足部組織結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定。進(jìn)一步發(fā)展就會導(dǎo)致所謂的夏科氏足，表現(xiàn)為嚴(yán)重的萎縮或關(guān)節(jié)肥大變形，這是一種很可怕的后果。通常 X 線可以顯示損傷的確切范圍：多處骨質(zhì)溶解，此病變可在很長一段時(shí)間內(nèi)仍無癥狀。如果不穿矯形鞋的話，該腳隨時(shí)可能發(fā)生骨折。 （ 5 ）自主神經(jīng)病變 神經(jīng)病變的另一特殊表現(xiàn)是自主神經(jīng)病變，以出汗減少和血管收縮功能障礙尤為明顯。自主神經(jīng)病變通常合并末稍血管的擴(kuò)張，形成動靜脈分流及外周過度灌注

12、：足部溫暖，呈粉色至紅色，脈搏容易觸到，有時(shí)可見水腫。 幻燈 39 顯示的是一名糖尿病病人典型的神經(jīng)病變性夏科氏足：扁平足，錘狀趾，痛覺消失，汗液分泌停止。 2. 糖尿病下肢血運(yùn)障礙癥狀 長期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)有：足部皮膚蒼白或青紫、水腫等；足趾冰涼、皮膚溫度低、怕冷；小腿抽筋、疼痛，嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走。下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和傷口自愈能力的下降。 幻燈 41 顯示的是下肢缺血引起的潰瘍、壞死。 （二）糖尿病足的臨床檢查 1. 體格檢查 （ 1 ）皮膚顏色、干燥、開裂、出汗、有否感染。 （ 2 ）足的形態(tài)：足趾的畸形、跖骨頭的突起、 Char

13、cot 畸形、胼胝。 （ 3 ）神經(jīng)病變 1 ）感覺神經(jīng)功能： 10 克尼龍絲感覺檢查、 40 克針頭痛覺檢查、溫度覺檢查、音叉震動覺檢查、壓力覺。 10 克尼龍絲感覺檢查檢測小纖維感覺神經(jīng)，簡單便捷。 保護(hù)性疼痛覺局部針刺痛檢查，臨床上，常用比較尖銳的 40 克壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。 保護(hù)性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查，常用水杯法（將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺）。和 Tip-Therm （ Germany ）涼熱感覺檢查器。 2 ）運(yùn)動神經(jīng)功能：肌萎縮、肌無力、踝反射。 3 ）自主神經(jīng)功能：出汗減少、胼胝、足溫暖、足背

14、靜脈膨脹。 4 ）血管病變：足部皮膚蒼白或發(fā)紫，股、腘動脈、足部等動脈搏動減弱或消失，下肢及足部皮膚溫度減低。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1 ）空腹血糖，餐后 2 小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白。 （ 2 ）尿常規(guī)，尿糖定性及 24 小時(shí)尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。 （ 3 ）血象檢查， RBC ， Hb ， WBC 。 （ 4 ）血液流變學(xué)檢查。 （ 5 ）血液檢查：總膽固醇，甘油三脂，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮肌酐。 （ 6 ）壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。 3. 四肢物理學(xué)檢查 （ 1 ）踝 / 肱指數(shù)（ ABI ）：為踝部動脈壓與同側(cè)上臂肱動脈壓之比值?？旖?、有效的周圍血管疾病

15、（ PAD ）篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。 是客觀地證實(shí)存在下肢 PAD 和判斷病變程度的手段，比值應(yīng)該大于 1 。正常人踝 / 臂指數(shù)比值為 1 1.4 。間歇性跛行患者的 ABI 降低到 0.50-0.90 ，有休息時(shí)疼痛或組織缺失患者則可能降低到更低水平。 ABI 0.9 提示輕度血管病變，下肢可有輕度供血不足表現(xiàn)； ABI=0.7 0.5 ，提示中度的動脈疾病，可有間歇跛行； ABI=0.5 0.3 為嚴(yán)重的動脈疾病，下肢可有缺血性休息痛； ABI 1.3 時(shí)，需要做足趾血壓測定。 在一些輕度動脈狹窄的患者， ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動踏板試驗(yàn)來增加試驗(yàn)的敏感性。糖尿病

