醫(yī)院感染監(jiān)測制度全

1、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報告制度根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1、常規(guī)監(jiān)測與報告：（1）各科臨床醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)和爆發(fā)疫情。（2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報到院感科。（3）醫(yī)院檢驗科細(xì)菌室指定專職人員負(fù)責(zé)院感細(xì)菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重

2、耐藥的病原體，應(yīng)及時報告院感科負(fù)責(zé)人。（4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)并向科負(fù)責(zé)人報告院感病例的相關(guān)信息。（5）有院感暴發(fā)的跡象時，院感科指導(dǎo)及時進行有針對性的調(diào)查分析和正確的處置工作。2、暴發(fā)報告：（1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，應(yīng)及時填寫（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表），并立即電話報告院感科（電話：88667227，夜間或節(jié)假日報告總值）。（2）檢驗科細(xì)菌室有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果，應(yīng)及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系，并電話報告院感科負(fù)責(zé)人。（3）院感科初步核實以上狀況后，立即報告主管院長，并組織專家進行確認(rèn)和

3、處理。3、暴發(fā)級別定義與報告程序：（1）一級暴發(fā)報告：報告指標(biāo)：A、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報告程序：A、臨床科室短時間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于2小時內(nèi)報告院感科負(fù)責(zé)人。B、院感科組織調(diào)查并證實發(fā)生以上任一情形時，立即報告主管院長，并由臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表1），于12小時內(nèi)由院感科上報衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C、衛(wèi)生局接到報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)逐級上報，并組織感染控制、臨床救治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查。（2）、二級暴發(fā)報告：報告指標(biāo)： A、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例； B、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接

4、導(dǎo)致患者死亡； C、由醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。報告程序： A、同一級暴發(fā)； B、同上； C、同上。（3）、三級暴發(fā)報告：報告指標(biāo)： A、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件； B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； C、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。報告程序：A、發(fā)生以上情形，應(yīng)按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范的要求進行報告。B、報告程序：由院感科專職人員填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡和醫(yī)院感染爆發(fā)報告表進行報告。C、報告方式、時限和要求：院感科在2小時內(nèi)電話或傳真方式報告衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導(dǎo)下進行網(wǎng)絡(luò)直報。4、醫(yī)院感染中傳染病的報告：（

5、1）、傳染病報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。（2）、報告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會以院感管理通訊的形式匯報，并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對監(jiān)測資料進行評估，開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，每月開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應(yīng)低于20%。7、目標(biāo)性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展1-2項

6、目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感細(xì)菌培養(yǎng)率高于30%。（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的： 為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1、對可疑或危重病例進行檢查。2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10%；病例檢查內(nèi)容1、 醫(yī)院感染的診斷及處理原則；2、 醫(yī)

7、院感染是否及時上報；3、 發(fā)生部位及高危因素及處理原則；4、 病原體特點及細(xì)菌耐藥性5、 抗生素使用的合理性醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)資料匯總反饋制訂并督導(dǎo)實施處理措施1、 院感控制措施：消毒隔離方案2、 指導(dǎo)及時送檢細(xì)菌標(biāo)本3、 抗生素治療方案1、 每天進行院感資料收集2、 利用計算機對監(jiān)測資料進行整理和趨勢分析3、 每半年利用院感通訊進行信息反饋4、 每季度資料上報衛(wèi)生局主管部門院感管理通訊（三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度1.保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。2.監(jiān)測范圍：全院臨床科室3.工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品：(1)生物監(jiān)測：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品

8、每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標(biāo)：消毒劑細(xì)菌含量必須 100cfu/ml，不得檢出致病微生物。 消毒物品不得檢出致病微生物。 滅菌劑不得檢出任何微生物。 滅菌物品不得檢出任何微生物。(2)化學(xué)監(jiān)測：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進行監(jiān)測，每周對戊二醛濃度進行監(jiān)測。 由專人測試濃度、登記，護士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于90W/cm2，使用中燈管不得低于70W/cm2，照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。5、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡

9、、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。1.每月對重點科室(手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。2.對普通科室的治療室、換藥室，科室每季度監(jiān)測一次，院感科按計劃定期進行抽查監(jiān)測。3.當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。4.監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15980

10、-1995)。(1)I類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房)空氣10cfu/m，物體表面5cfu/cm，醫(yī)護人員的衛(wèi)生手10cfu/cm。 (2)類環(huán)境：(普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室、血液透析室)空氣200cfu/m,物體表面5cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。 (3)類環(huán)境(兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各類普通病房)空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。(4)類環(huán)境：(傳染科及病房)物體表面15

