腹膜透析充分性評(píng)估ppt課件

1、隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長(zhǎng)期透析成為可能,西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過(guò)程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。 有報(bào)道，透析開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)，即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，這一現(xiàn)象更為突出,部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因 對(duì)腹透充分性進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估、適當(dāng)處理，對(duì)提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評(píng)估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評(píng)估,

2、1980s2000s，KT/V是評(píng)價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo) - 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流療方式 - 1990s，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性 導(dǎo)致一些營(yíng)養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無(wú)法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高 2000s KT / V 不再是唯一的評(píng)價(jià)腹透充分性的指標(biāo) 其他評(píng)價(jià)指標(biāo) 液體清除（1500ml 每天） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,透析充分性的新定義： 需要綜合考慮下列因素 溶質(zhì)清除（中小分子的清除） 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 合并癥控制 體液容量控制 炎癥和營(yíng)養(yǎng) 貧血的治療 血管鈣化和鈣磷控制,

3、腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,充分性腹膜透析定義,在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下， 1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平 2、體內(nèi)無(wú)水潴留 3、電解質(zhì)、酸堿平衡 4、透析后安適，長(zhǎng)期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少 5、低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加,小分子毒素清除 血壓、容量穩(wěn)態(tài) 酸堿穩(wěn)態(tài) 血脂、心血管危險(xiǎn)性控制 營(yíng)養(yǎng) 鈣、磷、骨代謝穩(wěn)態(tài) 炎癥狀態(tài)控制 中分子清除,Advances in peritoneal dialysis, 24(2008,廣義,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評(píng)估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充

4、分性,腹透充分性的評(píng)估,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為 ： 尿素清除指數(shù)：Kt/V1.7 每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 臨床上不能采用單一指標(biāo)評(píng)估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估,充分性評(píng)估,有無(wú)尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。 有無(wú)水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。 酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡,一）臨床狀態(tài)的評(píng)估,包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除

5、率 (CcCl) 兩者均包括腎臟和腹膜兩部分 均需要收集24小時(shí)尿和透析液 均為每周的結(jié)果,腹透中的溶質(zhì)清除率,尿素清除指數(shù)（Kt/V,總Kt/V殘腎Kt/V腹膜Kt/V 24小時(shí)尿尿素值（mmol/L）24小時(shí)尿量（L）7 殘腎Kt/V 血清尿素值（mmol/L） 體重（Kg）0.6（男性）或0.55（女性） 透析液尿素值（mmol/L）24小時(shí)腹透液排出量（L）7 腹膜Kt/V 血清尿素值（mmol/L） 體重（Kg）0.6（男性）或0.55（女性,肌酐清除率（Ccr,總Ccr 殘腎Ccr腹膜Ccr 尿肌酐值（mmol/L） 尿尿素值（mmol/L） 殘腎Ccr =- 尿量（L）7 - 尿

6、量（L）7 （L/周） 血肌酐值（mmol/L） 血尿素值（mmol/L） 2 透析液肌酐值（mmol/L） 腹膜Ccr（L/周） 24小時(shí)腹透液排出液總量（L）7 血肌酐值（mmol/L,nPNA的計(jì)算,PNA（g/d）10.76(尿素氮生成率1.46) 尿素氮生成率（g/d）（VdDUN+VuUUN）/t （Vd：24小時(shí)腹透液引流總量；DUN：腹透液中尿素氮的濃度；Vu：24小時(shí)尿量；UUN：尿中尿素氮的濃度；t：標(biāo)本收集時(shí)間） NPNA（g/kg/d）=PNA/ideal body weight ideal body weight (kg) = height (cm)105,臨床癥狀評(píng)

7、分表,臨床表現(xiàn),將CAPD患者透析充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)： 23分為透析不足 2329分為臨界 29分為透析充分,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評(píng)估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評(píng)估,患者方面,殘余腎功能減退 腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變 腹膜交換面積減少,腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過(guò)短 有效透析時(shí)間過(guò)短 透析劑量不足,透析方案,RRF對(duì)PD患者的重要性,RRF與PD患者死亡率 RRF與溶質(zhì)清除 RRF與體液平衡 RRF與鈣磷代謝 RRF與微炎癥狀態(tài) RRF與心肌病變 RRF與營(yíng)養(yǎng)不良 RRF與PD患者生活質(zhì)量,殘余腎功能對(duì)透析患者的重要性,Kindney I

