兒童外科學(xué)：急性腸套疊

1、急 性 腸 套 疊(Acute Intussusception),授課目的： 1.掌握腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法； 2.熟悉腸套疊病理和鑒別診斷； 3.了解腸套疊的病因；,本課重點(diǎn)：小兒急性腸套疊的病理特點(diǎn)、臨 床表現(xiàn)、診斷及治療原則； 本課難點(diǎn)：小兒急性腸套疊的病理特點(diǎn)、臨 床表現(xiàn)；,腸套疊：某段腸管 及其相應(yīng)腸系膜套入鄰 近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻。 病期在2周以內(nèi)的為 急性腸套疊。,定義（Definition）,嬰兒期最常見急腹癥之一,一、發(fā)病特點(diǎn)（Characteristics of disease）,年齡：低于2歲，410個(gè)月為高峰期 性別：男 : 女為 23 : 1 季節(jié)：四季

2、可見，春末夏初多見 體質(zhì): 營(yíng)養(yǎng)狀況良好、身體肥胖的小兒,二、病因 (Etiology),發(fā)病機(jī)制不完全明確 原發(fā)性: 占95，無(wú)器質(zhì)性致病因素 回盲部活動(dòng)度大 繼發(fā)性： 占5，多見于兒童 美克耳憩室、腸息肉、腫瘤、腹部紫癜等有關(guān),促發(fā)因素：腸蠕動(dòng)正常節(jié)律紊亂 飲食改變：添加輔食、增加乳量等 解剖因素：回盲部游動(dòng)性大、回盲瓣肥厚等 病毒感染：腺病毒、輪狀病毒感染 腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)：腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂 遺傳因素：報(bào)道有家族發(fā)病史。,三、病理（Pathology）,（一） 方向： 多為順行套疊 近端 遠(yuǎn)端,頭部 套入部 頸部 鞘部,（二） 腸套疊的構(gòu)成,（三） 病理類型：,回盲瓣是頭部 盲腸、

3、闌尾 套入結(jié)腸內(nèi),約70%80% 回腸是頭部穿過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸,約10%15 復(fù)套，回腸套入 回腸后再套入結(jié)腸內(nèi),較少見,很少見,極少見,鞘部收縮,頸部壓迫,套入部靜脈受壓,腸套疊,套入部腸管充血水腫,時(shí)間,套入部腫脹,小動(dòng)脈 受 壓,鞘部腸管缺血性壞死,鞘部過(guò)度膨脹,（四） 病理改變： 起因于腸套疊鞘部的收縮,發(fā)黑 壞死,穿孔,四、臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,（一） 嬰兒腸套疊： 2歲，肥胖健康兒, 陣發(fā)性哭鬧（腹痛） 發(fā)病突然、陣發(fā)性發(fā)作 陣發(fā)性劇烈哭吵 腸系膜被牽拉,套疊鞘部強(qiáng)烈收縮所致, 嘔吐 早期、反射性嘔吐 晚期嘔吐臭味的腸內(nèi)容物, 果醬樣血便 占80%

4、以上 病后612小時(shí)出現(xiàn) 稀薄帶粘性的果醬色液體 肛指檢查早期發(fā)現(xiàn) 原因：套入部腸管壁靜脈受壓淤血腸壁水腫 粘膜滲血，與腸粘液混合形成, 腹部包塊（臘腸樣包塊） 位置隨套入部位而定，最遠(yuǎn)達(dá)直腸內(nèi) 腫塊形似臘腸，壓痛 右髂窩空虛感 約占70-80%,5. 全身情況 脫水、電解質(zhì)紊亂、中毒性休克,（二）兒童腸套疊：亞急性不全性腸梗 阻表現(xiàn),五、診斷 Diagnosis,（一）腸套疊四大癥狀： 陣發(fā)性腹痛、嘔吐、果醬樣血便、臘腸樣腫塊 一個(gè)或兩個(gè)癥狀均要考慮該病，三個(gè)可確診,重視不明原因嬰兒哭鬧，直腸指檢,（二）輔助檢查： B超：呈“同心圓”或“假腎”征,“假腎”征,“同心圓”或“靶環(huán)”征,2. 直

