新醫(yī)改的新方向課件

1、新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的新方向,中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究部,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的四粱八柱,四梁： 公共衛(wèi)生服務(wù)體系 醫(yī)療服務(wù)體系 醫(yī)療保障體系 藥品供應(yīng)保障體系 八柱： 管理體制 機構(gòu)運行機制 投入機制 價格形成機制 監(jiān)管機制 科技創(chuàng)新與人才保障機制 信息系統(tǒng) 法律制度,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改方案,三條陽關(guān)道： 走向全民醫(yī)療保險 政府主導(dǎo)多元投入 公立醫(yī)院法人化 三個大挑戰(zhàn)： 公立醫(yī)院回歸“公益性”？ 公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？ 基本藥物制度的基本制度框架,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改第一陽關(guān)道,走向全民醫(yī)療保險,新醫(yī)改的新方向,未來的醫(yī)療三角關(guān)系,新醫(yī)

2、改的新方向,走向全民醫(yī)保：一箭多雕,解決“看病貴”的良方：分攤民眾醫(yī)藥費用的風險。 促進社會公平：不再倒數(shù)第四了。 直接推動經(jīng)濟發(fā)展：擴大內(nèi)需。 促進新農(nóng)村建設(shè)：農(nóng)民醫(yī)療有保障。 形成第三方購買者：改變醫(yī)療機構(gòu)的行為,新醫(yī)改的新方向,政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合,政府主導(dǎo)全民醫(yī)保 商業(yè)性醫(yī)療保險全民醫(yī)保：美國模式學不得 政府推進全民醫(yī)保 = 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性 市場引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù) 沒有必要強調(diào)公立醫(yī)院的“社會公益性” 慈善醫(yī)院中醫(yī)護人員的收入并不低,新醫(yī)改的新方向,走向全民醫(yī)療保險,社會保險為主、商業(yè)保險為輔、醫(yī)療救助兜底 基本醫(yī)療保障體系 3+1模式 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)工作人群+離退

3、休者 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)非工作居民 新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村居民 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：城鄉(xiāng)困難人群 “積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。 “鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助,新醫(yī)改的新方向,近3年的工作重點,擴大覆蓋面：到2011年，參保率提高到90%以上。 2008年：新農(nóng)合覆蓋率已經(jīng)超過了90% 2009年：全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 2009-2011年：所有破產(chǎn)、關(guān)閉、困難的國有企業(yè)職工和離退休者全部參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 提高籌資水平：政府補貼水平提高，民眾繳費水平也提高 提高保障水平：合理控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平 城鄉(xiāng)一體化：在有條件的地區(qū)逐步推進 農(nóng)民工參保 有勞動合同者加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

4、 沒有勞動合同者可選擇加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合 醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移與結(jié)算：由人保部和衛(wèi)生部組織各地積極探索,新醫(yī)改的新方向,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2004-2008年,資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2008年，第336、341頁；中國統(tǒng)計年鑒，2004年，第132頁；2005年，第130頁；2006年，第134頁；2007年，第132頁；2008年，第336頁。2008年的數(shù)據(jù)參見中國統(tǒng)計局公布的2008年的全國統(tǒng)計公報,新醫(yī)改的新方向,農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2004-2008年,資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2008年，第335、341頁。2008年的數(shù)據(jù)參見中國統(tǒng)計局公布的2008年

5、的全國統(tǒng)計公報,新醫(yī)改的新方向,新原則：公共財政補需方,政府為老百姓參加居民醫(yī)保提供參保補貼： 2010年：政府最低補貼水平從80元提高到120元 很多地方政府補貼實際上更多 政府為困難、關(guān)閉、破產(chǎn)的國有企業(yè)職工和離退休者：一次性繳費10年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費 “逐步提高民眾繳費水平” 目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保費在100-300元不等，估計就高不就低。 目前，新農(nóng)合的最低參保標準每人年20元，估計要提高到40元,新醫(yī)改的新方向,全民醫(yī)保=醫(yī)藥市場大擴容,全民醫(yī)保的最低新增籌資規(guī)模： 農(nóng)村新農(nóng)合： 1360億元（160元8.5億農(nóng)民 ） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保： 3040億元（2008年為2885億，覆蓋率不

