外支架結(jié)合克氏針固定PPT課件

1、1,外固定支架結(jié)合克氏針治療老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折體會,高均宏,浙江年會交流,2,概述,橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān),3,概述,定義： 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折 。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折,4,

2、局部解剖,腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍的肌腱維 持，其中關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶起著十分重要的作用 。固定下尺橈 關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨（TFCC)，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣 經(jīng)過尺骨關(guān)節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部 ，形成周緣 厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，也稱之為關(guān)節(jié)盤，該韌帶對 于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作 用 。 尺傾角正常2025 度，掌傾角正常10-15度。 橈骨莖突比尺骨莖突長11.5厘米,5,AO/ASIF,A型(關(guān)節(jié)外骨折)A1（孤立尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折） B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨 折) B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；

3、B3（橈骨掌側(cè)緣骨折） C型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折) C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)內(nèi)與干骺端均粉碎,6,判斷處理,骨折患者,復(fù)位,不能復(fù)位,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,保守治療,手術(shù)治療,判斷能否復(fù)位,骨折能否手法復(fù)位？關(guān)節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復(fù)位部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位,7,治療方法,非手術(shù)治療（治療的主要方法） 無移位、有輕度移位的穩(wěn)定骨折 移位但復(fù)位后保持穩(wěn)定的骨折 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的老年患者 遵循“手法復(fù)位、固定、功能鍛煉”三原則；有可能再移位，神經(jīng)，肌腱的問題，康復(fù)的重要性,8,治療方法,手術(shù)治療 經(jīng)皮

4、克氏針固定 切開復(fù)位內(nèi)固定 外支架固定 聯(lián)合固定（鋼板、克氏針） 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),9,臨床資料,本組共27例，男12例，女15例。年齡1872歲，平均55.4歲。受傷原因:摔傷21例,車禍傷6 例。手術(shù)時間均不超過7d。骨折分類按AO/ASIF 分型：B 型6 例，C1 型5例，C2 型11 例，C3 型5例,10,治療方法,常規(guī)拍正側(cè)位X線片，對C型骨折者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍,11,治療方法,仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉。先行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及明顯畸形。助手維持牽引下，將一治療巾折疊，墊在腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，使腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位,12,于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織

5、至骨面，在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45角，與骨干垂直，深度10mm左右，穿透對側(cè)皮質(zhì)即可。通過外固定器在遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上3040mm 處垂直橈骨干置入枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器,13,治療方法,如撬撥不成功，則通過小切口有限切開復(fù)位，暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折端， 牽引下用克氏針或小骨膜剝離器伸入斷端，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面(Kapandji技術(shù))，恢復(fù)其解剖平整，以克氏針內(nèi)固定，從 Lister結(jié)節(jié)背側(cè)向掌側(cè)皮質(zhì)穿1枚克氏針； 如穿針后仍不穩(wěn)定，經(jīng)過尺骨遠(yuǎn)端斜向骨折遠(yuǎn)近端各穿入1枚克氏針，利用尺骨支架穩(wěn)定骨折；最后適當(dāng)調(diào)

6、整支架擰緊,復(fù)位骨折塊：經(jīng)皮克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后克氏針固定,14,對于污染輕的傷口一期關(guān)閉并充分引流，污染嚴(yán)重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)負(fù)壓吸引( VSD) 封閉創(chuàng)面 術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)功能鍛煉,15,康復(fù)方面,外支架固定期間（約術(shù)后8周內(nèi)） 上肢功能 以靈活運(yùn)動為主，特別是手指精細(xì)的動作。外固定架治療在固定術(shù)后第 1天患者就可以進(jìn)行手指、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動。 外支架術(shù)后8周 因?yàn)楣潭ㄡ樀拇嬖?，?周左右骨折端已達(dá)到初步的穩(wěn)定，可以去除外固定架行功能練習(xí),16,結(jié)果,腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例本組27

7、例中26例得到隨訪,時間為318個月，平均10 個月。并發(fā)針道感染2例，經(jīng)口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合,17,結(jié)果,腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，腕關(guān)節(jié)功能 優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-3040，尺偏角-255，橈骨短縮518mm；術(shù)后橈骨短縮基本糾正，關(guān)節(jié)面臺階小于2mm，術(shù)后掌傾角025，尺偏角1530，隨訪影像學(xué)參數(shù)無明顯變化。橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評估采用Stewart改良的Sarmiento評分6，優(yōu)18例，良8例,18,體會,橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥

8、外支架的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 手術(shù)注意事項(xiàng),19,橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀,患者的要求越來越高,固定材料的日新月異,醫(yī)生的認(rèn)識越來越強(qiáng),手術(shù),20,橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥,我們認(rèn)為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術(shù)： (1)主要骨塊成角20,橫向移位10mm； (2)關(guān)節(jié)面移位臺階2mm； (3)橈骨短縮5mm； (4)側(cè)位片越過中線的粉碎骨折； (5)掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重； (6)手法復(fù)位失敗,21,對局部皮膚情況差；水腫明顯；有開放傷口；病情不穩(wěn)定的復(fù)合傷；橈骨縱向不穩(wěn)定的患者，外固定明顯優(yōu)于鋼板,22,外支架的優(yōu)點(diǎn),外固定支架操作簡單，損傷小。 骨折斷端暴露少，明顯減少術(shù)后的感染機(jī)率。 軟組織剝離少，

9、對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合。 對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理,23,外支架的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中可以調(diào)整恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度。利用支架撐開作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。 術(shù)后在支架保護(hù)下可以早期活動腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，無須2次手術(shù)，門診可拆除支架,24,外支架的缺點(diǎn),外支架固定僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側(cè)的移位，需輔以克氏針等固定。若過度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時外固定支架還存在釘?shù)栏腥?、腕關(guān)節(jié)活動度降低、醫(yī)源性橈神經(jīng)淺支損傷、外固定支架松動等并發(fā)癥,25,注意事項(xiàng),術(shù)前 常規(guī)拍患腕正側(cè)位線片，有條件者行螺旋CT三維

10、重建，術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確判斷骨折和關(guān)節(jié)面損傷情況，指導(dǎo)手術(shù),26,注意事項(xiàng),術(shù)中 手術(shù)應(yīng)在透視下進(jìn)行，支架恢復(fù)橈骨長度，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨塊再移位則需要結(jié)合克氏針內(nèi)固定； 注意前臂橈背側(cè)及掌骨兩釘?shù)奈恢茫?早期將腕關(guān)節(jié)固定于輕度尺偏掌屈位，對保護(hù)尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過20，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過20，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過度緊張。 通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當(dāng)間隙大于2mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易地被動的屈曲,27,注意事項(xiàng),術(shù)后 早期進(jìn)行手前臂肘肩功能練習(xí)也很有必要，第2d可以進(jìn)行手腕部肌腱被動活動，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。加強(qiáng)功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動盡快達(dá)到正常,28,結(jié)論,對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療很大程度上改善了橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，不失為一種理想的治療方法，尤其在基層醫(yī)院，尤其對軟組織條件差的患者。 考慮患者年齡、骨折情況、全身情況