穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療

1、穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療,心絞痛的定義,心絞痛是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征，典型者可因勞累或情緒激動(dòng)而加重，含服硝煙甘油可緩解。 心絞痛通常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作,胸痛的臨床分類,典型心絞痛(明確的) 性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感 勞累或情緒激動(dòng)可以誘發(fā) 休息或含服硝煙甘油可以緩解 非典型心絞痛(可疑的) 具備上述特征中的兩項(xiàng) 非心絞痛 僅具備上述特征中的一項(xiàng)或沒有 心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩類,慢性穩(wěn)定型心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)

2、作的程度、頻度、性質(zhì)、及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。 穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)。 心絞痛的診斷主要根據(jù)病史，具有一定的主觀性。故難以評(píng)價(jià)不同患者間的差異,慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療,長(zhǎng)期以來對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛的最佳治療策略 難以界定,不斷出現(xiàn)的新診療手段和臨床證據(jù) 都不斷沖擊著舊有的指南。 2006年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)更新了原有的慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 2007年初,中華醫(yī)學(xué)會(huì)也推出了中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 2007年12月, ACC/AHA指南也對(duì)2002年版慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南進(jìn)行了更新,慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療,治療目的 預(yù)防心肌梗死和猝

3、死，改善預(yù)后。 減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。 干預(yù)措施 生活習(xí)慣干預(yù) 藥物干預(yù) 再血管化治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療,改善預(yù)后的藥物 阿斯匹林（A） 氯吡格雷（IIa B ） 受體阻滯劑（A） 調(diào)脂治療（A） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A,改善缺血癥狀的藥物 受體阻滯劑（） 硝酸酯類 （A） 鈣拮抗劑 （+CCBA） 其他治療藥物 曲美他嗪(b) 尼可地爾,改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(1,隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)約1/3。 無用藥禁忌者，應(yīng)給予口服阿司匹林最佳劑量范圍為75150mg/d（A）。 不能耐受阿司匹林的患者，

4、可改用氯吡格雷作為替代治療,改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(2,阿斯匹林藥代動(dòng)力學(xué) 口服后在胃、腸迅速吸收。普通劑30-40分鐘;腸溶片3-4小時(shí)達(dá)血漿峰值。血漿半衰期15-20分鐘。 對(duì)血小板環(huán)氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板無細(xì)胞核，不能重新合成環(huán)氧化酶)，這一作用在血小板的整個(gè)生命周期(約10天)均存在,改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(3,大約有20%的完整功能血小板就能維持正常內(nèi)環(huán)境恒定。每天循環(huán)中約有10%的血小板發(fā)生更新。這就使半衰期極短的阿斯匹林每天一次服用即可達(dá)到充分的抑制環(huán)氧化酶作用,血栓形成過程,凝 血 瀑 布,血 小 板,組織因子 膠原 白細(xì)胞 血 小 板 Xa因子 血栓素A2 vW

5、因子 ADP 凝血酶 腎上腺素 5-羥色胺 凝血酶原 活化血小板 纖維蛋白原交聯(lián) 凝血酶 血小板聚集 纖維蛋白原 纖維蛋白 血 栓 纖維蛋白 纖溶酶 降解,低份子肝素,氯呲格雷,血小板糖蛋白 b/a受體拮抗劑,溶栓藥,阿斯匹林,磷 酸 磷脂酶A2 花生四烯酸 抑制 小劑量阿斯匹林 環(huán)氧化酶1 環(huán)氧化酶2 前列腺素G2 過氧化氫酶 過氧化氫酶 前列腺素H2 組織特異性異構(gòu)酶 血栓素A2 前列環(huán)素 促進(jìn) 抑制 血小板活化,血小板,GP IIb-IIIa,纖維蛋白原交聯(lián),血小板,血小板,GP /a拮抗劑,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,動(dòng)脈管壁,破裂的斑塊,凝血

6、酶,纖維蛋白 凝結(jié),纖維蛋白原,改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(4,服阿斯匹林最佳時(shí)間? 心血管事件的發(fā)生高峰多在5-12點(diǎn)。 夜間人休活動(dòng)少，血粘度高，血小板聚集增加。 服腸溶阿斯匹林3-4小時(shí)達(dá)高峰，因此在晚上 服用更有利于對(duì)血小板的抑制，預(yù)防心血管 事件的發(fā)生。 但此建議仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。并且阿斯匹林 一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的。 過分強(qiáng)調(diào)固定一時(shí)間服藥不一定必要,改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(5,規(guī)范使用阿斯匹林的含義 所有有適應(yīng)證的患者使用阿斯匹林 合適的劑量: 75-150mg/d 合適的療程: 推薦長(zhǎng)期服用 最佳的腸溶劑型: 副作用最少,改善預(yù)后的藥物-氯吡格雷(1,通過選擇