6、到60%） 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：1200億元（400元3.0億無醫(yī)保城鎮(zhèn)居民） 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：100億元 （2008年為50億） 公費醫(yī)療：400億元（2006年為375億） 總計： 6100億 醫(yī)?；I資的大部分最終將流向醫(yī)療服務(wù)和藥品消費。 其中40%（估計2440億元）將流入藥品消費,新醫(yī)改的新方向,全民醫(yī)保的目標,人人至少參加一種公立醫(yī)療保險 公立醫(yī)療保險：從制度全覆蓋到人群全覆蓋 打破身份制限制、實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化： 公立醫(yī)療保險設(shè)立三檔：金卡、銀卡、藍卡 繳費水平不同、政府補貼水平不同、待遇水平不同 民眾自由選擇：但至少要加入最低一檔 自愿參加商業(yè)性醫(yī)療保險 醫(yī)保機構(gòu)的身份：參保者的經(jīng)紀人 代

7、表參保者的利益，為參保者集團購買醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù),新醫(yī)改的新方向,陽關(guān)道上的一團迷霧,醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù),新醫(yī)改的新方向,醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù),從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸” 新醫(yī)改方案第六條（關(guān)于醫(yī)療保障體制） “積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用?！?新醫(yī)改方案第十一條（關(guān)于醫(yī)藥價格體制） “強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制?！?新醫(yī)改方案第十二條（關(guān)于監(jiān)管體制,新醫(yī)改的新方向,買什么？如何買,購買內(nèi)容：大病

8、診療 + 門診統(tǒng)籌 購買方式：推廣醫(yī)保一卡通，醫(yī)保與醫(yī)療直接結(jié)算 參保者付小頭、醫(yī)保機構(gòu)付大頭 購買手段：以多元付費方式取代按項目付費制 按項目付費制 供方誘導(dǎo)的過度消費 供方誘導(dǎo)的過度消費不合理診療、不合理用藥 新醫(yī)改的關(guān)鍵：讓醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價比,新醫(yī)改的新方向,門診統(tǒng)籌：競爭性守門人制度,普通門診采取定點首診制 參保者自己確立定點機構(gòu)，并且有權(quán)定期進行更換 確保病人選擇權(quán)和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)競爭 所有擁有門診服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)都可以成為定點 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以，大中型醫(yī)院的門診部也可以 鼓勵各類醫(yī)院自動下社區(qū)，大醫(yī)院可以到社區(qū)開設(shè)門診部 參保者定點首診并接受轉(zhuǎn)診享有優(yōu)惠（較低自

9、付率）。 引導(dǎo)“小病進社區(qū)” 轉(zhuǎn)診制（雙向轉(zhuǎn)診制） 大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院從門診機構(gòu)競爭轉(zhuǎn)診病人 大中型醫(yī)院將康復(fù)期病人轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu),新醫(yī)改的新方向,普通門診的購買：按人頭付費,定額人頭費：醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所吸引的定點參保者，按照定點人頭數(shù)定期支付一筆定額費用。 加權(quán)因子：定點參保者的年齡、慢性病結(jié)構(gòu)和其他因素進行加權(quán)。 按人頭付費為主：其總金額必須在這些醫(yī)療機構(gòu)收入總量中占較高比重（至少在60%）。 工資制和按項目付費為輔 轉(zhuǎn)診費（或?qū)＜议T診費）：每轉(zhuǎn)診一次，需向接收方支付轉(zhuǎn)診費，包含在人頭費之中,新醫(yī)改的新方向,按人頭付費的三大效果,面向社區(qū)：各類門診機構(gòu)均以社區(qū)為導(dǎo)向 注重預(yù)防保健

