卵細胞漿內單精子注射適應癥實驗室工作影響icsi治療的因素icsi治療的安全性

1、卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,卵細胞漿內單精子注射,民權縣中醫(yī)院不孕科,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,概述,在所有不育夫婦中，男性因素引起的不育大約占30%，還有20%30%是夫婦雙方因素共同導致，因此男性因素是造成不育的重要原因之一。由于男方精子數量不夠，或活動力不足，或畸形率升高、功能異常，致使精卵結合障礙，男性不育的治療非常棘手。1978年首例IVF-ET成功為男性不育的治療翻開了新的篇章。但在對少、弱精子癥患者實施體外受精時，即使采取一些輔助措施，其受精率也往往難以令人滿

2、意。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,概述,由于透明帶(zonapellucida，ZP)可能是阻止精卵融合的屏障，如果人為使得少、弱精子癥患者精子直接穿越透明帶，有可能會提高受精率。從20世紀80年代開始，相繼開展了透明帶部分切除術(partialzonadissection，PZD)和透明帶下授精術(subzonalinsemination，SUZI)輔助受精。 1988年PZD和SUZI輔助受精成功，并有妊娠及分娩的報道。但是PZD和SUZI多精受精異常增加，并且由于PZD后卵子透明帶的缺損而失去了對卵子保護作用， 胚胎發(fā)生碎片增多

3、，質量降 低，妊娠率并無明顯改善。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,歷史,早在20世紀60年代對動物配子的研究發(fā)現，將單個精子直接注入卵胞漿(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)，可以發(fā)生精子核的解聚并形成雄性原核，后來，用兔子配子進行ICSI得到正常受精與卵裂，并且移植胚胎后能發(fā)育成新的個體。1988年，LanZendorf證實將人類精子直接注入卵子也能受精，到1992年Palermo等取得了人類胞漿內單精子注射首例妊娠成功。 卵胞漿內單精子注射后的受精率與正常IVF相當，需要的精子數非常少，不僅可以

4、使用射出精液中的精子，還可以使用附睪或睪丸取出的精子，甚至采用睪丸精細胞進行ICSI也有成功的報道。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(一)ICSI治療的適應證,由于只需找到數條精子即可進行ICSI操作，因此，ICSI廣泛用于嚴重男性因素不育患者的治療。目前還沒有統(tǒng)一而明確的ICSI治療標準，各實驗室之間掌握的指征差異較大，而且由于患者精液常規(guī)參數的波動，常常對增加或取消ICSI治療帶來不同意見。多數情況下，ICSI治療按照以下指標進行：,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(一)ICS

5、I治療的適應證,1.少、弱、畸形精子癥： (1)嚴重少精癥患者，即一次射出的精液中精子密度2106/ml。 (2)當精子總數超過2106/ml，但低于20106/ml，活動率40%，或級以上運動精子25%，或畸形精子率85%。 (3)精子總數超過20106/ml，但按嚴格標準進行精子形態(tài)學檢查，形態(tài)正常精子低于4%或精子活動率低于5%。 (4)對于臨界性少弱精子癥很難在常規(guī)IVF與ICSI間作出選擇，ICSI要較常規(guī)IVF的受精率高，并且可以避免完全體外受精失敗，因此有學者建議對這些患者進行ICSI治療，但也有人認為有必要持謹慎態(tài)度，不可濫用。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響i

6、csi治療的因素，icsi治療的安全性,(一)ICSI治療的適應證,2.不可逆的梗阻性無精子癥或生精功能障礙(排除遺傳缺陷疾病所致)：通過手術方法獲取附睪或睪丸精子。早期采用顯微附睪精子抽吸(microsurgicalepididymalspermaspiration，MESA)，由于顯微附睪手術時間長，對患者損傷大，現在已基本改用經皮附睪穿刺抽吸取精術(percutaneousepididymalspermaspiration，PESA)。當附睪缺如或完全機化時，可行睪丸精子提取術(testicularspermextraction，TESE)，從曲細精管中分離精子進行ICSI治療，MESA

