快速性心律失常的診療20137

1、快速性心律失常的診療,正常心電圖特點(diǎn),P波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)I、II、aVF、V4-6 直立，aVR倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向 ；振幅：肢導(dǎo)0.25mV；胸導(dǎo)0.2mV ；時(shí)間：0.12秒 P-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)間0.12-0.20秒 QRS波群 ：時(shí)間：0.06-0.10秒；波形：在I、II、III導(dǎo)聯(lián)其主波一般向上；在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下 ；正常人胸導(dǎo)R波自V1 - V6 導(dǎo)聯(lián)逐漸增高；S波逐漸變??； V1、V2、V3出現(xiàn)Q波應(yīng)視為異常，V5、V6看不到Q波應(yīng)視為異常；振幅：I 導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV，胸導(dǎo)的R波小于2.5mV ST段：

2、正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)0.05mV；上抬在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)0.1mV T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4 - V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：I、II、V4 - V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,控制心律失常,控制疾病進(jìn)展,提高生活質(zhì)量，改善生存率,心律失常治療的觀念演變,要考慮的問題： -哪一種心律失常？ -血流動(dòng)力學(xué)？ -器質(zhì)性心臟??？ -心肌缺血或心功能不全？ -誘發(fā)因素？ -預(yù)后？ -是否需要治療？ -如何治療,處理的原則： -基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理 -循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) -指南的建議 -與具體患者的情況相結(jié)合,處 理 策 略,治 療 方

3、法,預(yù)防心律失常的上游 - 糖尿病 - 高血壓 - 高脂血癥 針對(duì)心律失常的病理生理 - ARB/ACEI - Statins - blocker,抗心律失常藥物 -類：改善預(yù)后 -類：對(duì)預(yù)后為中性作用 -類：負(fù)性肌力 -類：可能有害 器械及手術(shù) -電復(fù)律 -起搏器/ICD/CRT -導(dǎo)管射頻消融,窄QRS波心動(dòng)過速急診處理 房顫的急診處理 寬QRS波心動(dòng)過速急診診治,幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速,1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT） 2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT） 3.房性心動(dòng)過速（AT） 4.2:1心房撲動(dòng)（AF） 5.竇性心動(dòng)過速（ST） 6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART,窄QRS

4、波心動(dòng)過速,是指QRS波時(shí)限120ms， 頻率100bpm的心動(dòng)過速 95為室上速，起源于束 支分叉以上 5室速，特別是兒童基 底部起源的特發(fā)性室速可 小于120ms,窄QRS心動(dòng)過速類型,房室折返性心動(dòng)過速（AVRT) ： 60-70% 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）： 30-40% 房性心動(dòng)過速 （AT）： 5-10,窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷,QRS時(shí)限120ms 多為室上性，不排除室性 經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)，有助于鑒別,窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限120ms,是否規(guī)則,心電圖P波,房率室率,房顫或房撲,分析RP間期,短（RPPR,RP70ms,RP70ms

5、,AVNRT,AVRTAVNRTAT,房顫 房速或房撲下傳比例不規(guī)則 多源性房速,長(zhǎng)（RPPR,房速 持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速 非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,是,否,可見,是,否,不可見,寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷,首先考慮室速，但不能排除特殊類型的室上速 （如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異） 室速的心電圖特征： 1、房室分離且室率快于房率 2、心室融合波 3、心室奪獲 室上速經(jīng)旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速使用a、c類抗心律失常藥物時(shí)，QRS波寬度可大于0.14秒,寬QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限120ms,是否規(guī)則,規(guī)則,不規(guī)則,QRS形態(tài)與竇律相同 室上速伴束支阻滯 旁路前傳型房室折

6、返性心動(dòng)過速,心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史 室速可能,1:1關(guān)系如何,是或者不明確,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài),典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯 室上速,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向） 無(wú)R/S型 R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程100ms,右束支阻滯圖形 V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr 額面電軸+90至-90,左束支阻滯圖形 V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程30ms V1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)60ms V1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形,室速,房顫 房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳,無(wú),心室率快于心房率,心房率快于心室率,室速,房速/房撲,迷走刺激/腺苷 （腺苷禁用于冠心病,按心律失常性質(zhì)分類,快速性室上性心律失常 竇

7、性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 交界性心動(dòng)過速 房撲或房顫伴快室率,快速性室性心律失常 室性心動(dòng)過速 室撲或室顫 某些室性早搏,竇性心動(dòng)過速,診斷：1、竇性心律 2、心率大于100次/分 病因：1、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、 神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細(xì)胞 瘤等，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性增高； 2、竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張 力增高,竇性心動(dòng)過速-處理,針對(duì)病因 必要時(shí)加用減慢心率藥物 （受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑） 竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良,室上性心動(dòng)過速 （PSVT,室上性心動(dòng)過速-發(fā)病機(jī)制,沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高 觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速） 折返機(jī)制：

