團(tuán)體理賠相關(guān)知識(shí)PPT課件

1、1,團(tuán)體理賠相關(guān)知識(shí),2,團(tuán)體保險(xiǎn)的概念,團(tuán)體保險(xiǎn)就是以企業(yè)、事業(yè)單位或其他社會(huì)團(tuán)體等非以購(gòu)買保險(xiǎn)為目的而組成的團(tuán)體作為投保人（投保單位），以其雇員或成員作為被保險(xiǎn)人,雇員或成員的家屬作為連帶被保險(xiǎn)人，并為其提供人身保障利益，在其因人身傷亡、疾病、年老或喪失勞動(dòng)能力時(shí)給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn),3,團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)的主要區(qū)別,4,團(tuán)體保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)形態(tài),1、單位統(tǒng)一投保的團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃，如通用電氣統(tǒng)一投保的團(tuán)體員工福利保障計(jì)劃 2、撕?jiǎn)?、卡單業(yè)務(wù)，如至尊卡/平安卡等 3、政府勞務(wù)保障計(jì)劃，如上海外勞力保障計(jì)劃 4、學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃,5,團(tuán)體保險(xiǎn)的銷售渠道,1、直銷，團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)同仁渠道 2、交叉銷售，個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)同仁渠

2、道 3、中介銷售，中介經(jīng)紀(jì)公司渠道 4、代理銷售，代理公司渠道 5、其他，如網(wǎng)上銷售,6,團(tuán)險(xiǎn)理賠的特性(一,團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保費(fèi)規(guī)模大，社會(huì)影響也廣泛。因此理賠時(shí)最容易利用團(tuán)體的社會(huì)影響或業(yè)務(wù)規(guī)模來(lái)要求通融協(xié)議賠付 由于團(tuán)體業(yè)務(wù)的投保對(duì)象是團(tuán)體，重在對(duì)團(tuán)體的選擇，因此與個(gè)人投保相比，其個(gè)人的逆選擇因素較少 團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，特別是一些兼業(yè)代理業(yè)務(wù)，由于投保手續(xù)簡(jiǎn)便，容易在管理上出現(xiàn)漏洞，從而容易引發(fā)糾紛，甚至誘發(fā)道德危險(xiǎn),7,團(tuán)險(xiǎn)理賠的特性(二,團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保采取的是經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，故理賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的確定十分重要 受益人的認(rèn)定及保險(xiǎn)金的給付方式等導(dǎo)致的糾紛比較多,8,團(tuán)險(xiǎn)理賠與個(gè)險(xiǎn)理賠的區(qū)別,1、團(tuán)險(xiǎn)理

3、賠更多關(guān)注整個(gè)團(tuán)體的理賠狀況，而不僅僅是一個(gè)人的理賠狀況 2、賠付根據(jù)保險(xiǎn)計(jì)劃約定以及相關(guān)法律規(guī)定，并不完全按照條款約定 3、團(tuán)險(xiǎn)理賠受市場(chǎng)狀況影響較大，俱一定靈活性,9,團(tuán)險(xiǎn)理賠人員的素質(zhì)要求,較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力：根據(jù)具體情況，適度把握尺度，以適應(yīng)市場(chǎng)的靈活性和多變性，促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展 很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力：及時(shí)反饋經(jīng)營(yíng)管理中存在的漏洞及有關(guān)理賠的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，保證團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的品質(zhì),10,團(tuán)險(xiǎn)案件的審核要點(diǎn),1、合同是否依法成立 2、合同是否依然有效 3、確認(rèn)被保險(xiǎn)人的保障狀況 4、本次理賠申請(qǐng)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍 5、申請(qǐng)人資格（受益對(duì)象及份額） 6、確定理賠申請(qǐng)資料的真實(shí)性、有效性、合法性及充分性 7、

4、對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任部分進(jìn)行理算，并做出給付決定,11,提調(diào)標(biāo)準(zhǔn),1、身故保險(xiǎn)金金額在5萬(wàn)元以上、殘疾給付3萬(wàn)元、醫(yī)療費(fèi)用型1萬(wàn)元、； 2、意外身故，且預(yù)計(jì)賠付金額在1萬(wàn)元以上的； 3、需核實(shí)事實(shí)內(nèi)容和健康告知內(nèi)容的 4、首次投保1年內(nèi)因慢性疾病第1次申請(qǐng)理賠的 5、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾（盲、聾、失語(yǔ)等）的； 6、理賠申請(qǐng)資料可疑、可能影響理賠決定的 7、存在保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除可能的 事實(shí)清楚、證據(jù)齊全及保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件無(wú)需調(diào)查,12,學(xué)平險(xiǎn)相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)（一,1、學(xué)平險(xiǎn)基本上是補(bǔ)錄清單型，故涉及時(shí)續(xù)保時(shí)要機(jī)構(gòu)查詢相關(guān)資料 2、學(xué)平險(xiǎn)的住院醫(yī)療是被保險(xiǎn)人因疾病或意外住院所

5、花費(fèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用按條款規(guī)定的級(jí)距分段計(jì)算給付，被保險(xiǎn)人無(wú)論一次或多次住院，我公司均按上述規(guī)定分別給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金；當(dāng)被保險(xiǎn)人累計(jì)自付的合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元時(shí)，本公司就其超過(guò)部分按100給付 例：某同學(xué)某一保單年度二次住院，發(fā)生符合條款的合理費(fèi)用分別是10000，15000 1000*55%+3000*60%3000*70%+3000*80%=5068(自付4932） 1000*55%+3000*60%3000*70%+3000*80%+5000*90%=9568(自付5432） 49325432大于6000，故實(shí)際給付25000600019000,13,學(xué)平險(xiǎn)相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)（二,3、

