解讀《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害

1、解讀侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害努力提高醫(yī)療鑒定公信力西安醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng) 西安市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室主任楊國(guó)琦,一、侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施 （中華人民共和國(guó)主席令第二十一號(hào)) 2010年七月一日起施行 侵權(quán)責(zé)任法第七章：醫(yī)療損害 第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意 。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)； （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠

3、償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資

4、料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任,第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 第六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任,衛(wèi)生部關(guān)于做好侵權(quán)責(zé)任法 貫徹實(shí)施工作的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201061號(hào)（2010年6月28日發(fā)）一、提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法 二、加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為 （一）規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。 （二）加強(qiáng)藥品、消毒藥劑、血液、醫(yī)療器械臨床使用管理，減少

5、患者損害。 （三）做好醫(yī)患溝通，保障患者權(quán)益。 （四）規(guī)范病歷書寫，做好病歷資料管理工作,三、多措并舉，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 （一）做好投訴管理，化解矛盾糾紛。 （二）積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。 （三）保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，維護(hù)正常診療秩序,四、完善制度、繼續(xù)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等工作 （一）各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)要繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等法定鑒定職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)和規(guī)章制度建設(shè)。 （二）對(duì)于司法機(jī)關(guān)或者醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理，并可參照醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法等有關(guān)規(guī)定，依法組織鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級(jí)參照醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）執(zhí)行,醫(yī)

6、療損害及其鑒定 （一）三個(gè)基本要素 1.過錯(cuò)行為。 2.損害結(jié)果。 3.二者之間有因果關(guān)系才構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任,二）侵權(quán)責(zé)任法是上位法律 1.國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定繼續(xù)進(jìn)行，將由政府衛(wèi)生行政部門委托。 2.醫(yī)療損害是醫(yī)療侵權(quán)的大概念，醫(yī)療事故包含其中。 3.醫(yī)療損害鑒定由人民法院或醫(yī)患雙方共同委托。 4.醫(yī)療損害不等于醫(yī)療事故，醫(yī)療損害也需要分類、定級(jí)和損害程度分級(jí),三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要高度認(rèn)識(shí)和重視侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后的規(guī)范管理問題。 1.需要冷靜客觀的思考，健全醫(yī)患溝通告知制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容及知情同意相關(guān)制度。 2.對(duì)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)向患者或其近親屬

7、說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意,3.完善緊急情況下采取醫(yī)療措施的審批程序。 4.規(guī)范病歷書寫和病例資料管理工作。 （四）通過學(xué)習(xí)理解侵權(quán)責(zé)任法，依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，溝通和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)和諧,二、侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日起實(shí)施，其第七章第五十四條至第六十四條共十一條與醫(yī)療事故處理?xiàng)l例比較有何不同與相同,一、不同： 1、侵權(quán)責(zé)任法是全國(guó)人大通過的上位法律，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例是中央人民政府（國(guó)務(wù)院）頒布的政府行政法規(guī),2、侵權(quán)之醫(yī)療損害將醫(yī)療事故涵蓋其中。在醫(yī)療鑒定中，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例是構(gòu)成何級(jí)何等醫(yī)療事故，侵權(quán)責(zé)任法是構(gòu)成何級(jí)何等醫(yī)療損害。 3、醫(yī)療損害鑒定起點(diǎn)低

8、，賠償面廣?！皸l例”意見中一部分醫(yī)療損害構(gòu)成醫(yī)療事故，還有一部分存在損害但尚不足的以構(gòu)成醫(yī)療事故。（如無過錯(cuò)輸血、鋼板斷裂等）構(gòu)成事故給予賠償，不構(gòu)成事故不予賠償，“損害鑒定”只要構(gòu)成侵權(quán)（醫(yī)務(wù)人員不作為）責(zé)任和損害后果（包括精神損害、隱私權(quán)）就必須賠償,4、侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害更體現(xiàn)了人的健康權(quán)、生命權(quán)至上和人格的尊重，患者有可能愿意申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。在不久的將來，醫(yī)療損害鑒定逐漸占主導(dǎo)。 5、更考慮醫(yī)療質(zhì)量與人性化服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從表面看畏懼“事故”，接受“醫(yī)療損害” 可能心態(tài)平和一些，但從實(shí)質(zhì)來講，侵權(quán)醫(yī)療損害更考量醫(yī)療質(zhì)量，增加了維權(quán)的難度,6、鑒定專家心理承受難。醫(yī)鑒專家好不容易接受了