10、：六位一體終將實現(xiàn) 社區(qū)診所的大部分收入來自固定的人頭費，因此會注重定點參保者的健康維護 社區(qū)診所會努力開展免疫、婦幼保健、健康教育 某些公共衛(wèi)生服務(wù)可以讓社區(qū)診所承擔 發(fā)展中醫(yī)中藥 對于非危重病人，大力采用中醫(yī)中藥 促進社區(qū)診所的發(fā)展 社區(qū)診所品牌化 社區(qū)診所連鎖化,新醫(yī)改的新方向,大病診療：按病種付費,急診、住院和?？品?wù)采取多元化付費方式 具體組合的選擇由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行集體談判（醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會發(fā)揮積極的作用） 醫(yī)保機構(gòu)將付費服務(wù)外包給商業(yè)保險公司 醫(yī)療保險第三方管理的發(fā)展 新醫(yī)改三年實施方案的第五條 按病種付費，或DRGs，將占主導(dǎo)地位 付費改革的目標： 激勵醫(yī)療機構(gòu)從普通門診機構(gòu)

11、競爭更多的轉(zhuǎn)診病人。 激勵醫(yī)療機構(gòu)選擇性價比較高的服務(wù)路線,新醫(yī)改的新方向,付費改革的目標,激勵醫(yī)療機構(gòu)選擇性價比較高的服務(wù)路線。 按人頭付費：鼓勵預(yù)防、鼓勵中醫(yī) 社區(qū)“六位一體”有望實現(xiàn) 按人頭付費：消除誘導(dǎo)性過度消費 按病種付費：鼓勵合理診療方案 按病種付費：鼓勵合理用藥方案 激勵醫(yī)療機構(gòu)從普通門診機構(gòu)競爭更多的轉(zhuǎn)診病人 名醫(yī)院下社區(qū) 名醫(yī)院開分院 品牌建設(shè)：走向連鎖醫(yī)療機構(gòu),新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改第二條陽關(guān)道,衛(wèi)生投入多元化,新醫(yī)改的新方向,政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制,政府主導(dǎo)：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。” 多元分攤：“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分

12、擔費用。” 基本醫(yī)療服務(wù)的籌資進入基本醫(yī)療保障體系。 市場主導(dǎo)：“特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。” 新醫(yī)改方案的第十條,新醫(yī)改的新方向,政府衛(wèi)生投入增加,中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方 ” “補需方”的原則是新原則 “新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障?！?新醫(yī)改方案第十條,新醫(yī)改的新方向,補供方與補需方兼顧,補需方原則的確立：新增財政投入的重點之一是“基本醫(yī)療保障”。 補供方重點的調(diào)整：公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生 補供方 養(yǎng)供方：公立醫(yī)院的事業(yè)費不會盲目增加，人員工資不會全包 “對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、

13、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜?！?“逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置，扶持重點學科發(fā)展，符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。,新醫(yī)改的新方向,8500億元新增,3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項新醫(yī)改工作 這筆開支全部是新增的 2008年，政府衛(wèi)生預(yù)算開支大約2500億元，占財政總支出的4.5%左右 在未來的三年內(nèi)，政府衛(wèi)生預(yù)算開支將翻番 中央政府與地方政府的責任分攤 中央與地方 4比6 中央財政支出向中西部傾斜 8500億元的

14、流向 補需方：三分之二，大約5600億元 補供方：三分之一，大約2900億元,新醫(yī)改的新方向,3年5600億元“補需方,基本醫(yī)療保障體系政府補貼新增：2000億元 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 + 新農(nóng)合政府補貼： 1400億元 計算公式：120元 受益者人數(shù) 11.5億 = 1380 有些地方補貼水平要高于120元，估計至少多出20億元 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出：100億元 小計：每年1500億元，3年共4500億元，其中新增估計為2000億元 困難、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)職工一次性參保補貼：2600億元 城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)：一次性100億元 公共衛(wèi)生新增支出：900億元： 每年280億元（每人20元 14億人口

