鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)

1、精品課件,1,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),精品課件,2,概念,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)為中心靜脈穿刺置管術(shù) 之一。經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。,精品課件,3,為何選擇鎖骨下靜脈？,按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率* 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下 股靜脈（%） 動脈穿刺傷 6.39.4 3.14.9 9.015.0 血腫 0.12.2 1.22.1 3.84.4 血胸 NA 0.40.6 NA 氣胸 0.10.2 1.53.1 NA 總計 6.311.8 6.210.7 1

2、2.819.4 - 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,精品課件,4,鎖骨下靜脈置管技術(shù),1.適應(yīng)癥 2.禁忌癥 3.鎖骨下靜脈置管技術(shù) 4.并發(fā)癥及處理,精品課件,5,適應(yīng)癥,1.輸注刺激性較強的化療藥物，如長春瑞濱（NVB）等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。 2.需連續(xù)靜脈滴注48120小時并使用靜脈泵的病人。 3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。 4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。 5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。,精品課件,6,適應(yīng)癥,6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。 7.嚴重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。 8.需接受大

3、量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。 9.修復(fù)手術(shù)需保護外周血管者。 10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化者。,精品課件,7,禁忌癥,1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。 2.近期放置心臟起搏器者。 3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。 4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。 5.嚴重的出、凝血障礙者。,精品課件,8,禁忌癥,6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。 7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。 8.全身肝素化治療者。 9.若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止

4、操作。,精品課件,9,鎖骨下靜脈局部解剖,精品課件,10,鎖 骨 下 靜 脈 局 部 解 剖,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。,精品課件,11,備用物品,1.利多卡因(鹽水） 2.碘伏 3.棉簽 4.肝素液 5.注射器,6.治療巾 7.生理鹽水 8.手套 9.無菌紗布 10.導(dǎo)管一套,鎖骨下靜脈置管器具,套管針，導(dǎo)絲，導(dǎo)管，平頭針，擴皮針，肝素帽，固定夾,精品課件,12,操作方法,1.術(shù)前向病人適當解釋，消除病

5、人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強鎮(zhèn)咳劑。 2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。,精品課件,13,穿刺點：消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。 （1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進針。 （2）鎖骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。,精品課件,14,充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個地方

6、：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進針處，幫助保持穿刺針的水平。 麻醉應(yīng)以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉,精品課件,15,安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。 穿經(jīng)層次: 穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為34cm。,精品課件,16,操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率） 然

7、后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（與水平面呈15-30角），針尖指向胸骨上窩與喉結(jié)之間。注意穿刺針頭斜面朝向足側(cè)。如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應(yīng)該改變角度并把方向偏向更多頭側(cè)再穿。,精品課件,17,進針35cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。 針頭與胸部縱軸角度為30-45 度進針,精品課件,18,導(dǎo)入導(dǎo)絲時應(yīng)使J形導(dǎo)絲頭彎向足側(cè)，導(dǎo)絲不要置入過深，一般2025cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發(fā)生短陣室速。,精品課件,19,拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲.導(dǎo)絲的“J”形頂端若已通

8、過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時將穿刺針和導(dǎo)絲一并退出。,精品課件,20,必要時擴皮。 盡量不要擴皮，擴皮易造成出血或滲血，且導(dǎo)管不易固定。,精品課件,21,置入導(dǎo)管時注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部外露于導(dǎo)管尾端外后方可送入導(dǎo)管。,精品課件,22,導(dǎo)管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入至少15cm，右側(cè)則至少插入12cm 用含肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管,精品課件,23,以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。針孔再次消毒，以生物敷貼固定。,精品課件,24,要點,穿刺角度根據(jù)具體情況靈活調(diào)整。,精品課件,25,要點,

9、穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。 若患者合并肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對側(cè)。 右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。,精品課件,26,要點,穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應(yīng)及時排出，并用肝素液沖洗套管針。 確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時感覺順暢無明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。,精品課件,27,穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進不去，怎么辦？確實有時導(dǎo)絲進不去，感覺有時候是導(dǎo)絲進入分支靜脈或進入頸

10、內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感或耳部疼痛感）而未進入上腔靜脈?？梢哉{(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因為解剖變異導(dǎo)致導(dǎo)絲不能進入的情況少見。,精品課件,28,合并癥的預(yù)防與處理,1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。 根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。 處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。,精品課件,29,合并癥的預(yù)防與處理,2.穿刺部位血腫 誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。 應(yīng)避免反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應(yīng)退針后壓迫。,精品課

11、件,30,合并癥的預(yù)防與處理,3.空氣栓塞 中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負壓，應(yīng)嚴防空氣漏入。 在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。,精品課件,31,合并癥的預(yù)防與處理,4.導(dǎo)管相關(guān)感染 靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時間、導(dǎo)管材料及各項無菌技術(shù)。 導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。,精品課件,32,合并癥的預(yù)

12、防與處理,感染的處理： （1）無菌條件下拔管。 （2）導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠心端培養(yǎng).必要時做血培養(yǎng)。 （3）局部消毒后碘伏消毒換藥。,精品課件,33,合并癥的預(yù)防與處理,（4）先經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。 感染的預(yù)防： （1）保持病室清潔，導(dǎo)管護理必須嚴格遵守無菌原則； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每23天更換一次，并保持皮膚干燥；,精品課件,34,合并癥的預(yù)防與處理,（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接部位的嚴格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細菌過濾器的輸液管道。,精品課件,35,合并癥的預(yù)防與處理,5.迷走反射： 表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過性消失，嚴重心臟驟停。 處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。 預(yù)防：提前給予安定，抗組胺藥（