5、腸指檢 有重要臨床價(jià)值 早期腸套疊患兒，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸 內(nèi)有果醬樣血便,3. X線檢查-空氣灌腸：確診方法 注氣前：腹部正、側(cè)位透視 注氣壓力：60mmHg ( 8.0kPa ) 氣柱前端：杯口影、鉗狀陰影、球形陰影 氣體達(dá)回盲部時(shí)，常見巨大的充盈缺損,杯口影 回盲部充盈缺損,六、鑒別診斷 Differential diagnosis,（一）細(xì)菌性痢疾 多見于夏天，不潔飲食史 早期出現(xiàn)高熱 里急后重，解粘液膿血便（桃花膿） 無(wú)腹塊 大便內(nèi)膿細(xì)胞成堆，大便培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診 菌痢合并腸套,（二） 急性壞死性小腸炎 腹瀉、高熱、頻繁嘔吐、腹脹 大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣、腥臭 全身情況迅速惡化,

6、（三） 過(guò)敏性紫癜（腹型） 皮膚：新鮮出血性皮疹 關(guān)節(jié)：膝及踝關(guān)節(jié)腫痛 腎臟：血尿、蛋白尿 25%之腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊,（四） 美克爾憩室出血 突然出現(xiàn)大量便血 腹痛不明顯 無(wú)腹腔包塊 可誘發(fā)腸套疊,（五）蛔蟲腸梗阻 農(nóng)村兒童多見 無(wú)便血 腹塊多在臍下腹中央，呈索條狀 B超見蛔蟲影，大便中見蛔蟲卵,（六） 直腸脫垂 直腸脫垂：腸粘膜延續(xù)到肛門周圍皮膚 腸套疊：肛門口與脫出的腸管之間有間隙 手指通過(guò)此間隙伸入直腸內(nèi)，且 伴急腹癥癥狀,七、治療 Therapy,（一）非手術(shù)療法： 空氣灌腸復(fù)位法 B超監(jiān)視下水壓灌腸 鋇劑灌腸復(fù)位法 （二）手術(shù)療法,（一）非手術(shù)療法-空氣灌腸復(fù)位法 適應(yīng)癥與禁忌癥

7、 適應(yīng)癥：病程48小時(shí)、全身情況良好 禁忌癥： 發(fā)病超過(guò)48小時(shí)，全身情況不良者； 高度腹脹、腹膜炎； 疑是繼發(fā)性腸套疊，反復(fù)發(fā)作； 小腸型腸套疊 3個(gè)月以下嬰兒腸套疊, 器械： 自動(dòng)控制壓力注氣 腸套疊復(fù)位機(jī) 氣囊肛管（Foley氏管）,空灌前,套頭位于結(jié)腸肝曲,套頭退縮,套頭位于回盲部,爆破樣充氣, 復(fù)位的判定： 影像學(xué)改變：回盲部塊影消失，小腸內(nèi)進(jìn)入大 量氣體 癥狀體征消失：停止哭鬧，安靜入睡，腹塊消失 拔出氣囊肛管后排出大量臭氣和紫紅色粘液，并 夾帶大量黃色糞便 碳劑試驗(yàn)：口服活性碳，于68小時(shí)后排便或灌 腸液中找到黑色碳末，未見者不能視為完全復(fù)位, 優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： 避免手術(shù)、麻醉及術(shù)后并發(fā)癥 操作簡(jiǎn)便、復(fù)位率達(dá)95% 壓力可控，安全性高 缺點(diǎn)： 發(fā)生腸穿孔 不能解決器質(zhì)性致病因素,空灌前,套頭位于結(jié)腸肝曲,套頭退縮至回盲部,13kp壓力下套頭 仍位于回盲部,（二） 手術(shù)治療, 適應(yīng)癥： 空氣灌腸沒(méi)能復(fù)位的病例 小腸套疊 嚴(yán)重的晚期病例 繼發(fā)性腸套疊 術(shù)前準(zhǔn)備： 禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)失衡、輸血、給氧、退熱等, 手術(shù)操作： 壓擠法整復(fù)腸套疊：從遠(yuǎn)端向近端推擠 切忌暴力牽拉近端以免腸破裂,腸管活力判定： 腸管顏色、光澤、彈性、張力、蠕動(dòng) 腸系膜血管搏動(dòng) 溫鹽水熱敷或利多