9、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故之定性、定量、定責(zé)之概念，現(xiàn)在讓專家進(jìn)行損害鑒定，必須要有一個(gè)認(rèn)識(shí)接受過程，因?yàn)椤?7、增進(jìn)患者賠償?shù)目色@得性和公平性。 8、促進(jìn)案件結(jié)案的速度。 9、涉及到政府賠償,10、關(guān)于鑒定的委托、文書、印章的變更問題。 （1）衛(wèi)生行政部門委托“事故鑒定”。 （2）人民法院、醫(yī)患雙方委托醫(yī)療損害鑒定。 （3）鑒定文書的全國(guó)統(tǒng)一模板待衛(wèi)生部以“辦法”的形式發(fā)下來。 （4）鑒定文書必須加蓋“醫(yī)療損害鑒定專用章,二、共同之處： 1、組織機(jī)構(gòu)、鑒定專家一套人馬。 2、專家獨(dú)立鑒定，以醫(yī)療規(guī)范為依據(jù)，以是否構(gòu)成損害為前提，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，不但維護(hù)了醫(yī)療規(guī)范的權(quán)威，又從本質(zhì)上保障了患者的安

10、全。 專家“獨(dú)立鑒定”與“陪審團(tuán)制度”的最大不同是減少法官自由裁量權(quán)，避免了因“同情”而作出的決定（判定,3、以醫(yī)療規(guī)范為依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員愿意以開放的態(tài)度就如何減少差錯(cuò)進(jìn)行交流，能夠促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，減少防衛(wèi)性醫(yī)療措施，從本質(zhì)上改善服務(wù)。 4、委托主體相同，便于溝通協(xié)商。 5、鑒定的形式相同，就技術(shù)層面來講，事故鑒定已進(jìn)行8年，“損害”鑒定不在話下,三、目前比較糾結(jié)的問題 1、事故、損害、過錯(cuò)鑒定同時(shí)存在。 2、專家們對(duì)“損害”鑒定的認(rèn)可度。 3、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理層和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害的貫徹認(rèn)知程度,4、隨著鑒定任務(wù)的增加（2002年醫(yī)療事故鑒定，2008年“預(yù)防接種異常反應(yīng)”鑒

11、定，2010年醫(yī)療損害鑒定）社會(huì)關(guān)注度增加，我們的自身力量、工作措施、保密措施、安全保障措施能否同步增強(qiáng)。 5、能否爭(zhēng)取到政府在編制，經(jīng)費(fèi)等方面的支持,四、我們?cè)鯓佑行蜷_展工作 1、學(xué)習(xí)培訓(xùn)在先： （1）組織機(jī)構(gòu)工作人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 （2）鑒定專家的培訓(xùn)。認(rèn)識(shí)程度技術(shù)難度 （3）醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn),2、鑒定機(jī)構(gòu)與委托機(jī)構(gòu)的密切配合與合作，各自承擔(dān)起應(yīng)負(fù)的責(zé)任。 鑒定機(jī)構(gòu)（1）加強(qiáng)咨詢、解釋、溝通。 （2）多為委托機(jī)構(gòu)排憂解難。 （3）促進(jìn)可行性委托,委托機(jī)構(gòu)（1）加強(qiáng)委托前的醫(yī)患雙方溝通協(xié)商，促進(jìn)理性維權(quán)。 （2）不隨意應(yīng)付推卸，因?yàn)殍b定機(jī)構(gòu)消化能力是有限的。 3、提高鑒定的透明度。 4、爭(zhēng)取

12、政府、衛(wèi)生行政部門的支持。 5、克服困難、樹立信心、循序漸進(jìn)開展工作,五、 舉例 實(shí)際鑒定案例引起教訓(xùn)和思考,實(shí)例一 西醫(yī)鑒 200 x xxx號(hào),委托人 xxxxxx 受理鑒定時(shí)間 200 x年x月xx日 患方 患者姓名 xxx 性別 x 年齡xx歲 身份證號(hào) 住址 xxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xxx xxxxx 醫(yī)方 醫(yī)療機(jī)構(gòu) xxxxxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xx xxxxx 鑒定時(shí)間 200 x年x月x日,一、委托事項(xiàng) xxxxxxx委托西安醫(yī)學(xué)會(huì)做xxx與xxxxxx醫(yī)院的醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定。 二、爭(zhēng)議要點(diǎn) 患方認(rèn)為：醫(yī)方使用縮宮素引產(chǎn)嚴(yán)重不當(dāng)，不做剖宮產(chǎn)不正確，產(chǎn)鉗術(shù)使用不正確，嚴(yán)重