11、cfu/cm2,醫(yī)護人員15cfucm2。以上不得檢出致病性微生物。說明：1、各科室院感護士按監(jiān)測計劃開展有關(guān)監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科細(xì)菌室預(yù)約后領(lǐng)取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標(biāo)本的，經(jīng)院感科同意后，可增加標(biāo)本。2、供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品抽檢），由科室采送標(biāo)本。3、血透室出入口液監(jiān)測，每月1次，每次2份，由科室采送標(biāo)本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質(zhì)控檢查計劃對各科室進行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六）2011年目標(biāo)性監(jiān)測計劃目標(biāo)性監(jiān)測主要針對院感高危人群、高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及

12、其危險因素的監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染率、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，要求相關(guān)科室配合，并定時填寫和上交監(jiān)測表格。2011年將重點開展ICU呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染和血管導(dǎo)管相關(guān)血液感染的目標(biāo)性監(jiān)測。ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案ICU是醫(yī)院感染管理的重點部門，也是院感發(fā)病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）,嚴(yán)重地影響疾病的預(yù)后。如何進一步掌握ICU病人醫(yī)院感染發(fā)病情況、探討其發(fā)生規(guī)律和有關(guān)危險因素，通過有效實施各種干預(yù)措施來降低ICU醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項迫切任務(wù)。根據(jù)廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，現(xiàn)結(jié)合我院實際情況

13、制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護病房超過24小時所有患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1、ICU患者住院動態(tài)：每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)。2、監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（存活、死亡）等。3、醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導(dǎo)管、是否留置導(dǎo)尿管、是否有氣管插管/氣切、當(dāng)天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結(jié)果、調(diào)查者等。三、前期準(zhǔn)備1、與監(jiān)測相關(guān)部門進行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、對參與監(jiān)

14、測的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫：ICU病人住院動態(tài)登記簿由ICU監(jiān)控護士（或主班護士）負(fù)責(zé)填寫，以每日0時截止；“重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染監(jiān)控表”、“呼吸機撤機指征評估表”由住院或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的病人仍需在24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過內(nèi)部網(wǎng)進行報告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時查看細(xì)菌室病原檢測報告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到ICU查閱病案，床旁了解病人情況，或與ICU醫(yī)務(wù)人員一同查房。監(jiān)測時應(yīng)注

15、意如下信息：(1)基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病等。(2)癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果（血尿常規(guī)及微生物培養(yǎng)等）。(3)一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4)帶管情況：導(dǎo)管留置情況；侵入性導(dǎo)管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對留置超過5天的導(dǎo)管應(yīng)每天評估是否可以盡早撥除。(5)治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應(yīng)注意抗菌藥物調(diào)整情況。(6)影像學(xué)：胸部X線或CT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4、ICU醫(yī)院感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染（轉(zhuǎn)入科室報告該例院感時

16、請在院感診斷欄注明“從ICU轉(zhuǎn)入48小時內(nèi)發(fā)生”）。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時應(yīng)24小時內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)進行網(wǎng)絡(luò)報告。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參見衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、資料統(tǒng)計1、 監(jiān)測人員應(yīng)及時將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，應(yīng)及時補充完善。2、 定期（每月、每季、每年）統(tǒng)計各項感染指標(biāo)。3、 定期反饋信息。六、分析應(yīng)用1、定期橫向、縱向比較各項指標(biāo)，如與本院歷年來的醫(yī)院感染率進行比較、與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行比較。若感染率過高，應(yīng)查找原因，采取相應(yīng)的控制措施；若感染率過低，應(yīng)分析是否存在漏報等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)部門，并采取相應(yīng)干預(yù)措施。3、定期評估干預(yù)措施的有效性。（七）細(xì)菌耐藥性監(jiān)

17、測制度1、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。2、監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。3、監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4、監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。5、資料分析內(nèi)容：1) 不同病原體的構(gòu)成比。2) 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。3) 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。4)MRSA占金黃色

18、葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。6)VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6、總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，每半年由細(xì)菌室提供耐藥菌和藥敏分析數(shù)據(jù)，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋。（八）臨床抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測制度抗菌藥物定義：具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。1、目的：監(jiān)測抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。2、監(jiān)測對象：住院（出院）病歷和門診處方。3、監(jiān)測內(nèi)容：31 基本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。32 使用抗菌藥物資料：感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二