從醫(yī)保目錄變化看ACEI與ARB臨床應用如何定位.ppt

1、從醫(yī)保目錄變化看ACEI與ARB臨床應用如何定位？,國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 （2005年版）,國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 （2009年版）,From 2005 to 2009 position disparity between ACEI 362 ( 2 368) : 1527-1535.,第二次瑞典老年高血壓試驗（STOP-2） 卡托普利預防研究（CAPPP） 抗高血壓及降脂治療預防心肌梗死試驗（ALLHAT） 第二次澳大利亞血壓研究（ANBP-2） 糖尿病患者血壓合理控制研究（ABCD）,ACEI全面的靶器官保護,冠心病 心衰 慢性腎臟病 糖尿病 腦

2、卒中,ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降低43%,GISSI-3,TRACE,HOPE,1993,ACEI降低發(fā)病后24h內（平均8h）的AMI患者死亡率達7%,SMILE,CCS-1,EUROPA,1992,ACEI降低AMI后死亡率達19%,1994,ACEI降低24h內的AMI患者死亡率達12%,1995,ACEI降低AMI后死亡率達22%,AMI急性期用ACEI治療4周，長期死亡率降低,2000,ACEI顯著降低冠心病高危患者的死亡及心血管事件,2003,ACEI顯著降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件,ACEI冠心病防治循證歷程,EUROPA/HOPE/PEACE綜合分析：ACEI

3、顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件,29805例不伴心衰或左室收縮功能異常的動脈粥樣硬化患者接受ACEI或安慰劑治療，其中14913例接受ACEI治療，平均隨訪4.5年.,Dagenais GR,et al. Lancet.2006 Aug 12; 366(9535):581-8.,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet 2000,OR: 0.74 (0.660.83,

4、 p0.0001),ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACEEchocardiographicEF 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40%,26%,ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥 ARB僅作為ACEI不耐受時的替代,20

5、07中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南,指南改善預后的藥物治療建議：,所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并 未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預后的治療藥物,中華心血管病雜志2007,35(3):195,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens 2007,ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著

6、優(yōu)于ARB （與其他治療相比、血壓差別為 0 mmHg情況下）,BPLTTC. J Hypertens 2007,相對其它降壓方案，獨立于降壓,作用以外的冠心病事件風險的減少,OPTIMAAL: 總死亡率比較（Kaplan-Meier曲線）,OPTIMAAL：主要心血管病終點事件,Dickstein K, et al. Lancet 2002,VALIANT: All-cause Mortality by Treatment,VALIANT：不良反應導致藥物減量或停藥率,與血管擴張劑聯合用藥組相比，ACEI可降低慢性充血性心衰患者死亡率達28%,ACEI顯著降低心衰患者心衰惡化,AIRE,TR

7、ACE,AIREX,1991,ACEI顯著降低射血分數35%心衰患者全因死亡及心血管死亡,FEST,FAMIS,1987,ACEI顯著降低重度心衰患者死亡率,1993,ACEI降低急性心梗、心衰患者各種原因死亡率達27,1995,ACEI顯著降低左室收縮功能障礙患者心衰進展風險,1997,ACEI降低急性心梗后心衰患者各種原因死亡率達36,ACEI改善急性心梗后的心肌重構，延緩心衰進展,ACEI心衰防治的循證歷程,循證醫(yī)學證據：ACEI 治療心力衰竭,N Engl J Med. 1987; 316:1429-35. 2. N Engl J Med. 1991; 325:303-10. 3. N

8、 Engl J Med 1991; 325:293-302. 4. Lancet.1993; 342:821-28. 5. Lancet 1997; 349: 149397.,JAMA32項研究薈萃：ACEI較其他類降壓藥更多降低心衰患者總死亡,JAMA .1995; 273:14501456,因慢性心衰死亡率或入院患者比例(%),854/3810,1036/3178,事件數/患者例數,ACEI,對照藥,35% P0.001,ACEI降低心衰患者死亡率最主要降低了心衰惡化引發(fā)的死亡，顯著降低風險達31%，P0.001,入選包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFTII、AIRE、AIRE

9、X等大型隨機研究在內的32項研究,2009 ACCF/AHA成人心衰診療更新指南,ACEI：所有現有或曾有心衰癥狀且左室射血分數降低的患者都必須使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（I類建議，A級證據） ARB: 所有現有或曾有心衰癥狀且左室射血分數降低的患者使用ACEI不能耐受者 (I類建議，A級證據),Mariell Jessup, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; published online Mar 26.,中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會,中華心血管病雜志 2007, 35(12):1076,HO

10、PE 亞組,ACEI有效降低心血管病高危患者(伴或不伴輕度腎功能不全的)心血管事件風險,ESIPIRAL,ACEI顯著減少非糖尿病腎病患者肌酐增倍或需要透析的風險,ACEI慢性腎臟病的循證歷程,ESBARI,ACEI可降低晚期慢性腎病患者發(fā)展至終末期腎衰的風險，且其腎保護作用不依賴于其降壓作用,REIN,ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高腎臟病患者生存率，且獨立于降壓之外,EUROPA 亞組,ACEI顯著降低穩(wěn)定性冠心病患者(腎功能正常或輕、中度損傷)心血管事件風險,FACET,ACEI降低糖尿病患者心腦血管事件優(yōu)于CCB氨氯地平,ACEI降低糖尿病患者主要心血管事件及進展至大量蛋白

