流行病學(xué)與預(yù)防控制

1、1,傳染性非典型肺炎 流行病學(xué)與預(yù)防控制,2,內(nèi)容簡介,疫情概況 SARS流行特征 疫情趨勢預(yù)測 今冬明春防治工作重點(diǎn),3,全球SARS疫情概況,WHO網(wǎng)站（15 August 2003）： 2002年11月2003年8月5日，29個國家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例 中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7% 28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9,4,中國SARS疫情概況,WHO網(wǎng)站公布,5,中國大陸SARS流行概況,病例數(shù)：5327例；死亡數(shù)：

2、349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院； 發(fā)病率：0.39/10萬；死亡率：0.023/10萬；病死率：6.6% 地區(qū)分布： 大陸共有24個省區(qū)市、266個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報(bào)告； 城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例81.1%）； 南方早于北方； 廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73,6,SARS地區(qū)分布,SARS病例的地區(qū)分布特點(diǎn)： 首發(fā)地區(qū)：廣東 傳入+地方性傳播的 11個省區(qū) 傳入無地方性傳播的 11個省區(qū) 無病例報(bào)告7個省區(qū)（青、藏、新、黑、瓊、黔、滇,7,8,9,地區(qū)分布特點(diǎn)表明,遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播 通過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速

3、流動 任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情 加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情 分類指導(dǎo),10,時間分布,11,全國臨床診斷病例發(fā)病時間分布圖,第一期 1.022.28 第二期 3.084.23 第三期 4.245.31 第四期 6.018.15 第五期 8.16,12,13,14,時間分布特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)首例時間 廣東首例為2002年11月份 高峰 廣東：2003年2月上中旬 其余省市持續(xù)12周 持續(xù)時間 廣東：遷延時間較長 北京上升快，下降快,15,病例時間分布特點(diǎn),尚無規(guī)律可循 冬春高發(fā)？ 不到一個年度 強(qiáng)大的人工干預(yù),16,年齡分布,17,18,19,年齡分布特點(diǎn),各年齡組都有發(fā)病 兒童低發(fā)發(fā)病數(shù)、率均低 有待于進(jìn)一

4、步研究 存在免疫？ 暴露機(jī)會少，密切接觸少？ 全國報(bào)告臨床診斷病例主要集中在15-59歲年齡組，占全部臨床診斷病例的85.29% 中青年發(fā)病構(gòu)成多 老年人發(fā)病數(shù)少，但發(fā)病率并不低,20,職業(yè)分布與醫(yī)院內(nèi)感染,21,職業(yè)構(gòu)成,全國報(bào)告臨床診斷病例中 醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位 其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21,22,全國SARS職業(yè)分布,23,24,非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/100萬,25,醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見 醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作

5、時容易感染 通過探視、護(hù)理病人被感染 因與SARS病人同住一病房被感染 救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境 加強(qiáng)個人防護(hù)十分重要 通風(fēng)尤其重要,聚集性發(fā)病,26,職業(yè)分布特點(diǎn),早期，醫(yī)務(wù)人員的發(fā)病數(shù)多、比例高，隨著醫(yī)院內(nèi)感染控制措施的落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)病明顯減少 醫(yī)院內(nèi)感染爆發(fā)（廣東、北京、山西、天津、香港、臺灣等地） 影響士氣、公眾信心、降低醫(yī)療救治力量的主要原因 控制醫(yī)院內(nèi)傳播成為SARS防治中的重點(diǎn)和難點(diǎn) 通風(fēng)好的醫(yī)院不發(fā)或少發(fā) 防護(hù)措施到位的醫(yī)院不發(fā)或少發(fā),27,廣州市3家醫(yī)院采取綜合預(yù)防措施前后醫(yī)務(wù)人員感染率,廣州CDC,28,死亡病例分析,死亡數(shù)、死亡率、病死率？ 死亡病例的三