13、違反診療規(guī)范；針對(duì)產(chǎn)后出血搶救不及時(shí)，方法不得當(dāng)，是產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克并導(dǎo)致死亡的主要原因，對(duì)“羊水栓塞”診斷有質(zhì)疑，且針對(duì)性搶救治療不得當(dāng)，醫(yī)方負(fù)有一定責(zé)任。構(gòu)成醫(yī)療事故。 醫(yī)方認(rèn)為：1、對(duì)患者的診療過程符合診療技術(shù)常規(guī)及治療規(guī)范。2、產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血采取的救治措施是及時(shí)合理的。3、及時(shí)向家屬告知病情及預(yù)后，履行了告知義務(wù)。4、產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞來勢(shì)兇猛，雖經(jīng)積極救治，但現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)仍無法預(yù)防本病的發(fā)生，故本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。 三、患方提供的有關(guān)材料 略 四、醫(yī)方提供的有關(guān)材料 略,五、診治概要 患者xxx以“停經(jīng)伴腹膨隆403周，要求住院”之主訴于200 x年x月xx日入住xxxxx

14、xxxxxx。?？撇轶w：宮高：30cm，腹圍94cm，胎方位LOA，先露：半固定。胎心率：140次/分，直腸指診：宮頸：未消失，宮口未開，先露：頭，S2，未破膜。B超示：1、臍繞體 2、單胎，頭位，存活。血常規(guī)示：RBC：3.41012/L，WBC：6.6109/L，HGB：121g/L。凝血功能：PT：11.2S，APTT：25.7S，F(xiàn)IB：205mg/dL。入院診斷：1、孕2產(chǎn)0403周孕LOA 待產(chǎn) 2、臍繞體 3、血小板減少癥。入院后用5葡萄糖注射液500ml催宮素2.5U靜滴，78滴/分，進(jìn)行催產(chǎn)，產(chǎn)婦無陰道流血流水。9月26日上午再次給予5葡萄糖500ml催宮素2.5U，78滴/

15、分。并根據(jù)產(chǎn)兆及胎心變化，逐漸調(diào)整滴速。中午12時(shí)，產(chǎn)婦自然破水，羊水清亮，胎心140次/分，內(nèi)診頸管消失，宮口開大1cm。下午19時(shí)20分胎心監(jiān)護(hù)示胎心率降至60次/分，且宮縮時(shí)無明顯加速，內(nèi)診頸管消失，宮口開大5cm，先露頭，S-2，大囟門位于12點(diǎn)處?？紤]枕右橫位，立即給予吸氧，靜滴平衡鹽糾正胎心，向家屬告知病情。晚20時(shí)產(chǎn)婦宮口開全，查仍為枕右橫位，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，20時(shí)37分經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)一男嬰，3700g，阿氏評(píng)分489，外觀發(fā)育無畸形，轉(zhuǎn)兒科治療。產(chǎn)婦胎盤、胎膜組織于5分鐘后自然娩出，查胎盤有一處33cm2大小粗糙面，子宮收縮不佳，立即按摩子宮，舌下、直腸放置米索前列醇素200ug，促

16、宮縮治療后有所好轉(zhuǎn)，但十分鐘后宮縮又欠佳，陰道出血不止，血不凝。21時(shí)30分產(chǎn)婦出血達(dá)900ml左右，出血呈暗紅色，不凝，產(chǎn)婦血壓為80/60mmHg，呼吸21次/分，心率96次/分。21時(shí)45分產(chǎn)婦陰道出血量達(dá)1500ml，色暗紅，不凝，考慮羊水栓塞，立即靜推地塞米松20mg，加壓給紅細(xì)胞懸液800ml，經(jīng)按摩子宮靜推催宮素10U，靜推立止血1KU，宮腔填塞紗塊等處理后，陰道仍有出血，產(chǎn)婦血壓降至零，無呼吸，心率40次/分。后經(jīng)氣管插管、胸外按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、升壓及持續(xù)輸血等搶救，患者最終因搶救無效于2008年凌晨4時(shí)50分死亡。出院診斷：1、孕2產(chǎn)1402周LOA產(chǎn)鉗助娩 2、羊水栓塞