7、與TESE后多余的附睪或睪丸精子應予冷凍保存。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(一)ICSI治療的適應證,3.射精障礙或逆行射精者：平時可以收集精液凍存?zhèn)溆?，若遇特殊情況無備用精液，可在取卵后收集尿液精子或采集附睪或睪丸精子進行ICSI。 4.免疫性不孕：因免疫因素導致的不受精可以采用ICSI方法。 5.精子頂體異常：對于圓頭精子(頂體缺乏)或完全不活動精子，ICSI是惟一的治療方法。不活動精子可以通過低滲腫脹實驗選擇活精子，或直接應用睪丸精子進行ICSI以提高受精率。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，

8、icsi治療的安全性,(一)ICSI治療的適應證,6.前次體外受精失敗或受精率低下(受精率25%)：前次常規(guī)IVF受精失敗者第二次改ICSI可以獲得較高的受精率。 7.對體外成熟的卵母細胞或冷凍保存后的卵子進行受精：卵母細胞經體外成熟培養(yǎng)或冷凍后，透明帶變厚或變硬，常規(guī)受精方法受精率低下，可采用ICSI輔助受精。 8.胚胎種植前遺傳學診斷(preimplantationgeneticdiagnosis，PGD)：為避免透明帶上黏附精子對PCR或FISH結果帶來影響，可采用ICSI輔助受精。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操

9、作方法,1.ICSI操作系統(tǒng)的建立：ICSI操作系統(tǒng)通常由五部分組成：倒置顯微鏡、顯微操縱儀、顯微操作工具、體視顯微鏡和環(huán)境控制設備。 (1)操作環(huán)境：操作地點應保持恒定的外部環(huán)境條件，避免發(fā)生大的波動。環(huán)境溫度為25、濕度30%40%、潔凈度為1001000。 (2)倒置顯微鏡：倒置顯微鏡應具有足夠的放大倍率和分辨率，以便清楚地觀察操作中的每個細節(jié)。通常選用10、20、40物鏡，可使用相差、微分干涉或Hoffman調制相差裝置增強分辨效率。其中Hoffman調制相差裝置在ICSI操作中使用最為普遍，因為它可以很方便地使用一次性塑料器皿進行操作。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響

10、icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(3)顯微操縱儀：根據工作方式的不同，顯微操縱儀有以下數種：機械式、電動式、機械+液壓式、電動+液壓式、機械+電動式、氣壓式等。現在使用最多的為Narishige的電動(粗調)+液壓式(細調)和Eppendorf的電動(粗調、細調)式顯微操縱儀。 (4)體視顯微鏡：應裝備一臺放大倍率為10100的體視顯微鏡用于卵子、胚胎的轉移和顯微操作之前的預處理。體視顯微鏡的安裝位置應靠近顯微操作裝置，以避免過遠距離的移動。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(5)

11、熱臺：包括顯微鏡恒溫載物臺和桌面熱臺，用于使標本處于37恒溫環(huán)境中，避免環(huán)境溫度波動對配子合子胚胎造成不良影響。桌面熱臺也可以用桌面式培養(yǎng)箱替代，在保溫的同時，還可以提供恒定的濕度和氣體濃度。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,2.ICSI所需試劑的準備： (1)Hepes緩沖體系培養(yǎng)液，如mHTF等用于在空氣中對配子進行操作。 (2)NaHCO-3緩沖體系培養(yǎng)液，如HTF、P1等用于在CO2培養(yǎng)箱中對配子及胚胎培養(yǎng)。用前加入10%15%的血清或血清代用品。 (3)透明質酸酶用于去除卵丘及放射冠細胞，用Hepes緩沖