6、間分布 死因分析,29,30,31,32,死亡病例分析,廣東省58例死亡病人分析 男32例，女26例，男:女=1.2:1 各年齡組均有死亡，病死率隨著年齡組的升高而升高 17例有嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)性疾病(腎炎、高血壓、糖尿病)，占29.8% 北京市55例死亡病例分析 70.9%合并基礎(chǔ)疾病 25.6%合并糖尿病，30.8%合并高血壓，2.6%同時合并冠心病，還有20.5%合并2種以上疾病 年齡在65歲以上者約占30,33,降低病死率,降低病死率，是SARS防治的重點(diǎn)之一 早發(fā)現(xiàn)，早治療 老年病人的救治,34,江蘇省報(bào)告的非典病例的時間分布,35,全省“非典”臨床診斷和疑似病例分布（截止5月8日,3

7、6,4月20日至5月7日外省來蘇、返鄉(xiāng)人員分布,37,病人的隔離與治療,38,39,傳染源分析,病毒來源至今未知 動物？變異？生物恐怖？ 新傳入人類或者是老病新變異？ 患者是已知的主要傳染源 癥狀期密切接觸 輕癥感染者：具體不詳？意義？ 隱性感染者：存在情況具體不詳？傳播意義？ 恢復(fù)期：未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致傳播,40,動物源性,動物源性？ 廣東早期病例部分為廚師 銷售野生動物人員抗體陽性率13；銷售果子貍72（16/22)；銷售山豬57（16/28）.健康人2.1% 分離到病毒 病毒最早來源于動物？ 病毒在人與人之間循環(huán)后，再回到或轉(zhuǎn)入新宿主 病毒的保存,41,確診病例和疑似病例接觸史分析,42,同類病

8、例接觸史,無接觸史的比例較大，可能的原因： 診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷，存在診斷過度現(xiàn)象 傳播鏈不清楚（如在醫(yī)院內(nèi)就診感染）后，不一定有或能發(fā)現(xiàn)明確的同類病人接觸史 廣東可能持續(xù)存在來自動物傳染源的病例 流調(diào)隊(duì)伍水平參差不齊 加強(qiáng)流調(diào)隊(duì)伍建設(shè) 提高診斷的特異性,43,傳染性分析,SARS的傳染性有多大？ SARS病毒通過某種途徑感染他人的能力傳染性有限 一定的條件下，傳染性較強(qiáng),44,傳染性與傳染期分析,宏觀分析 醫(yī)院感染為主，醫(yī)護(hù)、陪護(hù)發(fā)病為主 醫(yī)務(wù)人員發(fā)病多，但其家人發(fā)病少 廣東共報(bào)告127例學(xué)生和22例教師病例。學(xué)校未停課，實(shí)施晨檢，早隔離，未發(fā)生學(xué)校暴發(fā) 少見公共場所爆發(fā) 社區(qū)傳播少見（陶大花

9、園？） 交通工具傳播不常見 微觀分析 傳播鏈分析（CFETP） 僅與患者在其潛伏期接觸，未見發(fā)病 所有發(fā)病者均與癥狀期患者接觸過,45,傳染期傳染源有傳染性（排出病原體）的時期,無證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳播 少數(shù)病例被認(rèn)為在前驅(qū)癥狀期已具有傳染性 加拿大、廣州 病情嚴(yán)重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，通常在發(fā)病的第二周，被認(rèn)為最具傳染性 無證據(jù)表明退熱10天后能傳播,46,傳播力分析,患者之間傳播效果差異很大 少數(shù)人可傳播給“很多人”，多數(shù)人“沒有”造成傳播 人與病毒：病毒的致病力；排出病毒量；接觸者防護(hù)；人群易感性 超級傳播現(xiàn)象(“毒王”、“超級傳播者”） 患者 密閉場所密切接觸 缺乏有效防護(hù)