17、 3、失血性休克 4、產(chǎn)后出血 5、凝血功能障礙 6、血小板減少癥。 六、對(duì)鑒定過程的說明 略,七、分析意見 醫(yī)方存在的醫(yī)療過失： 一、無使用催宮素指征且使用不當(dāng)，造成產(chǎn)程過快，在胎兒窘迫時(shí)亦未及時(shí)停用。 二、患者產(chǎn)后出血，DIC形成，搶救措施不力（未能及時(shí)止血、輸血、糾正凝血功能障礙或切除子宮,三、醫(yī)方的醫(yī)療文書記載多處自相矛盾，不能客觀的反映出患者病情。如ICU搶救過程中在呼吸、心跳基本正常的情況下使用呼吸機(jī)和心外按壓；產(chǎn)程圖記錄宮縮情況和病程中記錄產(chǎn)程進(jìn)展不一致；考慮羊水栓塞時(shí)又錯(cuò)誤使用紗布宮腔填塞。 綜上情況：患者死亡原因?yàn)楫a(chǎn)后出血、DIC，而造成產(chǎn)后出血原因，因未做尸解，不能排除羊水

18、栓塞。 醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者的死亡存在因果關(guān)系，承擔(dān)主要責(zé)任,八、結(jié)論 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二、四條、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十五條，本病例屬于壹級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。 二x年x月x日,實(shí)例二西醫(yī)鑒 200 x xxx號(hào),委托人 xxxxxx 受理鑒定時(shí)間 200 x年x月xx日 患方 患者姓名 xxx 性別 x 年齡x歲 身份證號(hào) 住址 xxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xxx xxxxx 醫(yī)方 醫(yī)療機(jī)構(gòu) xxxxxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xx xxxxx 鑒定時(shí)間 200 x年x月x日,一、委托事項(xiàng) xxxxxxx委托西安醫(yī)學(xué)會(huì)做xxx與xxxxxx醫(yī)

19、院的醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定。 二、爭(zhēng)議要點(diǎn) 患方認(rèn)為：患兒在醫(yī)方門診治療6小時(shí)，醫(yī)方未查明病因就盲目給患兒靜滴藥物，還把患兒推脫到外院，延誤了患兒的治療，導(dǎo)致患兒死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。 醫(yī)方認(rèn)為：對(duì)患兒的治療符合醫(yī)療原則，不構(gòu)成醫(yī)療事故。 三、患方提供的有關(guān)材料 略 四、醫(yī)方提供的有關(guān)材料 略,五、診治概要 患兒xxx因“嘔吐半天伴腹痛，2天未解大便”于200 x年x月xx日早6時(shí)18分至xxxxxx醫(yī)院急診科就診，患兒于昨晚嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，伴陣發(fā)性腹痛，兩天未解大便。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心前區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，腸鳴音活躍，未捫及包塊。診斷：嘔吐

20、待查。 1、急性胃炎 2、腸梗阻？處理：查血常規(guī)，腹部平片，開塞露20ml，納肛。患兒排大便一次，大便軟便。頭孢甲肟皮試（-），給予靜滴0.9%氯化鈉100ml，頭孢甲肟1.0g，1次/日，10%葡萄糖250ml，維生素C 2.0g，維生素B6 0.1g，1次/日，留觀。血常規(guī)回報(bào)示：白細(xì)胞：12.5109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.2109/L。腹部平片示：雙膈下未見游離氣體影像，腸管無擴(kuò)張，未見氣液平面，恥骨聯(lián)合上方稍高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床。腹部B超示：膽囊大小正常，壁厚水腫，右下腹包裹性積液，腹腔積液（少量）。腹腔臍周及右下腹多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝大小正常，圖像未見異常。腸管未見明顯擴(kuò)張?；純河?/p>

21、當(dāng)日下午1時(shí)53分因“陣發(fā)性腹痛2天，伴嘔吐1天，加重伴精神差，煩躁不安18小時(shí)”入住西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院小兒外科。入院時(shí)煩躁不安，中度脫水外貌，面色發(fā)灰，口周發(fā)紺，四肢末梢涼。腹部中度膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹壁肌力不高，肝脾肋下未及，中腹部可捫及腸襻狀包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在?；純喝朐翰痪猛蝗怀霈F(xiàn)意識(shí)模糊，心跳呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，經(jīng)搶救90分鐘后無效，宣布死亡。死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：1、休克；2、腹痛、嘔吐原因待查。200 x年x月xx日西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心結(jié)論為xxx死亡原因符合慮泡性腸炎（中毒性菌?。┧碌募毙院粑h(huán)衰竭。 六