15、） 有些地方補貼水平要高，估計至少多出20億元 小計：每年300億元， 3年共900億元,新醫(yī)改的新方向,3年2900億元“補供方,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)： “3年支持2000所縣醫(yī)院建設(shè)”：2000億元 “完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)”：145億元（2.9 萬50萬元） “多措并舉加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)”：？ 公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)： ？ 城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系： ？ 中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院： ？ 200億元：以上3個領(lǐng)域最為保守的開支估計 公立醫(yī)院（包括公立綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院） 500億元：最多的估計， 2007年，所有公立醫(yī)院的政府投入為417億元 因此，未來3年公立醫(yī)

16、院的政府投入估計會翻番 即便如此，政府投入最多占公立醫(yī)院收入的15%左右,新醫(yī)改的新方向,供方投入多元化,社會資本進入的區(qū)域 沿海地區(qū) 大中型城市 社會資本進入的領(lǐng)域 高端服務(wù)：面向高收入人群 綜合醫(yī)院：面向普通百姓 社區(qū)診所：提供“健康守門人”的服務(wù),新醫(yī)改的新方向,社會資本的進入,鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 投資多元化：“積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?！?公平競爭的環(huán)境：“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策?！?非營利性醫(yī)院的發(fā)展：“鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)

17、?！?公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制：“國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。” 公立醫(yī)院比重降低：“穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局?！?鼓勵民營診所：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?稅收政策優(yōu)惠：“完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策?！?強化市場準入和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管：“依法加強對社會辦醫(yī)的監(jiān)管?！?新醫(yī)改方案第十條（關(guān)于多元衛(wèi)生投入機制,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改第三條陽關(guān)道,醫(yī)療服務(wù)法人化,新醫(yī)改的新方向,醫(yī)療服務(wù)體系改革的原則,四分開原則：“實行政事分

18、開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開?！?新醫(yī)改方案第一條（關(guān)于“指導(dǎo)思想”） “積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式” 新醫(yī)改方案第八條（關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”） 法人化措施： “落實公立醫(yī)院獨立法人地位?！?新醫(yī)改方案第八條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制） “建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制?！?新醫(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制,新醫(yī)改的新方向,醫(yī)療機構(gòu)法人化,管辦分開：讓醫(yī)療機構(gòu)與行政部門脫鉤。 衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的監(jiān)管者，實行屬地化監(jiān)管 法人化（corporatizati

19、on） ：公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。 民營化：放開社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。 部分公立醫(yī)院進行轉(zhuǎn)制 公共資源再布局：在農(nóng)村和基層建立公立醫(yī)療機構(gòu)，彌補和矯正市場失靈,新醫(yī)改的新方向,公立醫(yī)院法人化,走向法人化：理事會+院長負責制 理事會（“醫(yī)院管理委員會”）負責戰(zhàn)略管理 理事會由利益相關(guān)者組成 院長負責日常管理 人事制度市場化：走向人力資源管理 醫(yī)師成為自由職業(yè)者（“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) ”） 院長成為職業(yè)經(jīng)理人（“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)管理隊伍。 ”,新醫(yī)改的新方向,法人化的結(jié)果,解放醫(yī)院：公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化 深入社區(qū)

20、公立醫(yī)院引入社會資本在社區(qū)開品牌診所 公立醫(yī)院并購基層機構(gòu) 公立醫(yī)院與基層機構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟（IDS模式，正在北京試點） 走向集團化 縱向一體化：并購基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟 橫向一體化：擴地區(qū)連鎖品牌機構(gòu)的建設(shè) 解放醫(yī)生：醫(yī)生成為自由職業(yè)者 醫(yī)院專職雇員：醫(yī)生與醫(yī)院簽訂大合同 自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)院兼職,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的第一大挑戰(zhàn),公立醫(yī)院回歸“公益性”,新醫(yī)改的新方向,陽關(guān)道上有多重迷霧,管辦分開的落實不清楚 行政脫鉤還是兩個婆婆？ 法人化的路徑不清楚 理事會制度還是事業(yè)單位等級制？ 公立醫(yī)療機構(gòu)的出路不清楚 自主發(fā)展還是受制于鳥籠經(jīng)濟？ 醫(yī)師身份不清楚 自由職業(yè)者還是準公務(wù)員？ 公立醫(yī)