16、患者或腎功能衰竭可以有下肢動脈的鈣化，以至動脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時(shí)可以測定足趾動脈壓。 （ 2 ）震動感覺閾值（ VPT ）檢查 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)?？深A(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng) 0-15V 時(shí)為低風(fēng)險(xiǎn)； 16-25V 為中度風(fēng)險(xiǎn)； 25V 為高風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率。 4. 彩色多普勒超聲檢查 敏感性和特異性均較好，診斷準(zhǔn)確率在 90 以上，操作簡便，無創(chuàng)、易于重復(fù)，可顯示從血管內(nèi)膜到外膜的各層結(jié)構(gòu)，對早期發(fā)現(xiàn)血管病變、病變定位、病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分析和判斷，以便早期采取治療從而有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生意義重大。 可檢出內(nèi)膜增厚、血管

17、硬化、斑塊、血管狹窄或閉塞 4 種病變，糖尿病足患者主要累及腘動脈，其次是脛后動脈、脛前動脈，足背動脈及股動脈，常作為下肢血管病變的篩查。 5. 螺旋 CT 血管造影及核磁共振動脈造影 下肢血管 CTA 、 MRA 圖像清晰，特異性和敏感性超過二維超聲，與動脈造影檢查吻合率高。 6. 選擇性血管造影 穿刺部位最常用股動脈。目的是了解下肢血管病變的范圍、血流分布、閉塞程度、部位，有無側(cè)枝循環(huán)，可為確定截肢平面提供依據(jù)，并為血管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療做準(zhǔn)備。屬于有創(chuàng)檢查，且造影后可能引起血管痙攣，從而加重肢體缺血。有基線腎功能損害的患者可以發(fā)生造影劑引起的腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影

18、劑。 7. 經(jīng)皮氧分壓測定 通過測定皮膚組織中氧含量來了解皮膚組織的血液灌注情況。正常人足背皮膚氧張力 40mmHg 。 TcPO 2 30mmHg 提示周圍血液供應(yīng)不足，足背易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。 TcPO 2 20mmHg 足潰瘍幾乎沒有愈合的可能，需要進(jìn)行血管外科手術(shù)以改善周圍血供。 8.X 線檢查 X 平片可了解患處局部有無積氣及組織破壞，平片上見到骨組織被侵蝕，一旦發(fā)生則立即清創(chuàng)。夏科氏關(guān)節(jié)（神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)）可表現(xiàn)為骨的碎裂，關(guān)節(jié)半脫位或全脫位。碎裂的小骨塊一般密度較高，附近關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不清。以跖跗關(guān)節(jié)多見，跗骨間關(guān)節(jié)也不少見。 9. 肌電圖、傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位 10. 運(yùn)動

19、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（ MCV ） 11. 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（ SCV ） 八、 糖尿病足的治療 糖尿病足從腳癬到足壞疽，臨床表現(xiàn)不一，其治療也需要內(nèi)科、外科、血管外科、整形外科、放射科及康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作。對于血管病變嚴(yán)重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行動脈血管重建術(shù)。對于壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時(shí)，應(yīng)行截肢術(shù)。 （一）綜合治療 1. 對癥治療 限制活動，減少體重負(fù)荷，緩解壓力，抬高患肢，以利于下肢血液回流。 2. 內(nèi)科治療 包括積極控制血糖；降血脂、戒煙、減重等治療；擴(kuò)血管、改善微循環(huán)；抗感染治療；消除誘發(fā)因素；支持治療（糾正貧血、低蛋白血癥、改善營養(yǎng)不良）。 內(nèi)科治