8、nt,2006,69:1726-1732,一）殘余腎功能與PD充分性,殘余腎功能對(duì)PD充分性很關(guān)鍵 RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62 腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大,二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性,根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種 透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/V及Ccr影響不如RRF大 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān) 轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān),調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo),CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。R

9、RF后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo),表5 不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea,腹膜特性,CAPD CCPD 42.5L 5 2.5L 夜間42.5L 白天12L,低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.76 2.11 1.77 低轉(zhuǎn)運(yùn) 1 1.82 2.221.75 高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.83 2.23 1.84 高轉(zhuǎn)運(yùn) 1.93 2.341.95,BSA為1.712.1m2，殘余尿量為0ml,三）透析劑量及方案與充分性,透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適 每日透析總劑量直接決定清除率 CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMS PET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)

10、驗(yàn),1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評(píng)估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評(píng)估,在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案,并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量,透析處方個(gè)體化,殘腎 GFR為1mL/min時(shí),約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對(duì)腹膜透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的影響,保護(hù)殘余腎功能,如何保護(hù)殘余腎功能,科學(xué)合理地選擇透析方式 提高生物相容性 積極控制高血壓 高脂血癥的治療 飲食蛋白的控制 ACEI和A

11、RB的應(yīng)用 免疫抑制劑的應(yīng)用 慎用腎毒性藥物,前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。 準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。 患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測(cè)定其引流量。 患者取仰臥位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。 在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定,在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測(cè)定血糖和肌酐。 腹腔保

12、留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來(lái)。 搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度。 測(cè)定引流量,腹膜平衡試驗(yàn),定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇,透析開(kāi)始4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。 如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行PET檢查,如患者透析依從性差 透析處方不適當(dāng) 對(duì)體內(nèi)容量評(píng)估不正確 出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏,定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,增加透析液總劑量 1.大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析 2.體表面積較大或殘腎

13、功能完全喪失的ESRD 患者則可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分。 3.通過(guò)增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加,增加小分子溶質(zhì)的清除,增加透析液容量 腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析,增加小分子溶質(zhì)的清除,增加小分子溶質(zhì)的清除,調(diào)整透析方式 1.透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。 2.為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析方式。 3.采用自動(dòng)化腹膜透析（APD）者越來(lái)越多。對(duì)于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分,小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值,CANUSA （前

14、瞻性、多中心研究，680CAPD pts） 總Kt/V每下降0.1/wk，患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)就增加5%。 總Ccr每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)就增加7,2001年NKF-KDOQI指南推薦： 周Kt/V Ccr（L/w/1.73m2） CAPD（證據(jù)） 低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 2.0 50 高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 2.0 50,ADEMEX （Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico）965 腹透患者對(duì)照組 (2L*4)干預(yù)組 (Ccr 60 L/w/1.73m2)，隨訪時(shí)間-2年,ADEMEX結(jié)果,增加水分的清除,防止超濾功能喪失 1.

15、盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液 2.盡量少使用高滲腹膜透析液 3.要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生,增加水分的清除,PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)者 1.為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間。 2.可采用APD 3.在CAPD夜間交換液中應(yīng)用葡聚糖透析液。 伴高淋巴回吸收率 1.避免使用大容量腹膜透析液,增加水分的清除,PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為低轉(zhuǎn)運(yùn)者 1.可采用大劑量CAPD 2.聯(lián)合血液透析治療 3.改行血液透析治療,EAPOS (European Automated Peritoneal Dialysis Outcome Study) 前瞻性，非對(duì)照研究 177 無(wú)尿APD患者 處方調(diào)整目標(biāo)： Ccr 達(dá) 60 L/1.73 m2/w 超濾達(dá)到 750 ml/24 h,EAPOS結(jié)果： 小分子溶質(zhì)清除率對(duì)生存無(wú)影響 超濾量與生存率相關(guān),2005年對(duì)CANUSA的再解讀 殘余腎功能決定患者生存率 總的小分子溶質(zhì)清除與生存無(wú)關(guān),腹膜透析充分性評(píng)估及處理流程,穩(wěn)定透析3個(gè)月,收集患者24h尿液及腹透液，分別計(jì)算總量，各留取10ml標(biāo)本測(cè)定尿素及肌酐濃度；同時(shí)測(cè)定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度,結(jié)果代入公式或輸入軟件計(jì)算得,殘余腎kt/v,腹膜透析kt/v,總kt/v,1.7,1.7,透析溶