12、體系培養(yǎng)液配制成80100IU/ml溶液，過濾除菌后分裝，置-20冷凍保存。也可以買配制好的成品試劑。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(4)聚乙烯吡咯烷酮(PVP)用于減慢精子游動速度及保持注射針內壁的潤滑，用Hepes緩沖體系培養(yǎng)液配制成10%溶液，過濾除菌后分裝，置-20冷凍保存。也可以買配制好的成品試劑。 (5)礦物油用于培養(yǎng)液滴的覆蓋以防止水分揮發(fā)及更好地保持溫度和pH值的恒定。 (6)Percoll用于梯度離心分離活動精子。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療

13、的安全性,(二)ICSI操作方法,3.顯微操作系統(tǒng)的安裝： (1)檢查顯微操作臂安裝情況，并將其調節(jié)至合適的初始位置。 (2)將微量注射器、塑料膠管及金屬持針器內充以無菌無毒礦物油，注意避免管內殘留氣泡。 (3)在左側的持針器前端安裝顯微固定針，右側的持針器前端安裝顯微注射針，注意不要在固定針及注射針內產生氣泡。 (4)將持針器安裝到顯微操作臂上，在低倍鏡下調整固定針與注射針兩兩相對呈一直線。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,4.精子的分離： (1)少弱精精液可用Percoll梯度離心法或培養(yǎng)皿上游法處理；嚴重少弱

14、精者可將液化后的精液加入12倍培養(yǎng)液混勻后離心，1000r/min，離心10分鐘，棄去上清液，留沉淀備用。 (2)附睪穿刺抽吸取精時，先在注射器中吸入0.51.0ml培養(yǎng)液，抽吸附睪液后連同培養(yǎng)液一同注入培養(yǎng)皿中，如精子濃度較低，可以離心后使用。 (3)睪丸精子提取時，先將曲細精管用2只針撕碎，再將此混懸液吸入離心管中，在培養(yǎng)箱內孵育一段時間，用前再反復吹打混勻后靜置數分鐘，待大塊組織沉淀后，將上層精液離心，1000r/min離心10分鐘后使用。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,精子分離，附睪、睪丸取精具體方法參照

15、第七章“精子制備和優(yōu)選技術”。 5.卵母細胞的處理：進行ICSI之前，需要將卵母細胞周圍的卵丘及放射冠細胞去掉，充分暴露卵子，以便檢查成熟情況和避免周圍細胞阻擋注射針進入卵子的路線。通常采用酶處理結合機械方法將周圍的細胞去除，將卵冠丘復合物置于含有80IU/ml透明質酸酶的Hepes緩沖的培養(yǎng)液中吹打，時間不超過1分鐘，然后將卵子吸出，用Hepes緩沖的培養(yǎng)液漂洗，再用內徑為130150m的毛細玻璃管繼續(xù)吹打，直到幾乎完全去除顆粒細胞，顯微鏡下檢查卵子成熟情況，選擇有第一極體的M卵子用于ICSI。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)I

16、CSI操作方法,6.ICSI操作皿的準備：取Falcon1006培養(yǎng)皿，做好標記，培養(yǎng)皿中央做2個PVP液滴，一個加入精子，一個用于顯微注射針的漂洗，在PVP液滴周圍用Hepes緩沖的培養(yǎng)液做數個液滴，蓋上預平衡好的礦物油，置培養(yǎng)箱中平衡數分鐘后可以使用。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,7.ICSI操作步驟： (1)在1個PVP液滴中加入精子懸液或少許沉淀，加入體積視精子密度而定；周圍每個液滴中放入1個正常M期卵子，數量視卵子個數及操作者熟練程度而定，每次放置卵子總數不超過8個。 (2)將ICSI操作皿置于倒置顯

17、微鏡載物臺上，移動載物臺，調節(jié)焦距聚焦在中央PVP液滴底面，降低注射針進入不含精子的PVP液滴中，旋轉微量注射器的旋鈕，觀察調試注射針內液體的進出速度使易于控制。 (3)將注射針移入含有精子的PVP液滴中，挑選一個形態(tài)正常的活動精子，用注射針前端在精子尾部中段制動，然后將精子從尾部吸入注射針，抬高注射針。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(4)移動載物臺，使1個含有卵子的液滴進入視野，看清卵子后，降低固定針進入液滴，施加負壓將卵子輕輕吸住，使第一極體位于12點或6點處；注射時先將精子推移到注射針內口處，調整注射針、