7、性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。 該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。 常用維持劑量為75mg/d，l次口服。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者使用氯吡格雷作為替代治療(a B,改善預(yù)后的藥物-受體阻滯劑(1,多種受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24。 受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護(hù)作用，尚不清楚。目前被廣泛使用的受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。 具有內(nèi)在擬交感活性的受

8、體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差，因而推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑,改善預(yù)后的藥物-受體阻滯劑(2,心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者，如無禁忌證，應(yīng)使用受體阻滯劑（A）。 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜,表2 常用受體阻滯劑,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(1,許多大型臨床降脂試驗(yàn)，已得到充分肯定 減緩粥樣斑塊進(jìn)展，促使病變減輕或消退。 減少冠心病事件。 減少創(chuàng)作性操作（如PTCA或CABG）的次數(shù)。 血脂水平正?；蚱驼呷阅軓闹蝎@益。 這對(duì)傳統(tǒng)的降脂治療觀念是一種沖擊，提示并無一個(gè)“理想的”血膽固醇水平，即膽固醇水平可能是

9、越低越好。 早期血脂干預(yù),改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(2,調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能 減少炎癥反應(yīng)(CRPSAA血清淀粉樣蛋白) 穩(wěn)定斑塊 抑制脂質(zhì)氧化 改善糖耐量 減少血小板聚集,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(3,所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療(A)。 LDL-C的治療目標(biāo)值: 冠心病患者應(yīng)2.60 mmol/L（100mg/dl） 極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）為2.07 mmol/L（80mg/dl）。 高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(4,改變其他脂蛋白: 高甘油三

10、酯血癥( 2.8mmol/L)-貝特類藥 低水平HDL（5,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(5,為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布（ezetimibe）lOmg/d。 高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸。 在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(6,他 汀 類： 洛伐他汀(美降之)20 40mg QN 普伐他汀(普拉固)20 40mg QN 辛伐他汀 (舒降之)

11、20 40mg QN 氯伐他汀(來適可)40 80mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂)1080mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 蘇洛伐他汀 510 mg qd 血脂康 36# tid 脂必妥 2# tid,改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(7,貝 特 類: (7) 非諾貝特(立/力平酯) 0.1 tid 0.2 Qd 益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid 吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid 苯扎貝特(必陰脂)200mg tid,改善預(yù)后的藥物-（ACEI）(1,臨床研究顯示，ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低。 所有冠心

12、病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小,改善預(yù)后的藥物-（ACEI）(2,級(jí)推薦: 同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(證據(jù)水平A); a級(jí)推薦: 所有心絞痛和確診冠心病患者,給予ACEI (證據(jù)水平B,臨床常用的ACEI劑量,改善缺血癥狀的藥物-受體阻滯劑(1,能抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。 受體阻滯劑具有改善預(yù)后和改善缺血癥狀兩方面的作用。只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。 推薦使用

13、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾,改善缺血癥狀的藥物-受體阻滯劑(2,受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/min。 受體阻滯劑禁忌證:包括嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管哮喘和變異性心絞痛。這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物,改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(1,硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。 硝酸酯類藥血管擴(kuò)張作用的不良反應(yīng)見包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以給予短效硝酸甘油更明顯。首次含用需注意可

14、能發(fā)生體位性低血壓,改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(2,使用短效硝酸甘油緩解急性期癥狀(B)。 于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘含服或使用長(zhǎng)效硝酸酯制劑(C)。 每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生,改善缺血癥狀的藥物-鈣拮抗劑(1,早期的臨床研究未能確切顯示鈣拮抗劑對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療價(jià)值，但近期公布的一些大型臨床研究顯示，長(zhǎng)效鈣拮抗劑能有效緩解患者的缺血癥狀，改善患者的預(yù)后。 對(duì)于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑替代或聯(lián)合治療(A) 。合并高血壓的冠心病患者也可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(B),改善缺血癥狀的藥物-鈣拮抗劑(2,具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者。 短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用，對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平。 對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物,改善缺血癥狀的藥物-其他治療藥物,曲美他嗪（trimetazidine