《慢性腎衰竭》

1、慢性腎衰竭,Chronic Renal Failure，CRF,概念,各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為特征的一組綜合征 是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸,腎功能不全代償期： GFR至50%80%，SCr正常，臨床常無癥狀 氮質(zhì)血癥期：GFR至25%50%，SCr445mol/L)，明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等，程度不等的臨床癥狀 腎衰竭終末期：尿毒癥期， GFR800mol/L，各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等,分期,分期,我國和K/DOQI分期比較,病因

2、,原發(fā)性腎臟疾?。耗I小球疾病、慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病、多囊腎等 繼發(fā)性腎臟病變：SLE、DN、高血壓腎小動脈硬化、感染性腎損害、各種藥物和重金屬所致腎病等 尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等,常見病因： 國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等 我國：原發(fā)性腎小球疾病、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、狼瘡性腎炎等,發(fā)病機制,一、腎功能進行性惡化的機制 腎小球高濾過 腎小球基底膜通透性改變 血壓增高 脂質(zhì)代謝紊亂 腎小管間質(zhì)損傷,腎小球高濾過 各種原因?qū)е履I單位，殘余腎單位代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細血管的“三高”狀態(tài)，引起

3、： 腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而硬化 腎小球內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓形成，損害腎小球，促進硬化 腎小球通透性增加，蛋白尿增加，損傷腎小管間質(zhì),腎小球基底膜通透性改變 腎小球基底膜通透性 尿蛋白排泄，導(dǎo)致： 蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)系膜細胞負荷 系膜基質(zhì)過度增生 腎小球硬化 腎小球上皮損傷，足突融合 抑制上皮細胞肝素樣因子釋放 對系膜細胞增殖的抑制作用 大量大、中分子蛋白進入腎小管 在遠端小管形成管型 小管內(nèi)壓力 小管基膜破裂 小管內(nèi)粘蛋白進入腎間質(zhì) 啟動間質(zhì)內(nèi)炎癥反應(yīng) 細胞增殖 腎單位功能受損和腎小球硬化,血壓增高 系統(tǒng)血壓 腎小球入球小動脈阻力 腎小

4、球毛細血管壓力 腎小球硬化 脂質(zhì)代謝紊亂 脂蛋白與脂蛋白受體結(jié)合，沉積于系膜細胞 系膜細胞增殖，基質(zhì)增多 腎小球硬化 脂質(zhì)使單核巨噬細胞在系膜區(qū)沉積 吞噬脂質(zhì)后成為泡沫細胞 釋放細胞因子和炎性介質(zhì) 腎小球硬化,腎小管間質(zhì)損傷 殘余腎單位腎小管高代謝小管間質(zhì)損傷，導(dǎo)致： 腎小管阻力 形成無小管腎小球 腎小球萎縮 血管床 腎小球毛細血管壓力 腎小球硬化 腎小管上皮分泌細胞因子 (TGF-,PDGF,IGF, TNF等) 腎小球硬化 腎臟正常滲透梯度喪失腎小管內(nèi)濾液回吸收 腎小管內(nèi)水、鈉 GFR代償性 腎功能惡化,二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制 尿毒癥毒素 營養(yǎng)與代謝失調(diào) 矯枉失衡學(xué)說 內(nèi)分泌異常,發(fā)病機

5、制,尿毒癥毒素 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：如胍類、尿素等 細菌代謝產(chǎn)物：腸道細菌合成，如酚類、胺類和吲哚 中分子物質(zhì)：如甲狀旁腺素、多肽等 其他：血清釩、砷、鋁升高，鋅缺乏，及某些大分子物質(zhì),矯枉失衡學(xué)說： GFR 體內(nèi)代謝失衡 機體作相應(yīng)調(diào)整(矯枉) 調(diào)整過程中發(fā)生新的失衡 例： GFR 血磷、血鈣 甲狀旁腺分泌PTH 促進腎排磷，高磷血癥有所改善 甲旁亢產(chǎn)生溶骨作用，引起纖維性骨炎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用等，給人體造成新的損害,營養(yǎng)與代謝失調(diào) 蛋白質(zhì)降解，合成，攝入不足及胃腸功能障礙 營養(yǎng)不良 體內(nèi)免疫球蛋白 易并發(fā)感染 內(nèi)分泌異常 貧血EPO 腎性骨病1,25(OH)2D3和PTH 糖耐量降低胰島素抵抗

6、,AngII的作用,腎小球毛細血管壓力增高，腎小球肥大，最終腎衰竭。 參與細胞外基質(zhì)的合成，導(dǎo)致腎小球硬化。 增加TGF- 1、PDGF、IL-6、PAF、TXA2等生長因子、炎癥因子和纖維化因子表達，促進腎小球硬化。 促進腎小球通透性增加，蛋白濾過增加，導(dǎo)致小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化,臨床表現(xiàn),病變十分復(fù)雜，可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。 各系統(tǒng)癥狀 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,一、各系統(tǒng)癥狀： （一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀 初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味 患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降 消化性潰瘍發(fā)