10、 毒力特強(qiáng)毒株？ 流行早期，措施不到位，容易出現(xiàn)超級傳播 中后期，則較少或無,47,幾種傳染病的基本傳染指數(shù),Science,每例病人平均能傳染的人數(shù),48,潛伏期估算,廣東省統(tǒng)計(jì)70例1-12天，中位數(shù)4天 125例，114天（5天） 全國121例 1-14天，平均5天 WHO認(rèn)為最長10天,49,50,傳染源的隔離管理,傳染的不確定性 對于疑似SARS病例，須及時嚴(yán)格隔離，至關(guān)重要，減少傳播 病人密切接觸者管理 癥狀期密切接觸者：嚴(yán)格隔離醫(yī)學(xué)觀察 潛伏期接觸者：醫(yī)學(xué)觀察，不必集中隔離,51,傳播途徑,呼吸道傳播 近距離呼吸道飛沫傳播 氣溶膠傳播？ 密切接觸 直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液

11、 接觸過病人用過的物品或器具 其他間接接觸 尚無足夠證據(jù)表明存在以下傳播途徑 糞口途徑、實(shí)驗(yàn)室傳播、性傳播、垂直傳播,52,SARS通過飛機(jī)傳播,3月23日以后無飛機(jī)傳播的報(bào)道,事實(shí)上,41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例,4架航班共計(jì)發(fā)生25例二代病例,53,SARS的趨勢預(yù)測,54,SARS在人類再次出現(xiàn)的可能性很大,SARS病毒不大可能在短期內(nèi)被“消滅”和自動消失 動物仍然是病毒的可能來源，與人類共存 人群對SARS病毒仍然普遍易感,55,SARS可能從哪里來,SARS的首發(fā)地的幾種假設(shè)： 廣東及其周邊省份，再次首先出現(xiàn)的可能性大 國內(nèi)其他地區(qū)首發(fā) 同樣存在從國外輸入疫情的可能性 下次流行中，首先發(fā)現(xiàn)

12、疫情的地區(qū)： 監(jiān)測敏感的地區(qū)，能及時發(fā)現(xiàn)本地“原發(fā)”或輸入病例,56,SARS何時來,再次發(fā)生SARS疫情的時間 主要與病毒侵襲人類的時間有關(guān)，不一定表現(xiàn)為冬春高發(fā) 動物攜帶病毒的季節(jié)性分布、人類接觸感染動物的機(jī)會等都將影響再次發(fā)生疫情的時間 今冬明春存在再次發(fā)生SARS疫情的可能性 但今冬明春甚至相當(dāng)長一段時期內(nèi)，同樣存在不出現(xiàn)SARS疫情的可能性；然后在難以預(yù)期的某個時候，突然出現(xiàn),57,SARS再來，會有多大規(guī)模,SARS對人類的威脅以及危害將是長期的 再次發(fā)生疫情，甚至較大規(guī)模流行的可能性依然存在 從某種程度上說，散發(fā)的、來自動物的病毒引起的病例是防不勝防的，但其蔓延傳播情況與人口密度

13、、人口流動以及采取的預(yù)防控制策略以及措施密切相關(guān) 再次出現(xiàn)SARS疫情，可能主要以散發(fā)、局部暴發(fā)為主，其疫情規(guī)模應(yīng)該不會比2003年上半年大： 黨和政府高度重視 已有外部環(huán)境 防治工作的經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)院內(nèi)感染控制工作得到了加強(qiáng) 診斷試劑等已開始應(yīng)用，有利于及時發(fā)現(xiàn)病人,58,預(yù)防控制,59,SARS防治的特殊性復(fù)雜、長期、艱巨,SARS的不確定性 新型冠狀病毒SARS病毒 人類病毒來源不詳，動物來源？ 病毒在人人之間出現(xiàn)循環(huán)后，如何保存？如何“越夏”？ 病毒的特性 病毒習(xí)性、致病機(jī)理、病毒變異及毒力？ SARS的流行規(guī)律 其它傳播途徑？ 傳染性的不確定性？ 呼吸道傳染病的季節(jié)性：冬春高發(fā),60,SA