6、被保險(xiǎn)人同時(shí)投保學(xué)平險(xiǎn)的住院險(xiǎn)及意外醫(yī)療險(xiǎn)，如被保險(xiǎn)人因意外事故住院醫(yī)療，先在意外醫(yī)療中賠付，如賠付金額未超過(guò)保額，則余額無(wú)需再處理；如賠付金額超意外醫(yī)療保額，則先在意外醫(yī)療險(xiǎn)中賠付后，余額在住院醫(yī)療險(xiǎn)中再按條款處理（這主要是因?yàn)閷W(xué)平險(xiǎn)賠付金額太高，其它險(xiǎn)種的處理同個(gè)險(xiǎn)即一險(xiǎn)種的免賠額及免賠比例在另一險(xiǎn)種中承擔(dān)） 4、浙江省2004年度的學(xué)平險(xiǎn)按機(jī)構(gòu)提供的承保表處理,對(duì)于部分按中保條款承保而未提供條款或憑證的保單,其除外責(zé)任均參照平保條款 5、臺(tái)州的2004年度學(xué)平險(xiǎn)均按中保條款執(zhí)行,且在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的,原則上按5天內(nèi)最多給付500元處理(急診除外)(詳見(jiàn)相關(guān)資料,14,學(xué)平險(xiǎn)相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)

7、（三,6、2004年嘉興的學(xué)平險(xiǎn)按國(guó)壽條款處理(詳見(jiàn)相關(guān)保險(xiǎn)憑證) 7、紹興的學(xué)平險(xiǎn)因保費(fèi)底,賠付率高,機(jī)構(gòu)要求床位費(fèi)只認(rèn)可12元/天(此適用與紹興所有的醫(yī)療險(xiǎn),142條款除外)；對(duì)于連續(xù)在本公司參保的、前年度的疾病予以賠付，而對(duì)于上一年度非本公司的學(xué)生被保險(xiǎn)人的投保前疾病，原則上拒賠，特殊情況上報(bào)后特殊處理（如公司認(rèn)可為續(xù)保，取消等待期）。 *投保前疾病: 首次投保前的疾病 *續(xù)保: 連續(xù)在本公司投保且保險(xiǎn)日期連續(xù); 屬搶單業(yè)務(wù),機(jī)構(gòu)認(rèn)可為續(xù)保,15,卡式/撕?jiǎn)螛I(yè)務(wù),系統(tǒng)中保險(xiǎn)期限與客戶持有的保險(xiǎn)憑證上的保險(xiǎn)期限不一致,以客戶持有的憑證上的資料為準(zhǔn) 團(tuán)單個(gè)做,代理不規(guī)范,逆選擇風(fēng)險(xiǎn)大 至尊卡

8、統(tǒng)一保費(fèi),投保時(shí)無(wú)職業(yè)告知,但客戶如系在從事5類或5類以上職業(yè)時(shí)發(fā)生保險(xiǎn)事故,則不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,16,企業(yè)福利保障計(jì)劃,多以協(xié)議形式承保(機(jī)構(gòu)在報(bào)案中會(huì)作相應(yīng)的提示) 不同保險(xiǎn)年度的協(xié)議多有不同,注意不要混淆 多數(shù)協(xié)議都是在醫(yī)保承擔(dān)后由個(gè)人自負(fù)的合理費(fèi)用再由保險(xiǎn)公司按比例承擔(dān)(有的帳戶支付部分保險(xiǎn)公司不再承擔(dān))(區(qū)別于一般醫(yī)療險(xiǎn)) 次限額、次免賠額、年度限額（保額）、年免賠額 生育險(xiǎn)：孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止人妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費(fèi)用（具體視協(xié)議,17,業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃及其他,業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃保單為補(bǔ)錄清單型，絕大多數(shù)一月一保單,無(wú)等待期 業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃一年定期壽險(xiǎn)中無(wú)意外身故保險(xiǎn)責(zé)任 女性安康險(xiǎn)如被保險(xiǎn)人因首次確診為原發(fā)性乳腺癌，需給付雙倍保險(xiǎn)金,18,已與機(jī)構(gòu)達(dá)成一致,團(tuán)險(xiǎn)要對(duì)乙類藥品進(jìn)行扣費(fèi) 住院安心無(wú)需延期申請(qǐng) 142險(xiǎn)種中的床位費(fèi)不受醫(yī)保床位費(fèi)用的限制，而是在險(xiǎn)種的保額范圍內(nèi)給付 第三方給付： 1、明確未支付乙/丙及其它自付費(fèi)用,在操作時(shí)先扣除自理部分,再視第三方支付金額是否足夠抵條款的免賠額及免賠比例（即有統(tǒng)籌支付（包括其他第三者給付）的醫(yī)療費(fèi)用，中心將將其作為先期給付部分，將全部合理費(fèi)用（含已獲補(bǔ)償部分）的理算結(jié)果與剩余的合理醫(yī)療費(fèi)用相比較，以數(shù)額較小者作為給付金額，并以保險(xiǎn)金額為限;