7、生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，多由胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致,二）心血管系統(tǒng)： 1、動脈粥樣硬化：與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH等有關(guān)，表現(xiàn)冠狀動脈、腦動脈、全身動脈粥樣硬化 2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌減少等有關(guān) 長期高血壓 心室肥厚、心臟擴大、心律紊亂和心功能不全 高血壓使殘余腎單位進一步減少，腎功能進一步減退，造成惡性循環(huán),3、心包炎：發(fā)生率50% 與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌或病毒感染有關(guān) 4、心力衰竭： 水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等 心肌肥厚、心肌細胞灶性溶解和鈣化、間質(zhì)纖維化(尿毒癥性心肌病)等引起心臟功能受損,三）血液系統(tǒng)

8、： 1、貧血：正細胞正常色素性貧血 腎臟產(chǎn)生EPO 缺鐵：鐵攝入、血透失血、頻繁抽血化驗等 紅細胞生存時間 葉酸、蛋白質(zhì)缺乏 尿毒癥毒素對骨髓的抑制作用 2、出血傾向：尿毒癥毒素引起的凝血障礙，血小板功能異常和數(shù)量減少 3、白細胞減少、功能減弱：患者易感染,四）呼吸系統(tǒng) ： 呼吸深長：酸中毒時 肺水腫：體液過多引起 尿毒癥肺炎：尿毒癥毒素引起 尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化,五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)： 神經(jīng)癥狀 中樞神經(jīng)病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦?。?周圍神經(jīng)病變：麻木、疼痛、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥） 精神癥狀 性格改變、抑郁、幻覺等 肌肉 興奮

9、性增加（顫動、痙攣、呃逆），肌無力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎,六）皮膚癥狀： 1、皮膚瘙癢： 繼發(fā)性甲旁亢所致的轉(zhuǎn)移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積 尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結(jié)晶，稱尿素霜，刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎 2、尿毒癥面容：面色萎黃（貧血貌）、輕度浮腫,七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)： 病因： 1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重 高轉(zhuǎn)化骨病：甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率，礦化時間，破骨細胞 低轉(zhuǎn)化骨?。汗擒浕凸琴|(zhì)減少；骨活檢見骨小梁面積減少，礦化率低，礦化時間延長，骨形成減少 混合性骨?。荷鲜鰞煞N病理表現(xiàn)并存 2-M

10、G淀粉樣物質(zhì)相關(guān)性骨病：表現(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關(guān)節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者,八）內(nèi)分泌失調(diào)： 1、血漿腎素正?；蛏?，1,25(OH)2D3降低，紅細胞生成素降低 2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長 3、甲狀腺功能減退，性激素水平降低 （九）易并發(fā)感染： 與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關(guān) 免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān),十）代謝失調(diào)及其它： 1、體溫過低：基礎(chǔ)代謝率常下降 2、碳水化合物代謝異常： 空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量降低 原有糖尿病的患者，胰島素用量減少：因胰島素在遠端小管降解，慢腎衰時降解 3、高尿酸血癥：尿酸清

11、除減少所致 4、脂代謝異常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多過早地發(fā)生動脈硬化,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1、水 失水：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時水丟失 有效循環(huán)血容量不足 加速GFR 尿毒癥癥狀進一步惡化 水過多：腎臟調(diào)節(jié)水平衡能力喪失，而補充水分過多 水潴留 水腫、高血壓、心力衰竭 肺水腫、腦水腫,臨床表現(xiàn),2、鈉 失鈉：小管功能受損，尿鈉排泄，尿鈉丟失 細胞外容量 低鈉血癥和低血壓 失鈉性腎病和腎功能進一步惡化 鈉潴留：腎小管鈉排泄受損 鈉潴留 細胞外容量 血壓增高、外周水腫 肺水腫和充血性心力衰竭,3、鉀 高鉀血癥：晚期，少尿、腎排泄受損、代謝性酸中毒、高分解代謝、高鉀飲

12、食或使用含鉀藥物 心律失常，嚴重者心跳驟停 低鉀血癥：使用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐、腹瀉等,4、鈣 低鈣血癥：鈣攝入減少、丟失增加、小腸吸收障礙和VitD3代謝異常，很少出現(xiàn)手足抽搐等低鈣表現(xiàn)，但可因注射NaHCO3誘發(fā) 高鈣血癥：繼發(fā)性甲旁亢 高鈣血癥 骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化,5、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生的原因之一 GFR 腎排磷 血磷 PTH 骨磷釋放 加重高磷血癥 6、高鎂血癥： Mg+1.64mmol/L，嗜睡、言語障礙、食欲不振 Mg+2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失 7、鋁蓄積： 鋁蓄積導(dǎo)致腦病和小細胞性貧血 與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過高有