21、療機構(gòu)管理者的身份不清楚 職業(yè)經(jīng)理人還是干部,新醫(yī)改的新方向,回歸計劃體制,衛(wèi)生行政部門全面回收和掌握對公立醫(yī)院的控制權(quán) 權(quán)力回收：資金配置權(quán)（收支兩條線） 權(quán)力回收：醫(yī)療設(shè)備與耗材的集中采購和統(tǒng)一配送 權(quán)力回收：大宗藥品的集中采購和統(tǒng)一配送 權(quán)力回收：醫(yī)院的發(fā)展 權(quán)力掌握：醫(yī)院管理層的任命權(quán) 權(quán)力掌握：醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán),新醫(yī)改的新方向,公立醫(yī)院“差額收支兩條線”管理,地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展” 核定收支 以收定支 超收上繳 差額補助 獎懲分明 新醫(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制） 公立醫(yī)院回歸“公益性”？ 醫(yī)療服務(wù)價格受到控制，維持低價運行 藥品銷售實行零差價或低差價,

22、新醫(yī)改的新方向,回歸計劃體制的后果,管辦分離成泡影：衛(wèi)生局長成為醫(yī)院總院長 醫(yī)療服務(wù)定價權(quán) 藥品定價與采購權(quán) 醫(yī)療設(shè)備與耗材定價與采購權(quán) 醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略決策權(quán) 醫(yī)療機構(gòu)沒有任何自主權(quán) 從面向市場轉(zhuǎn)為面向上級：病人不可能成為中心 法人治理結(jié)構(gòu)崩潰：根本喪失了法人資格 創(chuàng)新動力機制瓦解：改善服務(wù)是沒有必要的，重要的是如何應(yīng)付上級 醫(yī)療機構(gòu)無發(fā)展：公立醫(yī)院進鳥籠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系變僵硬,新醫(yī)改的新方向,全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長、中央保健委員會辦公室主任黃潔夫，3月6日全國政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界分組討論會上發(fā)言： “如果都用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革，那意味著改革走回頭路了。” “如果全部醫(yī)院都按收支兩條線

23、走，死路一條?！?新醫(yī)改要充分考慮社會資本如何進入醫(yī)療市場的問題，發(fā)揮社會資本的作用。 全國政協(xié)委員、北京大學公共衛(wèi)生學院副院長吳明，3月6日發(fā)言： “如果按財政嚴格收支兩條線看，政府就變成了醫(yī)院的大院長。,收支兩條線存疑,新醫(yī)改的新方向,衛(wèi)生部：公立醫(yī)院暫不實行“收支兩條線,全國政協(xié)委員俞光巖：最近聽到一種說法，今后的公立醫(yī)院改革要實行“收支兩條線”，不光是藥品收入實行，而是所有收入都實行。我們的看法是，這必然使醫(yī)療衛(wèi)生重回計劃經(jīng)濟時代，導(dǎo)致效率低下和“大鍋飯”。 部長解答：我們將在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)中探索實行“收支兩條線”，在公立醫(yī)院改革中暫不實行。 2009年03月0

24、9日,新醫(yī)改的新方向,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系行政化,收支兩條線 公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低價運行 政府根據(jù)其績效分配資金：評勞模、選先進、發(fā)獎金 關(guān)于診療人次的評估指標 “六位一體”的實現(xiàn) 政府給予大量補貼黃金獨木橋 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（建房、裝修） 能力建設(shè)（購置設(shè)備、人員培訓、專家?guī)头觯?工資補貼（旱澇保收、穩(wěn)定上漲） 賣藥補償（零差價政策 = 切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”,新醫(yī)改的新方向,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的出路,低價運行：“政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要嚴格界定服務(wù)功能，明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜人才、適宜設(shè)備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)，維護公益性質(zhì)?！?多種管理形式：