22、、對(duì)鑒定過程的說明 略,七、分析意見 （一）、患兒因“嘔吐半天伴腹痛，2天未解大便”急診入住醫(yī)方，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，腹部平片未見氣液平面，醫(yī)方初步診斷“急性胃炎、腸梗阻？”，給予抗感染、補(bǔ)液治療符合治療常規(guī)。 （二）、患兒在醫(yī)方救治6小時(shí)后轉(zhuǎn)入xxxxx醫(yī)院，診斷“休克”，依據(jù)病歷記載搶救90分鐘無效死亡，西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒字第【0092xxx】號(hào)鑒定結(jié)論為：xxx死亡原因符合慮泡性腸炎（中毒性菌?。┧碌募毙院粑h(huán)衰竭?；純翰∏閮疵?、24小時(shí)內(nèi)死亡、發(fā)病季節(jié)、年齡及明顯的嘔吐、腹痛、腸鳴音活躍等癥狀，亦符合中毒性菌痢的臨床表現(xiàn),三）、醫(yī)方存在的醫(yī)療過失： 1、常規(guī)檢查不到

23、位：無生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）等常規(guī)記錄，無腎功、電解質(zhì)、糞、尿常規(guī)檢查。 2、無對(duì)患兒病情變化的觀察記錄。 3、無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，無交接班及轉(zhuǎn)院記錄。 綜上所述，中毒性菌痢是導(dǎo)致患兒死亡的根本原因，醫(yī)方的醫(yī)療過失不符合急診患者的診療常規(guī)，與患兒的死亡存在一定的因果關(guān)系，承擔(dān)次要責(zé)任,八、結(jié)論 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二、四條、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十五條，本病例屬于肆級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 二x年x月x日,實(shí)例三 西醫(yī)鑒 200 x xxx號(hào),委托人 xxxxxx 受理鑒定時(shí)間 200 x年x月xx日 患方 患者姓名 xxx 性別 x 年齡x

24、x歲 身份證號(hào) 住址 xxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xxx xxxxx 醫(yī)方 醫(yī)療機(jī)構(gòu) xxxxxx 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 xx xxxxx 鑒定時(shí)間 200 x年x月x日,一、委托事項(xiàng) xxxxxxx委托西安醫(yī)學(xué)會(huì)做xxx與xxxxxx醫(yī)院的醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定。 二、爭(zhēng)議要點(diǎn) 患方認(rèn)為：醫(yī)方對(duì)髖脫位手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中操作不當(dāng)，致首次手術(shù)失敗以后，也未告知真相，還說手術(shù)成功，又做了二次手術(shù)，還是說非常成功。其隱瞞事實(shí)的行為是嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任和欺騙，構(gòu)成醫(yī)療事故。 醫(yī)方認(rèn)為：對(duì)患兒的先天性髖脫位診斷、治療方案正確，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后均進(jìn)行了告知。術(shù)后再現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，為常見、多發(fā)的并發(fā)癥，不屬于手術(shù)失敗，不

25、存在手術(shù)過錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。 三、患方提供的有關(guān)材料 略 四、醫(yī)方提供的有關(guān)材料 略,五、診治概要 患兒xxx因“行走跛行、雙下肢明顯縮短7年”之主訴于200 x年x月xx日10時(shí)入住xxxxxx醫(yī)院骨一科。之前在該院心臟中心行心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)，拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)先天性髖脫位。入院查體：體溫36，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，肺腹未見異常。?？埔姡杭怪鶡o畸形，各棘突無壓痛，活動(dòng)自如，行走跛行，雙下肢明顯短縮，臀部扁而寬。雙側(cè)股骨大粗隆突出上移，雙側(cè)股三角空虛凹陷、髖關(guān)節(jié)外展受限，Alls征（+）；Dupuytren征（望遠(yuǎn)鏡癥+），Trendelenburg征（屈氏試驗(yàn)+），Ortolani征（+）。雙下肢肌肉有萎縮，骨盆無傾斜，雙下肢皮膚感覺未見明顯異常。血常規(guī)：RBC：4.151012/L,PLT：318109/L,WBC：11.6109/L,N：48.4%，L：27.3%。心電圖：竇性心動(dòng)過速，異位