20、療改善周圍供血的藥物有 654-2 、肝素、前列地爾（ PGE1 ）、西洛他唑、阿司匹林、沙格雷酯片、中成藥川芎嗪、銀杏葉等。 3. 整體接觸模具（ TCC ） TCC 可以分散壓力、減輕剪切力和水腫，也可減少活動。應(yīng)用 TCC 可能會引起相關(guān)皮膚并發(fā)癥，但發(fā)生率較低且損傷一般是暫時(shí)的。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明 TCC 對足部減壓防治潰瘍是非常有效的，間斷使用 TCC 也同樣有效。在使用過程中應(yīng)掌握使用技巧，防止相關(guān)并發(fā)癥。 4. 糖尿病足感染的預(yù)防和治療 糖尿病足感染包括淺部和深部感染兩部分。 （ 1 ）淺部足感染 一般發(fā)生在多次創(chuàng)傷之后，如甲溝炎、足趾感染、淺表潰瘍，很少出現(xiàn)全身癥狀。常是

21、深部足感染的前提，多由葡萄球菌和鏈球菌或真菌引起。根除感染的方法是合理應(yīng)用抗菌劑及去除病灶。 足部皮膚真菌感染以足部真菌感染最常見，常合并有細(xì)菌混雜或重復(fù)感染。真菌感染的糖尿病患者應(yīng)該用抗真菌方法處理。局部用藥較口服用藥更有效且便宜?？诜煼☉?yīng)僅限于局部療法失效和慢性感染患者。 而足部皮膚細(xì)菌感染大多數(shù)應(yīng)是 G + 球菌、鏈球菌所致。 （ 2 ）深部感染 深部足感染表現(xiàn)為蜂窩織炎、足底深部感染和足潰瘍。任何一種深部足感染都會涉及肌腱、骨、關(guān)節(jié)，由此可致截肢、膿毒癥甚至死亡。深部足感染常危及小腿甚至生命，常由需氧菌和厭氧菌聯(lián)合引起，需住院治療，靜脈注射抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用兼顧需氧菌和厭氧菌的廣譜抗

22、菌藥物。當(dāng)被懷疑是深部感染時(shí)，盡早準(zhǔn)備手術(shù)治療加適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，包括切除感染的骨組織和截肢，早期適時(shí)手術(shù)將減少傷殘比率。 幻燈 68 顯示的是糖尿病足感染分級。 （ 3 ） 處理原則 1 ）應(yīng)盡量在局部處理前取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。 2 ）輕度或中度感染時(shí)選擇窄譜抗生素，根據(jù)最常見的病原體和已知的當(dāng)?shù)乜股孛舾行再Y料選擇初始治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床對初始治療方案的反應(yīng)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性用藥。 3 ）治療均應(yīng)覆蓋葡萄球菌和鏈球菌，根據(jù)臨床情況或既往培養(yǎng)和目前格蘭氏染色結(jié)果，如果有必要可以選擇廣譜抗生素。 幻燈 70 顯示的是足部感染不同臨床癥狀和相關(guān)病原體。 幻燈

23、71 顯示的是糖尿病足感染的抗菌藥物應(yīng)用。 （二）高壓氧治療 能提高肢體經(jīng)皮氧分壓，且在治療后數(shù)小時(shí)仍保持較高水平。高濃度的組織氧可抑制厭氧菌的生長及毒素產(chǎn)生，并通過維持氧分壓大于 4kPa ，使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。 （三）足局部創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、換藥 清創(chuàng)對于創(chuàng)面愈合至關(guān)重要，包括去除過度增生的上皮、壞死組織、感染的軟組織和骨骼肌腱。清創(chuàng)的目的是制造一個(gè)急性新鮮的創(chuàng)面環(huán)境，以利于啟動創(chuàng)面愈合的程序。清創(chuàng)的方法除了外科手術(shù)外，還有機(jī)械、化學(xué)、酶學(xué)、自溶等方法，可以選擇使用。生物敷料、水凝膠、無細(xì)胞真皮、血小板凝膠以及負(fù)壓吸引等技術(shù)均較常規(guī)的濕潤療法有效。組織工程皮膚（如 Aplig

