病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)典與未來.ppt

1、2009中國高血壓及相關(guān)疾病高峰淪壇,病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)典與未來,2009.4.24井崗山,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 吳印生,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn),一、定 義,1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一詞 1968年Ferrer 進(jìn)一步闡述 1972年Rubenstein將病竇綜合征分為三組,二、歷 史,正常兒童中有65%存在竇房阻滯 心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：52%（

2、1981） 中國：50.1-52.0%（2002-2005,三、發(fā)病率,2002至2005年 各類起搏器適應(yīng)征所占比例（,中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(6):475,四、病 因,慢性病竇綜合征的病因,引起急性病竇綜合征的常見原因,1907年Keith等發(fā)現(xiàn) 1910年Wybouw等描述特性,五、SA解剖,位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mm,竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9,SA內(nèi)細(xì)胞組成,P細(xì)胞（起搏細(xì)胞、竇房結(jié)細(xì)胞），具有自動起搏的特性 T細(xì)胞（過渡細(xì)胞） 心房肌細(xì)胞,P細(xì)胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 （自律性） 1951

3、年Woodburg記錄跨膜電位,六、SA電生理特性,3Na,2K,ATP,+ + + +,- - - - -,-,+,細(xì)胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極,PC -70mv 無 有 有（-40mv,心肌細(xì)胞 -90mv 有 無 無,PC舒張期自動除極示意圖,Ik1,If,70mv,AP是其電生理基礎(chǔ)，離子流和基因調(diào)控是其遺傳學(xué)基礎(chǔ),心臟供血不足,腦供血不足,腎臟供血不足,七、臨床表現(xiàn),頭昏,黑 曚,暈 厥,心悸,心絞痛,心衰,腰酸痛,尿少,腎衰,AVB,16.6,5%-10,TE,16,Af,8.2,SSS并存,1-2%/年,1.6%/年,病竇分四型,緩慢型:經(jīng)典型或基本型 慢快型:慢

4、- 快綜合征 快慢型:快 - 慢綜合征(無病竇特征,稱“假性病竇”).在正常竇律時發(fā)生:快-慢(一過性). 雙結(jié)病/全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型,一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG 竇性心動過緩 竇房阻滯 竇性停搏 雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病,八、竇房結(jié)功能檢查,SAB,竇性停搏,竇性停搏與竇房阻滯相鑒別,慢-快綜合征,二）動態(tài)心電圖,竇性心動過緩40bpm，持續(xù)1分鐘； 度型竇房阻滯； 竇性停搏3.0秒； 竇性心動過緩伴短陣室上性心動過速、心房顫動或心房撲動，發(fā)作停止后，竇性搏動恢復(fù)時間2秒,三）電生理檢查,竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）1500ms/繼發(fā)性長間歇/室性逸搏（“雙結(jié)病”） 校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）C

5、SNRT=SNRT-PP間期（竇性）525ms 竇房傳導(dǎo)時間（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT120ms SNRT、 SACT敏感性在各自單獨(dú)測定時僅約為50 %，聯(lián)合測定時則敏感性為65%，特異性為88,1977年中華內(nèi)科雜志邀請有關(guān)專家研究制定的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”可謂“經(jīng)典”之作，能緊密結(jié)合臨床，具體、實(shí)用，可看出老一輩專家嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)的學(xué)風(fēng),九、診 斷,一）診斷標(biāo)準(zhǔn),病竇綜合征 竇房阻滯； 竇性停搏（2秒）； 長時間明顯的竇性心動過緩 ( 50次/分）。 快慢綜合征（BTS） 雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙,二）可疑診斷,Af，室率，電復(fù)律是竇房結(jié)恢復(fù)時間2

6、秒。 竇性心動過緩，多數(shù)時間心率50次/分；或和竇性停搏時間2秒。 在運(yùn)動、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下，心率增快程度明顯少于正常人的反應(yīng),尚應(yīng)寫明以下診斷,病因診斷:如不肯定可寫“原因不明” 功能診斷:如阿斯綜合征,急性左心衰竭等 心律失常:描述觀察到的心律失常,本病起病隱匿，進(jìn)程緩慢，病程一般較長，可存活5-20年。據(jù)Sutton統(tǒng)計病竇綜合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率與是否伴有明顯嚴(yán)重的心血管疾病有關(guān),十、病程和預(yù)后,避免使用一切減慢心率的藥物； 無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療； 有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物,

7、十一、治療,一）病因治療 （二）對癥治療,三）中醫(yī)藥治療,以補(bǔ)氣為主 以溫陽藥為主 以活血藥為主 以溫經(jīng)升陽藥為主 另外，一些中藥如參類、麻黃、細(xì)辛等有增加心率的作用,針對氣虛、陽虛、血瘀,四）植入人工心臟起搏器,適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、 “黑曚”、阿一斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者。 目的：改善癥狀、提高生活質(zhì)量、并能有效防止發(fā)生暈厥和猝死,固律型VOO 按需性VVI AAI 生理性雙腔DDD 變時性DDDR(當(dāng)時認(rèn)為是最完美的 生理性起搏器,起搏器的進(jìn)展,對起搏器的新認(rèn)識,以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)情況分別采用: VVI AAI DDDR 但近年

8、又有新的認(rèn)識,2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者 的死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果,CTOPP試驗(yàn),近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式,DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器,幾項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果,右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏 VVI與DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步,右室起搏的危害,右室起搏可引發(fā)“起搏誘導(dǎo)性心肌病”（pacing-

9、induced cadiomyopathies) 現(xiàn)已公認(rèn)，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成 有害的電機(jī)械作用。 可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn) 一步損害左室功能,右室起搏的危害 起搏性心肌病,右室心尖部起搏6個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂,右室心尖部起搏部位的組織學(xué)改變,80年代-90年代初,90年代中,現(xiàn)在,房室同步性（第一階段,變時性（第二階段,心室同步性（第三階段,心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一個新時代（第三階段,心室同步性： （1）左、右室的同步 （2）間隔壁與左室游離壁的同步 （3）左室游離壁不同節(jié)段的心室肌同步,心室同步化起搏的方法,鼓勵自身的房室傳導(dǎo)：將DDD起搏的AV間期沒置較長

10、 減少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的雙腔起搏器，其起搏模式可自動轉(zhuǎn)換,ADDR,A-VB,A-V良好,AAI,DDD,2007歐洲心臟病協(xié)會（ESC）起搏治療指南:MVP功能是病竇綜合征患者各種情況時必選的起搏模式,同步化心室起搏，其包括雙室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持雙室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，間隔部位起搏，His束起搏,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum,其他部位心室同步起搏,其他部位心室同步起搏,我院于1999年開展了 RVOTP與RVAP 起搏的血流動力學(xué)對比研究 RVOTP與RVAP時心搏出量比較（n=12,57 11,98 25,6.6 1.1,8.6 2.0,RVOTP,49 10,88 23,5.4 0.9,7.3 1.7,RVAP,39 8,71 14,3.3 0.7,5.41.3,尚未起搏,ml/次/m2,ml/次,L/min/m2,L/min,SVI,SV,CI,CO,起搏方式,CO:心排量 CI:心臟指數(shù) SV:每搏量 SVI:每搏指數(shù) *: 與RVAP相比, P0.01,中國醫(yī)刊，2000，35（1）：22-23,關(guān)于植入久永性心臟起搏器的適應(yīng)征2008ACC/AHA/HRS指南,新指南的特點(diǎn),基本沿襲2