支氣管哮喘入院記錄首次病程記錄及出院記錄

1、. *人民醫(yī)院姓名：* 住院號： 入院記錄 姓名: * 職業(yè)： 無 性別：男 住址：*￥#% 年齡：14歲 入院日期：2012年02月03日 14:00 婚姻：未婚 病史記錄時(shí)間：2012年02月03日 14：30籍貫：*￥#% 病情陳述者：患者本人 民族：漢族 主訴：喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，今

2、為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科患者病來精神、飲食、睡眠稍差，大小便如常，體重?zé)o明顯增減，體力無明顯下降。既往史：既往體健，否認(rèn)支氣管肺炎、氣喘病史、否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，個(gè)人史：無煙酒嗜好，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種：按計(jì)劃接種。出生并生于原籍，無外地久居史，未到疫區(qū)久居住。生活規(guī)律，無毒物、粉塵及放射線接觸史，婚育史：未婚月經(jīng)史：無家族史：家庭成員均體健，否認(rèn)“遺傳病、傳染病及類似病史”。 體 格 檢 查體溫:36，脈搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:110/75mmHg，一般情況：發(fā)育正

3、常，營養(yǎng)中等，體型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被動體位。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官：急性病容，面色蒼白，頭顱形態(tài)無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無破潰，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，無靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，語音震顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部：腹平，未見腸型及蠕動波，腹部無壓痛及無反跳痛，墨菲氏征

4、陰性，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹肌無緊張，移動性濁音陰性。*人民醫(yī)院姓名：* 住院號： 神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語明，記憶力、計(jì)算力、定向力可，四肢肌力及肌張力可，角膜，腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，巴賓斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。肛門及外生殖器：未查。專 科 情 況 體溫:36，脈搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:110/75mmHg，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 輔 助 檢 查暫缺 初步診斷：支氣管哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時(shí)間2012

5、年02月03日 15:00 *人民醫(yī)院姓名：* 住院號： 2012年02月03日15：00 首次病程記錄 患者*，男，14歲，因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周”于2012年02月03日14:00入院。一、病例特點(diǎn)： 1.14歲男性，起病急，逐漸加重； 2.1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科

6、3.查體：體溫:36，脈搏:82次分，呼吸:23次分，血壓:110/75mmHg，神志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率82次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 5.輔助檢查：暫缺二、擬診討論： 初步診斷：支氣管哮喘 依據(jù)：14歲男性，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率

7、增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。 鑒別診斷：支氣管炎：本病患者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主征，無氣促及呼吸困難，發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，胸片見肺紋理增粗紊亂，無片狀高密度浸潤灶。而本患者病情特點(diǎn)及體征均不支持，暫不考慮。 診療計(jì)劃： 1.囑其低鹽低脂飲食，臥床休息； 2. 予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘； 3.急查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、二便常規(guī)，胸片等檢查； 4.向患者及家屬交代病情。 上級醫(yī)師簽名: 醫(yī)師簽名:2012年02月04日09:00 *￥#%主治醫(yī)師

8、查房記錄今日*￥#%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2、查體：體溫:36.5，脈搏:85次分，呼吸:20次分，血壓:115/70mmHg，口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。4、輔查:肝腎功、血脂、*人民醫(yī)院姓名：* 住院號： 血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。二、綜上所述，目前考慮：支氣管哮喘。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查，上述診斷成立。還需

9、與以下疾病相鑒別，如肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，并有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)陽性，胸片示結(jié)核感染灶。結(jié)合患者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀，故不考慮此診斷。繼續(xù)囑患者低鹽低脂飲食，霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；密切觀察病情變化。 上級醫(yī)師簽名： 醫(yī)生簽名：2012年02月04日 09：00 患者入院來經(jīng)平喘等相應(yīng)治療，現(xiàn)喘息、氣促、胸悶有所緩解。精神、飲食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查體：體溫:36.3，脈搏:83次分，呼吸:22次分，血壓:125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率73次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽

10、診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變。 醫(yī)生簽名：2012年02月05日08:30 *￥#%副主任醫(yī)師查房記錄 今日請*￥#%副主任醫(yī)師查房，分析總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2.今日查體：體溫:36.4，脈搏:80次分，呼吸:20次分，血壓:120/72mmHg；口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。3.輔查

11、暫缺：二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查，目前診斷：支氣管哮喘 診斷依據(jù)：患者男性，14歲，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾?。夯颊哂虚L期大量吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰病史，勞力性氣促癥狀，結(jié)合體查：桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，結(jié)合該患者暫不考慮。結(jié)合該患者，繼續(xù)予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘等對癥支持治療。 上級醫(yī)師簽名： 醫(yī)生簽

12、名：2012年02月05日 09：00 今日患者訴未訴喘息，偶感氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.4，脈搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好轉(zhuǎn)，治療有效，治療方案繼續(xù)不變。 醫(yī)生簽名：2012年02月06日 09：00*人民醫(yī)院姓名：* 住院號： 今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食

13、、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.5，脈搏:71次分，呼吸:20次分，血壓:125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率71次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：2012年02月08日 09：00今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.6，脈搏:75次分，呼吸:20次分，血壓:125/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充

14、盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率75次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：2012年02月10日 09：00今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.7，脈搏:75次分，呼吸:19次分，血壓:126/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率71次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫

15、及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：2012年02月11日 09：00 出院小結(jié)患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.2，脈 搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生要求患

16、者繼續(xù)留院觀察治療，但患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，醫(yī)生已詳細(xì)向患者及其家屬說明出院后可能會病情加重或反復(fù)，患者及其家屬表示理解并愿意承擔(dān)出院后帶來的一切不良后果，簽字為憑。經(jīng)請示*￥#%副主任醫(yī)師后予以辦理出院。 患者簽字： 醫(yī)生簽名： *人民醫(yī)院 姓名：* 住院號： 出院記錄姓名：* 出生地：貴州赫章性別：男 現(xiàn)住址：*￥#% 年齡：14歲 工作單位：無婚姻：未婚 入院時(shí)間：2012年02月03日 14:00 民族：漢族 出院時(shí)間：2012年02月11日 09：00 職業(yè)：無 入院情況：患者因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周”入院，查體：體溫:36，脈搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:110

17、/75mmHg，神志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。入院診斷：支氣管哮喘診療經(jīng)過：囑其低鹽低脂飲食，臥床休息；予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、二便常規(guī)，胸片等檢查；向患者及家屬交代病情。出院情況：患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.2，脈 搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，搏:72次分，呼吸:20次分，血壓:120/70mmHg，口唇無