25、“要明確收支范圍和標準，實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的財務(wù)管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法，嚴格收支預(yù)算管理，提高資金使用效益?！?總額預(yù)付制是購買服務(wù)，而收支兩條線是行政控制！ 總額預(yù)付制具有壟斷性，而按人頭付費具有競爭性 藥品零差價：“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售?！?“藥品零差率”沒有改革“藥品加成政策”，因為是財政為加成埋單。 新醫(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改的第二大挑戰(zhàn),公立醫(yī)療機構(gòu)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,新醫(yī)改的新方向,公立醫(yī)院為什么不開低價藥物,中國的特殊國情：以藥養(yǎng)醫(yī) 醫(yī)療服務(wù)

26、價格極低 醫(yī)生成為職業(yè)賣藥者 藥品加成管制 醫(yī)生或醫(yī)院多賣藥、賣貴藥 醫(yī)保覆蓋面不廣：自費買藥誘導(dǎo)藥品的過度消費 醫(yī)保付費機制不當：按項目付費鼓勵供方誘導(dǎo)過度消費,新醫(yī)改的新方向,治療藥價虛高癥,問題出在藥品使用環(huán)節(jié)：公立醫(yī)療機構(gòu) 藥品加成管制導(dǎo)致醫(yī)院有強大的動力采購貴藥 單純在藥品生產(chǎn)與銷售領(lǐng)域改革無濟于事 流通環(huán)節(jié)過多的根源還是在醫(yī)院 藥店的流通環(huán)節(jié)為什么不多呢？ 根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵何在？ 政府實施藥品零售最高限價管制 取消藥品加成管制 不是取消加成（亦即不是藥品零差價） 醫(yī)保機構(gòu)改革藥品購買機制 促使醫(yī)療機構(gòu)自愿購買性價比高的藥品。 讓醫(yī)療機構(gòu)成為正常的市場主體,新醫(yī)改的新方向,改革

27、或取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,多元路線圖：不一定非要取消藥品加成 “通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制?！?新醫(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制） 差別加價：取消藥品加成管制會自動導(dǎo)致差別加價 改革支付方式：醫(yī)保付費方式改革是治本之道,新醫(yī)改的新方向,藥品零差價政策,實施方案走上華山路：從多元變成一元 “逐步取消藥品加成” 新醫(yī)改近期重點實施方案第十八條 三堤壩論：藥品利潤損失如何彌補？ 堤壩1：增設(shè)藥事服務(wù)費 堤壩2：調(diào)整（提高）部分技術(shù)服務(wù)收費標準 政治上不可行 堤壩3

28、：增加政府投入 財政上不清楚,新醫(yī)改的新方向,藥事服務(wù)費：堤內(nèi)損失堤外補,2007年，公立醫(yī)院的總收入為4902億元，其中藥品收入為2023億元，占總收入的41.28% 取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” = 15%的藥品收入損失，大約300億元 堤壩1：增設(shè)藥事服務(wù)費，可以彌補 2007年，公立醫(yī)療機構(gòu)門急診人次為13億 藥事服務(wù)費：260億元（20元 13億） 尚不足以彌補300億元的損失,新醫(yī)改的新方向,藥事服務(wù)費 醫(yī)治“藥價虛高癥”,定額藥事服務(wù)費的可能影響 小處方：醫(yī)療機構(gòu)分解處方以增加收入 前提1：政府或醫(yī)保機構(gòu)對單處方額上限加以控制 前提2：政府對于低價藥品處方加以鼓勵 前提3：醫(yī)藥企業(yè)對于高價藥