18、固定針及卵子中心在同一平面，從3點處將注射針刺入，穿過透明帶后繼續(xù)推進至卵子中央，略加回吸，當卵漿開始快速流入注射針時，表明卵膜已被刺穿，立即停止回吸，將吸出的卵胞漿及精子注入卵胞漿，注意盡可能少地注入PVP液，將注射針輕輕退出；待卵膜恢復正常位置后觀察精子是否隨卵膜的回復而至卵膜外，如有發(fā)生，可重復注射1次。有時盡管注射針已接近9點處的卵膜，但仍未刺穿卵膜，可能是由于卵細胞胞漿張力不夠的原因，這時可稍稍回抽注射針，調準注射平面后快速刺入，則可容易刺穿卵膜。注射后將卵子從固定針松開。同樣方法注射其余卵子。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,

19、(二)ICSI操作方法,(5)注射后的卵子用不含Hepes的培養(yǎng)液沖洗數次后放回培養(yǎng)箱繼續(xù)培養(yǎng)。受精卵觀察、胚胎培養(yǎng)和胚胎移植與常規(guī)體外受精胚胎移植相同。 8.ICSI操作易發(fā)生的困難及解決方法： (1)顯微操作系統(tǒng)建立時注射針內液體進出太快，難以精確控制，可以保持注射針內液體界面在視野中，通過界面的移動了解液量進出的快慢，進而決定控制旋鈕轉動的力度。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(2)注射針內液體的進出滯后于手對旋鈕的控制，甚至不能吸入或排出液體，檢查微量注射系統(tǒng)連接是否緊密，管道內是否有殘留氣泡。 (3)不

20、能制動精子，檢查調整注射針與注射平皿底面間的夾角，通常注射針前端與注射平皿底面間應呈一定夾角。 (4)精子制動后不能吸入精子，表明精子尾部與注射針尖不在同一平面，調節(jié)至兩者均呈最清晰圖像，再吸入精子。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(二)ICSI操作方法,(5)精子粘于注射針管內壁，盡量快速地進行注射，或讓精子在注射針內不時地移動地方；保持注射針內壁干凈，必要時進行沖洗，同時盡可能避免吸入雜質。 (6)注射針外粘有雜質，將注射針在液滴邊緣與礦物油交界處快速進出，將雜質清洗掉。 (7)卵胞漿容易溢出，多是由于卵膜彈性差造成，這種卵子質量差

21、?？梢栽囍鴮⒆⑸溽槾倘肼寻麧{內更深處部位。 (8)注射后精子位于卵膜破口處，卵膜復位時易將精子排出到卵周隙內，注射時反復抽吸卵胞漿，直到卵胞漿進出順利，再注入精子。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(三)影響ICSI治療的因素,1.精子因素：多數研究發(fā)現，ICSI治療時精子的來源、數量、活動力、形態(tài)等對ICSI后的受精率、胚胎質量和妊娠率均無顯著影響。但也有研究發(fā)現，使用嚴重畸形的精子進行ICSI時，盡管卵子可以正常受精，以后形成的胚胎著床率有明顯下降。當使用完全不動的精子行ICSI時，胚胎著床率不受影響，但受精率顯著降低，這可能是由于完

22、全不動的精子尾部中心體存在缺陷，妨礙了受精過程的進行。 2.女方因素：影響ICSI治療成功的女方因素主要是女方年齡，妊娠率隨年齡增高而降低，另外，當女方年齡超過40歲時，胚胎非整倍體的發(fā)生率顯著增加。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(三)影響ICSI治療的因素,3.卵子的激活：自然受精時，精子與卵膜表面特異性受體結合，完成精卵融合過程，使卵子激活。ICSI時精子被直接注入卵胞漿中，不發(fā)生自然激活過程，卵子能否激活成為影響ICSI后受精率的重要因素。Tesarik和Souse發(fā)現，在顯微注射過程中猛烈來回抽吸卵胞漿，比輕微抽吸卵胞漿的受精

