第三章 圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治 哈醫(yī)大 危重病醫(yī)學(xué)

1、第三章 圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治,哈醫(yī)大二院術(shù)后ICU 2006.5.31,水平衡的生理,男性60%,女性50%的體重是水分. 2/3的水分布于細(xì)胞內(nèi),1/3分布于細(xì)胞外. 細(xì)胞外水1/4是血漿,3/4是組織液. 水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).,細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占40%,細(xì)胞外液（ECF）占20%,血漿占體重的5%,組織間液占體重的15%,成人體液 （ 占體重的60%）,水平衡的機(jī)制,口渴和尿濃縮是防止高滲的主要機(jī)制. 水的排除是防止低滲的主要機(jī)制. 激素調(diào)節(jié):精氨酸加壓素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH) 低鈉血癥,高鈉血癥是由于水容量的變化造成的.腎是產(chǎn)生水異常的器

2、官,而大腦是細(xì)胞容量變化的結(jié)果的承受者.,第一節(jié) 麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響,一，麻醉對(duì)水、電解質(zhì)的影響 麻醉較手術(shù)對(duì)其影響小 麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大； 椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少等。,二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)細(xì)胞外液的影響,（一）細(xì)胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加的原因： 創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。 神

3、經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響： 疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。 （二）電解質(zhì)：影響攝取與排泄,第三間隙的概念,第一間隙：指組織間液 第二間隙：指血漿 兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液。第三間隙：手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。,第二節(jié) 麻醉手術(shù)后水、電解質(zhì)平衡失常的診治,一，麻醉手術(shù)后體液量平衡失常的診治,1，術(shù)中所需要的液體量 （1）基礎(chǔ)需要量 （2）術(shù)前額外丟失量 （3）術(shù)中額外丟失量 2，術(shù)后所需要的體液量 （1）基礎(chǔ)需要量 （2）術(shù)后額外丟失量,3，

4、麻醉方法對(duì)體液需要量的影響 4，專科手術(shù)對(duì)體液需要量的影響 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）綜合征,（二）體液治療的實(shí)施,輸液液體： 輸液液體有膠體和晶體 膠體： 常用膠體有血液、白蛋白、右旋糖苷、羥乙基淀粉、琥珀明膠、尿聯(lián)明膠等 晶體： 生理鹽水、平衡鹽液（乳酸林格氏液）等,液體量的補(bǔ)充,麻醉手術(shù)后病人液體量的補(bǔ)充應(yīng)區(qū)分以下幾種情況： 1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）體液總?cè)萘繜o明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足，屬于體液分布異常。 （2）當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔?，有效循環(huán)血容量也明顯不足。,輸液速度： 1，體液缺失的程度 2，輸入液體的種類 3，病情 4，監(jiān)測(cè)結(jié)果,二，麻醉手術(shù)后電解質(zhì)

5、平衡失常的診治,低鈉血癥 低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏? 原因: 1,AVP分泌的變化,術(shù)后較術(shù)前增加 2,腎內(nèi)水處理的改變 3,大量低滲液的給予,TURP(transurethral resection of the prostate) 4,藥物作用 縮宮素 利尿藥,腦對(duì)低鈉血癥的適應(yīng)性,早期,排出血液和腦脊液 然后,腦細(xì)胞排出鈉離子 最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細(xì)胞的滲透壓. 低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱內(nèi)壓增高造成的.,低鈉血癥的治療,藥物:高張鹽和袢利尿劑 原則:第一個(gè)48小時(shí)血漿鈉上升不超過20-25mmol/L 如同

6、時(shí)尿量較多,可給加壓素類似物desmopressin,高鈉血癥,血漿滲透壓 2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 高鈉血癥一般伴有高滲狀態(tài).,高鈉血癥的原因,嬰兒多因胃腸炎腹瀉. 成人: 1,鼻胃高營(yíng)養(yǎng) 2,非酮癥高滲昏迷 3,急性腎衰 4,不適當(dāng)?shù)耐肝鲆号浞?5,高溫或高熱脫水 6,垂體或腎性尿崩 7,海水淹溺 8,高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài),高鈉血癥的臨床表現(xiàn),眼球震顫 四肢肌痙攣抽搐 嚴(yán)重的體重下降 飲食下降 呼吸衰竭 死亡,高鈉血癥的治療,影響鉀離子水平的因素,1,兒茶酚胺增加,血鉀降低,轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi). 2,胰島素 3,酸堿改變 4,細(xì)胞破壞和分解代謝 5,

7、高醛固酮血癥 高血壓,低鉀血癥,代謝性堿中毒 三聯(lián)征 6,低醛固酮血癥 7,腎衰 8,藥物毒性和中毒,高鉀血癥,鉀離子7mmol/L,死亡率是14% 鉀離子8mmol/L,死亡率是42% 鉀離子8mmol/L,死亡率是100% 因此鉀離子7mmol/L是一個(gè)臨界值,高鉀血癥的治療,1,減少攝取 2,停用可能造成高鉀血癥的藥物 3,鈣拮抗 當(dāng)ECG出現(xiàn)改變時(shí),一支葡萄糖酸鈣3分鐘內(nèi)靜注,5分鐘后,ECG無改善,可重復(fù)一次. 4,10u胰島素+40-50g葡萄糖,有效治療可使鉀離子降低0.5-1.5mEq/L 5,碳酸氫鈉 6, 2受體激動(dòng)藥 7,利尿藥和陽離子交換樹脂 8血透,低鉀血癥,癥狀:心

8、律失常,蠕動(dòng)遲緩,麻痹性腸梗阻,肌張力減弱. 低鉀血癥在心臟病,低血壓,肝硬化患者中尤其重要.,低鉀血癥的原因,低鉀血癥的治療,慢性失鉀: 血鉀3.0mEq/L,大約失鉀200-300mmol 血鉀500mmol 急性失鉀較此要少的多. 治療: 補(bǔ)KCL:40-60mmol/L濃度, 10-20mmol/hr速度 補(bǔ)鉀速度過快的危險(xiǎn)是心率失常和反彈性高血鉀 注意補(bǔ)鎂 使用保鉀利尿劑,低鎂血癥,類似于低鈣血癥,神經(jīng)興奮性增加及心血管系統(tǒng)改變. 鎂攝取與冠脈疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.,低鎂血癥的治療,1,減少低鎂血癥的原因及補(bǔ)鎂 2,1-2g硫酸鎂5-10分鐘靜注,0.5-1.0g/hr輸 注. 3,維持劑量: 0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d靜脈給予 4,缺血性心臟病,補(bǔ)鎂有益.,高鎂血癥,高鎂耐受可達(dá)到4-6mg/L.高鎂可損害神經(jīng)肌肉接頭,引起深鍵反射消失,肌