29、品的營銷格局改變 貴處方：處方中貴藥不少，但單處方中藥品數(shù)量不多（因此不是“大處方”） 前提1：醫(yī)藥企業(yè)繼續(xù)強力營銷所謂“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”藥品 前提2：政府對于低價藥品使用缺乏行政限制或經(jīng)濟鼓勵措施 藥事服務(wù)費并不能促進合理用藥 醫(yī)療機構(gòu)還是不關(guān)心藥品的性價比 結(jié)論：藥品零差率政策不會帶來實質(zhì)性的改變 對醫(yī)藥企業(yè)的影響不大,新醫(yī)改的新方向,醫(yī)藥分家的實行,醫(yī)藥分家的含義：剝離門診藥房 醫(yī)藥分家的前提： 以藥養(yǎng)醫(yī)的終結(jié) 醫(yī)保覆蓋面達到90% 醫(yī)保保障力度達到80%（即自付20%） 醫(yī)保付費機制改變：按人頭付費、按病種付費 醫(yī)療機構(gòu)掌握醫(yī)療服務(wù)的自主定價權(quán)：通過醫(yī)療服務(wù)獲取更高收入 否則，醫(yī)藥分家根本不

30、可能，除非政府砸大錢 醫(yī)藥分家的模式：醫(yī)院的自主選擇 為了提高門診藥房的效率，可選擇由品牌藥店托管 新醫(yī)改方案中原有新增內(nèi)容后來被取消 醫(yī)藥分家的后果 藥店大競爭與大發(fā)展 品牌藥店進入醫(yī)院 醫(yī)藥分家的實施：3年以后的事情,新醫(yī)改的新方向,醫(yī)藥價格體制改革,總原則：政府調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合 到2012年： 調(diào)整政府管理藥品及醫(yī)療服務(wù)價格范圍 國家基本藥物 國家基本醫(yī)療保險用藥 生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的特殊藥品 繼續(xù)降低藥品價格 全面核定國家基本藥物價格 臨床用量較大、個人負擔較重的非基本藥物價格 理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系,新醫(yī)改的新方向,藥品價格體制改革,兩級價格管理體制 政府指導(dǎo)價： 藥品最高出廠或最

31、高零售價格 對流通環(huán)節(jié)差價率（額）實行上限控制 區(qū)分全國性批發(fā)和區(qū)域性批發(fā) 流通環(huán)節(jié)的差價率實行差別差率控制，低價藥品差價率從高，高價藥品差價率從低。 統(tǒng)一定價與區(qū)別定價 對于存在多個國家標準且有明顯區(qū)別的藥品以及符合國家鼓勵扶持發(fā)展政策的藥品，可針對符合資格的特定企業(yè)進行區(qū)別定價。 創(chuàng)新藥定價 逐步引入經(jīng)濟性評價方法制定價格 放寬利潤率控制 仿制藥 首仿藥定價較高，之后按比例降低 充分競爭的仿制藥要逐步縮小價格差別 基本藥物 統(tǒng)一定價，但允許國家基本藥物銷售利潤率高于非基本藥物。 政府招標采購的基本藥物，其采購價格由出廠價格和配送費用構(gòu)成，基層醫(yī)療機構(gòu)零差率銷售,新醫(yī)改的新方向,新醫(yī)改第三個

32、挑戰(zhàn),基本藥物制度的基本制度框架,新醫(yī)改的新方向,建立國家基本藥物制度,重新制定目錄：“中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄” 購銷體制： “在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用” “基本藥物實行公開招標采購，統(tǒng)一配送” “國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格” “由省級人民政府根據(jù)招標情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格” 規(guī)范使用： “規(guī)范基本藥物使用，制訂基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集” “城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物” “其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例” “基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物” 新醫(yī)改方案第七條（關(guān)于“藥品供應(yīng)保障體系”,新醫(yī)改的新方向,基本藥物制度重建 = 回歸計劃體制,基本藥物供應(yīng)保障體系（征求意見稿） 定點生產(chǎn)（3-5年，以省或市為單位確定定點生產(chǎn)商） 這一條爭議極大，最新實施方案中只針對少數(shù)使用量小的品種 集中采購（制定采購的3年或5年計劃） 統(tǒng)一配送（建立公立配送體系；或定點醫(yī)藥公司特許配送） 微利定價（稍高于成本定價；政府給予補貼） 合理使用 （強制公立社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全部使用；強制其他公立機構(gòu)的使用比例,新醫(yī)改的新方向,改革基本藥物制度,重建基本藥物制度的