合理使用抗菌藥物課件

1、1,如何合理使用抗菌藥物,我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀小結,2,Outline,抗菌藥物的發(fā)展史 抗菌藥物的濫用及耐藥問題 抗菌藥合理應用 優(yōu)化抗生素治療策略 案例分析 我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀,3,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代,4,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,5,1944年鏈霉素問世，用于結核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。 1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內酯類有新發(fā)展； 6070年代以來，-內酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。,抗菌藥物 “大爆發(fā)”,6,抗生素：萬用靈藥？,隨著時間的流逝

2、，青霉素似乎變得不再那么強大 產(chǎn)生耐藥性、二重感染 出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復燃”,7,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內耗量最大的藥物： 抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。 住院患者79應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14 。,8,我國住院病人的抗生素使用率,我國住院病人抗生素使用率： 三級醫(yī)院 70 二級醫(yī)院 80 一級醫(yī)院 90 WHO同期數(shù)據(jù) 30 美國同期數(shù)據(jù) 20,2011年中華醫(yī)院感染管理學會調查結果,9,我國與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：

3、超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,10,全球藥物市場（2000年）,11,住院患者的大處方79含有抗菌藥,12,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時 I類切口手術患者預防使用抗菌

4、藥物時間不超過24小時 住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,13,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預防所有感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用23種 口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射 使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？ 療程長才保險？ 定植菌當致病菌治療 雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,14,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過敏反應,感染未有效控制,反而加重,我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。,15,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素葡萄球菌（VRS

5、A） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結核桿菌（XTB）,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,16,矛利還是盾堅？,17,何謂抗菌藥物的合理應用？,該不該用有無抗菌藥物應用指征 選藥對不對所選種類和品種是否合理 使用正確不正確給藥方案是否正確 抗菌藥物應用合理與否的評價標準 有明顯療效 安全風險低毒副作用少 能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生 費用經(jīng)濟,18,抗菌藥物分級管理,非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需

6、對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高 特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高,19,分級使用權限,特殊使用抗菌藥物的應用，應具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應使用權限的醫(yī)師并由其補簽字同意,20,可靠、準確的病原學診斷,WHO要求：50使用

7、抗菌藥物的患者在用藥前須進行標本（合格標本）的細菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30。,21,經(jīng)驗治療個人經(jīng)驗 病原菌流行病學分布 + 耐藥特點 + 抗菌藥基礎理論 是基于病原學診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略,22,體外藥物敏感試驗 解釋性分類報告,S：表示用所試藥物進行治療，有效的可能性很大 R：表示用所試藥物進行治療，失敗的可能性很大 I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力,23,體外藥敏結果,臨床療效,重要原因藥物濃度,24,選擇抗生素時需考慮的因素：,感染部位濃度,對細菌MIC,結果,微生物學 抗菌機制 抗菌譜 耐藥性,藥代動力學 吸收、分布、代

8、謝、排泄 給藥方案,藥效學 時間/濃度依賴型 殺菌劑/抑菌劑 組織滲透 抗菌時效,臨床效果 細菌清除 患者依從性 耐受性 時效 價格,藥物,*將PK、PD、ADR相結合，選擇安全有效的給藥方案,25,抗菌藥物藥效動力學性質與合理用藥,26,臨床應用 氨基糖苷類 每日一次療法 氟喹諾酮類 每日一次療法？ -內酰胺類 每日一次療法,27,抗菌藥物聯(lián)合應用的目的及原則,聯(lián)合應用目的 提高抗菌效能 降低不良反應發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生 聯(lián)合應用原則獲得協(xié)同或相加作用 聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物 擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,28,抗菌藥物聯(lián)合應用的合理性評價,聯(lián)合用藥合理性評價

9、 有無聯(lián)合用藥指征必要性 聯(lián)合方案是否正確適宜性 有無預期療效有效性 是否遵照費用廉價經(jīng)濟性,29,抗菌藥物的聯(lián)合應用效果,有效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用 快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用 無效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用 繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無關作用,30,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應用,一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用 青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類 氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,31,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨

10、基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。 治療MRSA引起的嚴重感染： 萬古霉素磷霉素，萬古霉素利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成,32,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染 氟喹諾酮類氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氟喹諾酮類,33,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,二針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合覆蓋所有可能的病原菌 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 內酰胺類大環(huán)內酯類 氟喹諾酮大環(huán)內酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 腹腔

11、、盆腔感染及膿腫 內酰胺類氟喹諾酮硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌,34,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,三 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素 四 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合 肺結核：異煙肼+利福平 HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素 五 降低某藥毒性的聯(lián)合 隱球菌腦膜炎：兩性霉素B氟胞嘧啶,35,抗菌藥物應用案例合理？,普通感冒 口服頭孢特倫酯 扁桃體炎 靜脈 頭孢哌酮/舒巴坦 qd 82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐 256umol/L 靜脈 依替米星 腹瀉患者，糞便常規(guī)無膿球，血象正常 靜脈 頭孢唑肟，左氧 小兒支氣管炎 阿