23、率和妊娠率都有大幅度上升。通過Ca2+流量的測定發(fā)現猛烈抽吸時，卵母細胞內Ca2+的水平急劇升高，而細胞內Ca2+的變化長期以來被認為與卵子激活有關。也有人反對猛烈抽吸卵漿，認為這樣可能雖稍有助于提高受精率，卻易損傷卵子結構，不利于胚胎的進一步發(fā)育。另外，在精子制動時用顯微注射針猛烈地損傷精子尾部中段，也可提高ICSI的受精率?？赡苁怯捎谖膊康膿p傷導致精子膜的開放，增加膜兩側激活因子的流通，有助于精子核的解聚及雄性原核形成。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(三)影響ICSI治療的因素,4.ICSI后卵子的生存率：顯微注射后卵子的死亡發(fā)生

24、率為7%14%，注射過程還可以對卵子膜性結構及其他超微結構，如減數分裂的紡錘體產生破壞，注射過程中培養(yǎng)環(huán)境的變化，如溫度、培養(yǎng)液的改變也能導致紡錘體產生不可逆的損傷。這一切，都會對ICSI后卵子的受精率、胚胎質量和妊娠率產生明顯的影響。 5.PVP的影響：PVP是一種大分子聚合物，其溶液較為黏稠，精子沉淀加入PVP液滴后，活動精子可游至PVP液滴邊緣或表面，而雜質及死精子只能停留原地，或被動擴散到有限的距離，達到分離活精子的作用。黏稠的PVP可使精子運動減慢，易于仔細觀察精子的運動方式和進行制動，還可防止膜損傷后的精子粘在注射針內壁上。但有研究發(fā)現PVP對受精、胚胎質量及囊胚形成等有不良影響，

25、還會增加染色體發(fā)生畸變的風險。因此，如有可能，應避免使用或盡可能使用低濃度PVP溶液進行ICSI操作。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(三)影響ICSI治療的因素,6.ICSI治療的風險：ICSI通過人為操作，直接將精子注射入卵子受精，避開了自然受精時對精子的篩選，使自然情況下無法受精的少、弱、畸形精子完成了受精。此外，部分接受ICSI治療的患者，其嚴重不育是由遺傳缺陷引起，比如在男性不育患者中染色體異常的發(fā)生率較高，特別是性染色體的非整倍體的發(fā)生增多，如果用其非單倍體的精子進行ICSI那么后代就可能發(fā)生非整倍體，特別是性染色體的非整倍

26、體。ICSI幫助這些患者生育時，遺傳缺陷將不可避免地向下一代遺傳，用這些精子進行輔助生育，不能不使人存在顧慮。此外，注射過程可能會將雜質成分(如PVP)、纖維素、油滴、氣泡等注入卵子。顯微注射過程還可能會造成卵子結構(如紡錘體、細胞微管等骨架結構)的破壞。由于ICSI技術應用的時間相對較短，對其遠期療效及危險性有待進一步觀察。進行ICSI治療時，要注意遺傳咨詢及產前診斷以避免遺傳病的發(fā)生。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,ICSI技術為男性不育的治療帶來革命性的突破，成為嚴重少精子癥、阻塞性無精子癥

27、和一些非阻塞性無精子癥的首選方法。但用該技術治療男性不育有可能將攜帶染色體畸變、缺失或基因突變的精子注入卵胞漿內，使卵子受精，從而將上述各種遺傳缺陷傳給下一代，因為ICSI技術的應用時間尚短，還沒能對后代進行長期的隨訪，因此對這一技術的應用應該謹慎，必須搞清楚ICSI治療男性不育的遺傳學危險及其可能產生的結果。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,1.染色體異常與男性不育： (1)染色體數目異常：Klinefelter綜合征(47，XXY)為原發(fā)性睪丸功能低下癥中最常見的，以睪丸曲細精管發(fā)育不良及間質細