11、尿風險,TRACE,ADVANCE,ACEI治療方案 降低糖尿病患者的心血管死亡率,ACEI顯著降低心梗后糖尿病患者死亡及至重度心衰的風險,ACEI糖尿病的循證歷程,TONG,ACEI預防微量白蛋白尿的發(fā)生,2007,ACEI降低糖尿病腎病患者患者白蛋白尿優(yōu)于CCB氨氯地平,ACEI腦卒中的循證歷程,Talbert RL,J Am Pharm Assoc (2003). 2010 Sep-Oct;50(5):e116-25.,一篇綜述研究，納入1985-2009年間至少患者例數大于400例的隨機對照研究(入選標準：高血壓患者至少只用下列一種治療方案：CCB、ACEI或ARB，并評估與卒中的關系

12、，觀察幾種治療方案對卒中發(fā)生風險的影響,成本 藥物價格 收益 療效（降壓效果和對臨床終點事件的影響） 藥物的安全性,藥物經濟學評價的兩大要素,咳嗽是ACEI軟肋，但不該因噎廢食,ACEI的咳嗽問題：文獻復習,復習19661991年400多篇文獻 ACEI使用者咳嗽發(fā)生率0%39%；多數5%20% 女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性 1000例的10項研究中，咳嗽發(fā)生率1%7%,Israili ZH, et al. 1992,歐洲專家共識：ACEI咳嗽如何處理,心力衰竭患者咳嗽常見，許多患者有吸煙相關的肺病 咳嗽是肺水腫的癥狀，咳嗽新發(fā)或加重時應注意排除 ACEI引起的咳嗽極少需要停止該藥治療 咳嗽嚴重

13、并經停藥-再給藥試驗證實確為ACEI所致時可用ARB替代,McMurray J, et al. 2005,ARBs：增加心肌梗死的藥物 ?,Verma S, et al. BMJ 2004,Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010,ARBs：增加新發(fā)癌癥的藥物 ?,5項隨機對照研究， ARB增加新發(fā)癌癥風險8%（p=0.016, n=61590 ）,真正經典的藥物須經得起時間的考驗！,ACEI 30年一致的循證醫(yī)學結果,30年如一的安全用藥經驗,歷久彌新!,慢性腎病(CKD)是心血管疾病的常見合并癥,1中國CHS調查,冠心病患者人群; 2中東國家Gulf RACE研

14、究,急性冠脈綜合癥患者人群; 3美國IMPROVE HF研究,心衰患者人群； CKD定義為:eGFR90 ml/min/1.73 m2 , 冠心病、急性冠脈綜合征和心衰患者中eGFR60 ml/min/1.73 m2 （3-5期CKD）發(fā)生率分別24.8%1、25.5%2和52.2%3,1. Heart Vessels . 2007; 22:22328. 2. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-40。 3. Am J Cardiol . 2010;105:114046 .,N=6518,N=3513,N=13164,發(fā)生率,蒙諾是真正肝腎雙通道代償排泄的ACEI,Hui

15、KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15.,通過肝臟和腎臟清除的藥物的百分比（%）,蒙諾 :腎功能不全患者無須調整劑量,Clcr:肌酐清除率，是衡量腎功能的主要指標。Clcr30 ml/min為重度腎功能不全,腎功能不全時常用ACEI的劑量調整情況,1.福辛普利/鹽酸貝納普利/培哚普利中文說明書 .2.福辛普利英文說明書。,FDA說明書：蒙諾在任何程度腎功能不全,包括腎衰（Clcr10mL/min/1.73m2）在內，均保持

16、一致的總體清除率。 因此任何程度腎功能不全患者均無需調整劑量,蒙諾：CKD患者使用時極少引起藥物蓄積,*不同程度腎功能患者與正常腎功能患者的血藥濃度-時間曲線下面積比率,1. Kaplan NM, et al. Drug Investigation 1991; 3 (Suppl. 4): 311. 2. Kaiser G et al. Amerucan Journal of Hypertension. 1989;117:746-50. 3. Perindopril product monograph(1989).,FACET PREVEND IT FOPS,FAMIS,PHYLLIS,FEST

17、,動脈粥樣硬化,心衰,危險因素,心肌梗死,心室擴大,危險因素,內皮功能障礙,微量蛋白尿,腎病蛋白尿,終末期腎病,大量蛋白尿,PREVEND IT FOGARI,TONG,ESPIRAL,蒙諾臨床研究：貫穿整條心腎事件鏈,Lombardo,FOPS：蒙諾降壓達標率高,12周后血壓正?；颊甙俜直?100% 80% 60% 40% 20% 0%,第1組,第2組,FOPS研究是一項開放型臨床試驗，757例60歲、存在舒張期高血壓及單純收縮期高血壓的患者，給予蒙諾20mg/d治療12周。結果顯示，蒙諾治療使超過80%的患者血壓達標。,Vetter W. Am J Hypertens. 1997; 10:

18、255S-261S,蒙諾:24小時平穩(wěn)降壓，血壓波動性小,中國現代醫(yī)學雜志. 2002,12(17):74-75,血壓水平(mmHg),45,PHYLLIS：蒙諾有效逆轉頸動脈 IMT增厚,M. Hollander, et al. Circulation. 2002;105:2872-2877 Alberto Zanchetti, et al. Stroke 2004;35;2807-2812;,PHYLL IS 研究是在高血壓和高膽固醇血癥患者中進行的一項前瞻性、隨機、雙盲、雙模擬多中心研究。共入組了508例受試者，平均隨訪治療32個月。目的是比較福辛普利、普伐他汀是否比噻嗪類利尿劑能更有效地逆轉頸動脈內膜中層厚度增厚。,FEST：福辛普利減少心力衰竭惡化,Erhardt L, et al. Eur Heart J 1995;16:1892-