8、大部分室上速的發(fā)病機(jī)制,室上性心動(dòng)過速-診斷,病史：心悸（是否陣發(fā)性，如何誘發(fā)或終止），有無(wú)暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他器質(zhì)性心臟病癥狀等 查體：有無(wú)器質(zhì)性心臟病體征 心電圖：完整性（發(fā)作和無(wú)發(fā)作時(shí)） Holter： 經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則 2、QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外） 3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立） 4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延長(zhǎng),室上速的處理原則,按照其發(fā)病機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取急、慢性措施 無(wú)論是何種類型的心動(dòng)過速，若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電復(fù)律,

9、室上速處理,與竇速基本相同 壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑 射頻消融,PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法） 壓迫眼球 2.頸動(dòng)脈竇按摩 3.Valsalva動(dòng)作 4.誘發(fā)惡心反射 5.面浸涼水盆,PSVT治療（藥物終止法） 1.腺苷：6-12mg iv 2.維拉帕米：5-10mg iv （禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動(dòng)過速） 3.洋地黃：西地蘭 0.2-0.4mg iv （首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征） 4.受體阻斷劑： 5.IA，IC和III類藥,折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng) 竇房折返性 自律性房速 多源性房速 房室結(jié)折返性 非陣發(fā)性房室 心房折返性 交界性心動(dòng)過速 房室折返性,室上性心動(dòng)過速-

10、按發(fā)病機(jī)制分類,竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速,呈陣發(fā)性，其P波與正常竇性P波形態(tài)相同或相似，通?？梢杂梢粋€(gè)房早誘發(fā)或停止 治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT,折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成 分類： 1、慢-快型 2、快-慢型 3、慢-慢型 （R- P間期：從QRS波的起點(diǎn)到QRS波后異P的起點(diǎn),RP70ms,慢-快型AVNRT RPPR,慢慢型 RP120ms,快-慢型AVNRT RPPR,慢-快型AVNRT,折返環(huán)路特點(diǎn)： 慢徑前傳 快徑逆?zhèn)?心房,心室,慢-快型A

11、VNRT心電圖特征,1.窄QRS波心動(dòng)過速 2.RP間期70ms,表現(xiàn) （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1,rSr,慢快型AVNRT,快-慢型AVNRT的特點(diǎn),1、少見，占AVNRT的42、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前 傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng) 慢徑路 3、表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速,心電圖特征 1.窄QRS波心動(dòng)過速 2.RPPR 3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,RPPR,快慢型AVNRT,快慢型AVNRT,RPPR,慢-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn),1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間期 1/2,RP120ms,慢

12、慢型AVNRT,AVNRT的治療,藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者一線藥物： 受體阻滯劑、非二氫吡啶類 鈣拮抗劑、洋地黃 二線藥物：類（奎尼丁、普羅帕酮）、類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物 導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)發(fā)作，藥物療效欠佳者,房室折返性心動(dòng)過速(AVRT,典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道 通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和逆向傳導(dǎo)功能 隱匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ?顯性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形 同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷為預(yù)激綜合征,預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層,在3-10年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)生率為0.15-0

13、.39% 約1/3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫 高危狀態(tài)：自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，RR間期小于250ms；有心動(dòng)過速病史；存在多條旁路；合并Ebstein畸形,房室旁路折返性心動(dòng)過速的急性處理,禁用單純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物： 洋地黃、鈣拮抗劑、 受體阻滯劑、腺苷 應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物： 類（氟卡尼、普魯卡因酰胺） 類（依布利特等,無(wú)癥狀旁路患者的處理,電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測(cè)陽(yáng)性事件： 1、誘發(fā)AVRT或房顫 2、檢出多條旁路 高危對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結(jié)果的影響,有旁路參與的心動(dòng)過速的遠(yuǎn)期處理措施

14、,旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議,局灶性房速,起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過速，心房率通常在100-250次/分，很少達(dá)到300次/分 短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但若無(wú)休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌病,房性心動(dòng)過速,1、P波位于QRS波前 2、PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān) 3、陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止 4、根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速起源（多數(shù)為折返機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制） 5、無(wú)休止性房速少見,起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與,房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部,房性心動(dòng)過速,局灶性房速的治療建議,多源性房速

15、,最常見的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒 心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易于房撲鑒別,多源性房速的治療,針對(duì)原發(fā)肺部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂 藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對(duì)鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使用受體阻滯劑 電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無(wú)效,心房撲動(dòng)-分類,峽部依賴型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位 非峽部依賴型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān),房撲的心電圖診斷,P波消失，代之以大小不等的房撲波代替，頻率250350次分 心室率由下傳比例決定 QRS波群多正常（如寬大畸形為室性差傳,心房撲動(dòng)的治療,最有效終止法：直流同步電復(fù)律 減慢心率：鈣拮抗劑、受體阻斷劑、洋地黃 轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物 III：用于CHF，冠心病,房撲的急性期治療,房撲的治療,抗凝治療：同房顫 心律轉(zhuǎn)復(fù)治療：只有以下情況是才考慮