28、胞功能減退為主要改變。該病嚴重少精或無精，可能是由于多余的一條X染色體產生的致死因子的劑量效應。大多數病人是47，XXY核型，多表現為無精子癥，但其睪丸中產生的精子細胞可用ICSI技術使卵子受精。約3%的病人是46，XY/47XXY嵌合體，男性睪丸有不同數量的XY生殖細胞，可產生少量精子；Palermo報道2例47，XXY病人取睪丸精子細胞做ICSI，成功產下3個健康嬰兒。嬰兒性染色體正常，表明克氏綜合征男性精子或精子細胞含有正常的單倍體X或Y染色體。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,47，XYY男

29、性多余的Y染色體是由于精細胞有絲分裂時出現不分離，形成XYY精原細胞，或可能在減數分裂期時出現Y染色體不分離，由于減數分裂異常形成YY二價體生殖細胞幾率明顯增高，引起精子發(fā)生阻滯，這類男性可借助ICSI技術再生育，其預期結果與核型正常的46，XY男性相似。但其流產率、產前死亡率及生育染色體異常后代等問題需進一步的研究。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,(2)染色體結構異常：易位畸變對男性不育有很重要的意義，易位在不育男性中的發(fā)生率為8.9%。易位分相互易位和羅伯遜易位兩種，相互易位可發(fā)生在性染色體之

30、間、常染色體之間，以及性染色體和常染色體之間；羅伯遜易位大多發(fā)生在D組和G組染色體。 每一條常染色體都可和X易位，斷點在X染色體的任何位置，均可引起男性不育，男性雜合體表現為嚴重的精子生成阻滯?？稍斐蔁o精子癥。Y-常染色體易位在男性不育癥中不十分常見。 常染色體相互易位的男性不育患者易位的染色體不能與同源染色體正常配對，留下大量的未能配對的DNA片斷，這些DNA片斷與X染色體異常配對阻礙了X染色體在精子生成中的正?；钚?，妨礙X或Y染色體的第一次減數分裂，對男性生殖細胞形成一個致死基因劑量，引起嚴重少精癥或無精癥。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的

31、安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,羅伯遜易位攜帶者在嚴重少精癥(1.6%)和無精癥(0.09%)中的發(fā)生率較正常人群(0.08%)高，對羅伯遜易位的不育病人減數分裂研究發(fā)現，在精子的發(fā)生過程中會出現常染色體重組異常。 易位攜帶者不一定患不育癥，但由于易位干擾了正常染色體在減數分裂的配對或分離，有產生不平衡易位配子的可能，繼而產生不平衡易位的后代；平衡易位攜帶者中，精子發(fā)生有三種結果：正常精子，異常的平衡易位精子，異常的不平衡易位精子。少精癥或無精癥的平衡易位攜帶者產生異常配子的實際危險在受精前是很難判斷的，關鍵因素是在減數分裂配對和染色體分離過程中染色體碎片的大小、斷點位置、重組

32、類型。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,由精子異常引起的非整倍體胚胎常會引起自發(fā)流產或胎死宮內，而ICSI技術的引進會明顯增加不平衡易位染色體異常嬰兒的出生率。Testart分析了261對因嚴重男性不育要求做ICSI治療的不育夫婦，其中男性11例(4.2%)、女性3例(1.2%)有染色體核型結構異常，14對核型異常夫婦經ICSI治療后，8例妊娠，出生8例嬰兒，3例嬰兒核型正常，5例繼承了其父母同樣的染色體異常。顯然，平衡易位攜帶者病人可產生染色體正常的嬰兒，但應作胚胎植入前診斷或產前診斷。,卵細胞漿