24、raft ， Dermagraft ）治療糖尿病足潰瘍也有較好療效。 幻燈 74 和 75 顯示的是足局部的創(chuàng)面處理、清創(chuàng)、換藥。 （四）負(fù)壓創(chuàng)面治療 1. 由醫(yī)用泡沫材料、多側(cè)空引流管、負(fù)壓引流裝置組成，以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填充機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介，以生物半透膜為全封閉材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排出體外，隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境之間的感染機(jī)會。 2. 可增加創(chuàng)面血供，增加創(chuàng)面內(nèi)白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的功能，加快創(chuàng)面的肉芽組織生長過，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 3. 負(fù)壓創(chuàng)面治療已成為骨科創(chuàng)傷外

25、科、燒傷科多種創(chuàng)面的常用臨床方法之一，治療糖尿病足復(fù)雜創(chuàng)面有良好效果，能加快創(chuàng)面愈合和減少截肢率，并取得了一定的臨床療效。 （五）干細(xì)胞移植治療 1. 國內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用自體干細(xì)胞治療下肢缺血。 2. 自體干細(xì)胞移植技術(shù)是目前國際上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一，至少有 2 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：不存在免疫排斥；無胚胎干細(xì)胞倫理道德問題。 3. 目前國內(nèi)采用經(jīng)股淺動脈直接腔內(nèi)注射和下肢（腓腸肌）肌肉注射兩種途徑進(jìn)行。 4. 適合于由于下肢遠(yuǎn)端動脈流出道差無法進(jìn)行下肢搭橋的患者，

26、或者由于年老體弱或伴發(fā)其他疾病不能接受手術(shù)搭橋的患者。 5. 對糖尿病性下肢缺血患者，大多數(shù)達(dá)到了避免截肢或降低截肢平面的目的；對間歇性跛行患者也是有效的方法，行走距離明顯提高。 （六）外科治療 對于保守治療無效的潰瘍外科治療是必需的。手術(shù)可分為預(yù)防性手術(shù)和治療性手術(shù)。 1. 預(yù)防性手術(shù) 有很多類，關(guān)節(jié)固定、跟腱延長等，可以從力學(xué)上減輕可能發(fā)生潰瘍部位的壓力。跟腱延長可以減輕前足的受力，有利于糾正錘狀趾或促進(jìn)前足潰瘍的愈合。然而手術(shù)后，壓力后移又容易引起后足潰瘍、跟腱發(fā)生撕裂、暫時(shí)減壓遠(yuǎn)期效果不佳等。糖尿病患者術(shù)后傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)較大，再加上患者本身接受程度的問題，目前預(yù)防性手術(shù)必需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)

27、證。 2. 修復(fù)手術(shù) 糖尿病足的修復(fù)手術(shù)主要包括血管重建、創(chuàng)面修復(fù)、關(guān)節(jié)成形、跟腱延長以及截肢。目前治療目標(biāo)是盡可能通過修復(fù)手術(shù)，減少大截肢?？傊饪聘深A(yù)使原來不可能治愈的糖尿病足潰瘍得到治療，而且外科手術(shù)加速潰瘍愈合的進(jìn)程，大大降低了大截肢率 。血管重建主要有：血管內(nèi)膜切除、血管旁路轉(zhuǎn)流、血管介入球囊擴(kuò)張和支架等 。 潰瘍修復(fù)術(shù)按部位可分為前足、中足和后足，也有根據(jù)解剖、功能和修復(fù)的難度將足部分為 7 個(gè)亞單位。手術(shù)方式有游離植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣轉(zhuǎn)移等。游離皮瓣移植修復(fù)應(yīng)用相對較少，主要是糖尿病足血管病變影響手術(shù)的成功率，手術(shù)難度也相對較大。 關(guān)節(jié)成形種類繁多，如足躊