14、RS防治的特殊性復(fù)雜、長期、艱巨,20032004年，有其特殊性： 對SARS的規(guī)律認(rèn)識不清 缺乏特異的科學(xué)手段 高效的特異診斷：與流感等疾病的鑒別診斷；靈敏特異早期的診斷試劑；實(shí)驗(yàn)室診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” 特效的治療藥物 特異的免疫預(yù)防手段疫苗 政治影響的慣性作用依然存在,61,SARS，是可防可治的,從20022003年防治實(shí)踐中 從預(yù)案中我們找到了答案,62,SARS防治的基本原則,防治結(jié)合，以防為主 群專結(jié)合，以專為主 中西結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ) 條塊結(jié)合，以塊為主 平戰(zhàn)結(jié)合，注重平時,強(qiáng)化培訓(xùn)，注重演練 依法管理，科學(xué)防治 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé) 快速反應(yīng)，高效處置,63,首例的確定,病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱

15、呼吸道疾病門診與普通門診 鑒別診斷流感及其他 專家會診 省內(nèi)首例疑似 12小時內(nèi)省專家組現(xiàn)場判定 各省臨床病例 24 小時國家專家組現(xiàn)場判定,64,流感的預(yù)防控制,SARS監(jiān)測與流感鑒別診斷 SARS監(jiān)測病例定義 流感樣病例：發(fā)熱+咳嗽或咽痛之一或以上者 今冬明春重點(diǎn)推薦流感疫苗使用人群： 老年人群 慢性病患者和體弱多病者 一線醫(yī)療衛(wèi)生人員 小學(xué)、托幼兒童,65,預(yù)案啟動,根據(jù)衛(wèi)生部“工作方案”，建議政府啟動預(yù)案 動態(tài)調(diào)整預(yù)警級別 根據(jù)SARS發(fā)生程度、涉及范圍劃分： 一般事件 發(fā)生SARS病例 重大事件 續(xù)發(fā)或波及2個地市 特大事件 波及2個省份并有擴(kuò)散趨勢,66,疫情監(jiān)測與報(bào)告,常規(guī)疫情分

16、析與預(yù)警（病原、癥狀監(jiān)測） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告并網(wǎng)（橫向到邊） 流調(diào)垂直報(bào)告（縱向到底） 核實(shí)診斷，依法報(bào)告,67,醫(yī)療救治,院內(nèi)感染防護(hù) 轉(zhuǎn)診防護(hù) 定點(diǎn)醫(yī)院救治,68,流調(diào)與隔離,密切接觸者調(diào)查 病人接觸者管理 癥狀期密切接觸者 潛伏期接觸者,69,突出重點(diǎn),重點(diǎn)地區(qū) 廣東省及周邊省份 京、津、滬、穗等人口流動大重點(diǎn)城市 曾流行嚴(yán)重的華北地區(qū) 無疫情報(bào)告的地區(qū) 重點(diǎn)人群 醫(yī)務(wù)人員 學(xué)生、托幼兒童 建筑工地 流動人口,重點(diǎn)工作 加強(qiáng)監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn) 傳染源隔離 密切接觸者追蹤 醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)防護(hù) 疫點(diǎn)消毒 流感的鑒別診斷和預(yù)防,70,全員培訓(xùn),培訓(xùn)對象 衛(wèi)生行政、監(jiān)督、疾控、醫(yī)療 培訓(xùn)內(nèi)容 意識（危機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)意識，報(bào)告、隔離、防護(hù)） 知識(診斷、治療、消毒） 操作技能(調(diào)查、診斷、治療、消毒） 逐級培訓(xùn),71,加強(qiáng)科學(xué)研究,流行病學(xué)規(guī)律 干預(yù)措施研究 動物源性 病原學(xué)研究 臨床學(xué)研究 診斷試劑 疫苗與藥物,72,制定和實(shí)