12、莫西林舒巴坦+頭孢曲松 腦膜炎 頭孢哌酮 軟組織挫傷 頭孢甲肟,36,抗菌藥物的優(yōu)化使用策略,干預策略（策略性換藥） 循環(huán)治療策略 降階梯治療策略 序貫治療策略 短程治療策略,37,核心思想：提高初始經(jīng)驗性治療的成功率 其要點包括: 正確的診斷和對致病病原體的估計：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。 充分評估宿主因素：基礎疾病、某些特定感染的危險因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。 參考指南和當?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎知識的基礎上選擇藥物和制定合理給藥方案：所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射

13、的”，提倡抗生素治療應該是“到位而不越位”。,優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位,38,抗菌藥物耐藥預警管理與策略換藥,對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應預警通報。 對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。 對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。 對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。,39,循環(huán)應用目的:為減少和降低細菌耐藥性的產(chǎn)生 一種抗菌藥物在臨床上長期應用后，其細菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時間后，改用其他藥物，則該藥的耐藥性會降低。 在臨床上主

14、動對一些抗菌藥物進行有計劃的輪換使用或循環(huán)使用，可減少細菌耐藥性，如美國主張采取每半年固定使用12種抗菌藥物，一年半更換3次，同時監(jiān)測細菌耐藥性情況。,循環(huán)治療策略,40,含義：主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經(jīng)驗治療應給予能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預后。 待細菌培養(yǎng)、藥敏結果出來后，再根據(jù)病原菌及藥敏檢測結果和臨床情況適時地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，提高成本效益。 注意： 不應當在所有情況下都使用廣譜抗菌藥物，實施降階梯治療。 重癥感染包括HAP、重癥社區(qū)獲得性感染、呼吸機相關肺炎（VAP） 和膿毒

15、血癥等患者應當接受降價梯治療。,降階梯治療策略,41,含義：即在感染初期階段靜脈給予23天抗菌藥物治療，待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服用藥的療法。 優(yōu)點：既可節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔；又可提高病人依從性，提高生活質量。 最先僅限于同一種抗菌藥物間轉換，如臨床上既有注射劑，又有口服劑型的阿莫西林、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。目前，已明確證實這種治療模式可以在不同種藥物，但抗菌譜相仿的抗菌藥物間轉換，如：頭孢噻肟/頭孢呋辛酯、頭孢曲松/頭孢地尼等。,序貫治療策略,42,目的：旨在減少抗菌藥物暴露時間，以減少其選擇出耐藥菌。 短程治療就是反映了在“常規(guī)”療程下有一部分感

16、染實際上可以縮短療程，為合理應用抗菌藥物、減少耐藥提出了新的思考。,短程治療策略,43,我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀,2016年全年情況匯總,44,45,46,自2016年7月1日起我院開始實行門診患者停止抗菌藥物輸液治療。門診抗菌藥物使用率從上半年的28.29%下降到下半年的22.51%，接近三級醫(yī)院20%的目標。而隨之而來的是急診抗菌藥物使用率下半年上升到47.23%，與三級醫(yī)院 40%的目標背道而馳。由此可見，我院在門診停止抗菌藥物輸液這項舉措的實施上還是有所收效。但也存在同時有部分患者分流到急診后，急診的使用情況有所升高。在今后的工作中，急診要加強抗菌藥物使用的管控。,47,48,49,從

17、圖表可看到我院對住院患者抗菌藥物使用率的控制還是合理的。但是使用強度一直居高不下。 在實際工作中我們應從以下幾個方面來控制： 1.嚴格掌握臨床使用抗菌藥物的適應征，能夠先把非細菌感染的情況下不使用抗菌藥物控制好這是最大貢獻；其次是不該使用抗菌藥物預防性使用的情況控制好也是很大的貢獻。再就是術后用藥時間的控制也很重要。這三方面控制好了，使用率、使用強度自然降低了不少。 2.嚴格控制抗菌藥物的超劑量（即說明書規(guī)定的劑量）使用。抗菌藥物使用強度=某段時期抗菌藥物的累計DDD數(shù)*100/（同期出院患者的人數(shù)*平均住院天數(shù)）。超劑量使用關鍵在于增加了用藥總量，即增加了DDD數(shù)，使用強度當然增加！,50,

18、3.在確保臨床療效情況下適時停藥，縮短療程；盡可能減少出院帶藥。這樣即減少了用藥總量，減少了累計DDD數(shù)，使用強度也就減少了！4. 避免不必要的聯(lián)合用藥，以減少累計DDD數(shù)。如合并厭氧菌感染患者，不一定要聯(lián)用甲硝唑，可使用頭孢西丁或頭孢美唑或克林霉素等，以減少抗菌藥物的使用總量，也就減少了累計DDD數(shù)，使用強度也就減少了！ 5.嚴格控制院內感染：院內感染尤其是多重耐藥菌感染減少了，抗菌藥物使用強度也將會大幅度降低。 6.盡量減少非外用制劑的外用。外用制劑是不在抗菌藥物品種之內。但甲硝唑注射液、慶大霉素注射液等用于局部沖洗、霧化時，會增加累計DDD數(shù)，使用強度也就增加了。沖洗傷口可考慮使用“呋喃西林溶液”等外用制劑。,51,52,53,抗菌藥物臨床應用指導原則中已