28、趾關(guān)節(jié)成形術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等。 截肢手術(shù)分為大截肢和小截肢，區(qū)別是截肢平面在踝上還是踝下。 3. 下肢血供的重建方法 目的是避免截肢、挽救患肢或降低截肢的平面。 （ 1 ）下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。 （ 2 ）下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主 - 髂動脈 - 股 - 腘動脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植。 （ 3 ）其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內(nèi)膜剝脫、動脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植 + 小腿大隱靜脈動脈化等。 （ 4 ）下肢動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ PTA ）及支架置入術(shù) 將帶

29、特制耐壓球囊的導(dǎo)管在熒光屏下使之通過動脈阻塞或狹窄區(qū)，調(diào)節(jié)球囊位置，使之恰在病變的管腔內(nèi)，向囊內(nèi)加壓，由球囊擴(kuò)張導(dǎo)致狹窄區(qū)擴(kuò)張；然后或同時(shí)置入支架。此方法對大動脈如髂、股動脈病變效果較好，在腘動脈及其以下的動脈效果則較差。由于此種介入手術(shù)成功后可避免行血管移植術(shù)，因而它對某些“高?！辈∪耸莻€(gè)福音。但因糖尿病病人的動脈鈣化頗重，故此手術(shù)常不易成功，而且有局部血栓形成、遠(yuǎn)端動脈栓塞、動脈穿透等并發(fā)癥和阻塞復(fù)發(fā)的可能，因而需慎用。 幻燈 85 顯示的是患者左足間歇性跛性半年，發(fā)涼疼痛 1 周入院，造影見左腘動脈閉塞。 幻燈 86 顯示的是 給予球囊擴(kuò)張 ， 長長的一 條 是球囊，撐開的球囊正在進(jìn)行擴(kuò)

30、張 。 擴(kuò)張之后再次造影 ， 原來閉塞的血管有了血管走行，但是有一個(gè)夾層的形成 。如幻燈 87 所示。 決定給 患者 置入支架 。如幻燈 88 所示。 下肢動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ PTA ） 支架置入后再次造影，夾層 消失 ，術(shù)后癥狀緩解疼痛消失。如幻燈 89 所示。 下肢動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ PTA ）及 支架置入 術(shù)可行性高，可以在大部分患者中實(shí)施；能夠獲得直達(dá)足部的直接血流或明顯的 TcPO2 升高；可以挽救大部分患者的肢體；具有可重復(fù)性，球囊擴(kuò)張可以在復(fù)發(fā)病人中再次重復(fù)實(shí)施；痛苦小，患者的依從性好；與手術(shù)比較風(fēng)險(xiǎn)較低；價(jià)格可以接受。 4. 下肢血運(yùn)重建外科手術(shù) （ 1 ）血管旁路

31、移植術(shù)（血管搭橋術(shù)），包括常規(guī)的主 - 髂動脈 - 股 - 腘動脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植。是目前常用的手術(shù)方式，主要用于下肢動脈閉塞情況下，遠(yuǎn)端有較好的動脈流出道。采用各類人造血管或自體靜脈或動脈于阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)之間作搭橋轉(zhuǎn)流。 （ 2 ）動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于侵犯腹主動脈分叉及一側(cè)或雙側(cè)髂或股或腘動脈的局限性短段病變者。 （ 3 ）其它手術(shù)：如大網(wǎng)膜帶蒂移植術(shù)、動脈腔內(nèi)激光化斑術(shù)和下肢遠(yuǎn)端靜脈動脈化等。 九、 糖尿病足綜合治療與分級處理 （一）綜合治療的三個(gè)階段 1. 基礎(chǔ)治療階段 主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及大血管再疏通，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。此階段的治療用藥，需要貫穿治療整個(gè)過程的始終。但對壞疽局部除急性化膿切開引流外，不宜過分清創(chuàng)手術(shù)處理。 2. 去腐階段 時(shí)機(jī)的掌握，通過基礎(chǔ)治療階段之后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，糖尿病及感染得到控制，循環(huán)與微循環(huán)得到改善，相關(guān)急慢性并發(fā)癥得到基本控制。壞疽與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)入去腐階段。此階段重點(diǎn)是去腐逐漸清除壞死組織，多采取蠶食的方法。