33、內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,(3)減數分裂異常：男性無精子和少精子常是由于精母細胞的減數分裂障礙，導致精子發(fā)生在某一期停頓。Martin認為46，XY的不育男性多數在減數分裂時有性染色體和常染色體配對異常，干擾了精子的正常發(fā)生，引起精子數下降，異倍體精子數升高。在精子FISH檢查中性染色體不分離是造成精子性染色體二體的最常見原因，減數分裂不分離產生XY二體精子，減數分裂不分離產生XX二體和YY二體精子。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICS

34、I治療男性不育的遺傳學風險,(4)Y染色體微小缺失：在特發(fā)性少精癥或無精癥中大約有15%攜帶有Y染色體長臂缺失，這些缺失可能會導致與精子發(fā)生相關的重要基因的丟失，由于這些基因失去者大多表現為臨床上的無精子癥，因此將這些基因統(tǒng)稱為無精子因子(azoospermiafactor，AZF)，Vogt等發(fā)現精子發(fā)生基因主要位于Y染色體長臂的3個區(qū)域，分別稱為AZFa、AZFb和AZFc。最近從AZFc區(qū)域克隆出一個基因，命名為無精子缺失(deletedinazoospermia，DAZ)，DAZ基因的生理功能尚不清楚，可能與精子生成有關，是決定精子生成的基因，Reijo等報道DAZ基因在特發(fā)性無精子癥

35、和重度少精子癥中的缺失率分別為13%(12/89)和6%(2/30)。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,(5)雄激素受體異常與男性不育：雄激素受體(androgenreceptor，AR)是類固醇/甲狀腺受體家族中的典型成員，其編碼基因位于X染色體的長臂上?；颊呷旧w核型為46，XY，H-Y抗原呈陽性，屬X連鎖染色體隱性遺傳。雄激素受體編碼基因的部分缺失、點突變或受體的mRNA轉錄過程受損，導致雄激素受體功能的不同損害。AR功能失調的臨床表現差異很大，從完全男性假兩性畸形這種AR完全不敏感綜合征，到

36、男性表型正常伴嚴重少弱精或無精的AR部分不敏感綜合征，臨床常見于小陰莖、尿道下裂、隱睪癥等；表型正常的不育男性中有多少患AR部分不敏感綜合征目前尚無法統(tǒng)計。Akin等首先從分子水平證實AR基因異?？梢鹕δ苁軗p。推測表型正常的特發(fā)性男性不育可能是AR部分不敏感的一個較大范圍的表現型變異，據此，在理論上不育男性可通過ICSI技術將這種基因異常傳遞給后代。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,2.男性不育的遺傳風險：多項研究結果顯示染色體異常率與精子數下降有關，11家綜合資料統(tǒng)計，9766位少精子或無精

37、子的男性不育患者，5.8%有染色體異常，4.2%有性染色體異常，1.5%有精子頂體異常；而正常生育組男性上述異常率為：0.38%、0.14%、0.25%。Peschka等報道781對經ICSI治療的夫婦1562位病人術前進行染色體分析，發(fā)現204位(13.1%)染色體核型異常，346位(22.25%)顯示單細胞染色體異常。表明ICSI夫婦染色體異常率較高。 由于少弱畸精癥及非阻塞性無精子癥的染色體異常比率升高，不育癥父親經ICSI治療將染色體異常傳給后代就成為一個焦點問題，資料表明，患不育癥父親經ICSI出生的后代性染色體異倍體率較正常有輕微升高。美國和歐洲1447例經ICSI治療妊娠的綜合結果中，用射出精子、附睪精子和睪丸精子ICSI后妊娠的自然流產率分別為24.6%、31.3%、33.3%，出生的1455個孩子中有32個(2.2%)患有各種嚴重先天畸形。,卵細胞漿內單精子注射-適應癥，實驗室工作，影響icsi治療的因素，icsi治療的安全性,(四)ICSI治療男性不育的遺傳學風險,Bielansk在為一名46，XY/47，XXY做ICSI治療后，用FISH技術對其剩余的10個胚胎進行染色體分析發(fā)現：有3個胚胎核型正常，2個是二倍體鑲嵌胚胎，5個胚胎的大多數卵裂球核