13、關(guān),8、代謝性酸中毒： GFR10ml/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降 腎小管分泌氫離子功能受損，H+/Na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收減少 腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成NH4+減少，尿液酸化障礙,實驗室和特殊檢查,血常規(guī)： RBC, Hb, 正細胞、正色素性貧血；WBCor；PLT or N，功能減退 尿液檢查： Uosm, 尿比重, 甚至等滲或等比重尿，夜尿 尿量減少，晚期可無尿 尿蛋白量不等，晚期減少 尿沉渣檢查：RBC, WBC, 上皮細胞和顆粒管型，蠟樣管型,腎功能檢查：CCr，SCr 血生化檢查： 血漿蛋白，總蛋白60g/L， 低鈣

14、、高磷， 鉀、鈉隨病情而定 影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小,診斷,一、慢性腎衰竭的診斷 慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn) 實驗室檢查： CCr，SCr，等 B超：雙腎縮小,二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷 基礎(chǔ)疾病的診斷 尋找促使腎衰竭惡化的可逆因素,原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎 血容量不足：低血壓、脫水和休克 感染：如呼吸道和尿路感染 腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑 尿路梗阻 心力衰竭和嚴重心律失常 急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù) 高血壓或血壓降得過快過劇 其他：嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等,促使腎功能惡化的可逆因素,三、鑒別診斷 食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉

15、、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別 頭痛、失眠、多夢、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病鑒別 高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別 貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別,治療,病因及加重因素的治療 營養(yǎng)治療 并發(fā)癥治療 胃腸道透析 透析（血液透析和腹膜透析） 腎移植,一、原發(fā)疾病及加重因素的治療 控制原發(fā)病 去除加重因素,二、非透析治療 營養(yǎng)治療 心血管并發(fā)癥治療 腎性貧血的治療 腎性骨病的治療 糾正水電解質(zhì)酸堿失衡 控制感染 腸道清除有毒物質(zhì)(胃腸道透析) 中醫(yī)中藥治療,營養(yǎng)治療 保證足夠能量攝入：126147kj/d 低蛋白(LPD)飲食：

16、可減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能惡化，攝入0.60.8g/kg.d蛋白質(zhì)，60%為高生物效價的動物蛋白 LPD+EAA療法：減輕氮質(zhì)血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰竭進展 LPD+-酮酸(-KA)療法：減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能惡化，優(yōu)于EAA療法 維生素：補充葉酸、VitC、VitB、VitD,蛋白質(zhì)攝入原則 GFR 60ml/min，暫不予LPD GFR 2560ml/min，蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg.d GFR 525ml/min，蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA / KA GFR 60ml/min伴大量蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入0.8g/kg.d或0.3g/k

17、g.d+EAA / KA，并補充相應(yīng)蛋白丟失量,心血管并發(fā)癥治療 高血壓 心力衰竭 心包炎,高血壓 靶目標值： 蛋白尿1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下 尿蛋白 1g/d，血壓控制在130/80mmHg以下 降壓藥選擇： 對腎臟毒副作用小 對左心室肥大有恢復(fù)或抑制惡化作用 對腎功能惡化有延緩作用,慢性腎衰竭常用降壓藥 ACEI和ARB 降低系統(tǒng)高壓 擴張出球小動脈，降低腎小球濾過率 減少尿蛋白 保護腎臟，延緩腎功能惡化 鈣通道阻滯劑 舒張血管作用強，防止左心室肥厚 降低組織代謝、減少鈣鹽沉積及抗氧化 保護腎功能、防止腎小球硬化,心力衰竭 限制水、鈉攝入，使用大劑量利尿劑，減輕心臟前負

18、荷 血管擴張劑，減輕心臟后負荷 洋地黃類療效欠佳且易蓄積中毒 血液凈化療法，如無禁忌癥，盡早進行 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正貧血 心包炎 加強透析 必要時部分心包切除,腎性貧血的治療 rHuEPO： 50u/kg，3次/周 Hb升至100120g/L，HCT升至0.300.35 鐵劑 葉酸,腎性骨病的治療 控制鈣、磷代謝失調(diào) 限制飲食中磷攝入 碳酸鈣1g，23次/日 氫氧化鋁凝膠，注意鋁中毒 VitD：骨化三醇或阿法骨化醇 甲狀旁腺次全切除術(shù),糾正水電解質(zhì)酸堿失衡 糾正水、鈉平衡失調(diào)：適當限水、鈉，酌情使用利尿劑 積極處理高鉀血癥：停用含鉀藥，限制鉀攝入，降鉀治療，必要時急診透析 糾正代謝性酸中毒：補充碳酸氫鈉，及時透析,控制感染：根據(jù)藥敏選擇有效、腎毒性小的抗生素，根據(jù)Ccr調(diào)整劑量 胃腸道透析：減少毒素吸收和促進代謝產(chǎn)物從腸道排出，如甘露醇制劑、大黃制劑，活性炭、包醛氧化淀粉等 中醫(yī)中藥治療：辯證施治,三、血液凈化治療 血液透析 腹膜透析,血液透析,原理：血液和透析液以相反方向分別流經(jīng)透析膜兩側(cè)，溶質(zhì)和水通過彌散、對流、超濾方式進行物質(zhì)交換，達到清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的治療目的，最終使血液成分近于生理狀態(tài),血液透析原理示意圖,腹膜透