醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表

1、 醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表科室： 住院號： 主管醫(yī)師： 科主任： 項目/分值缺陷內(nèi)容扣分標準缺陷內(nèi)容扣分標準1、病案首頁10分（1）入院診斷、出院診斷、出院情況任一項未填寫。乙級（9）院內(nèi)感染欄未填。1（2）缺科主任簽名。 2（10）手術(shù)操作名稱欄未填寫。1（3）缺主治醫(yī)師簽名。 1（11）手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷。0.5（4）缺住院醫(yī)師簽名。 1（12）有病理診斷報告，病理診斷未填寫。1（5）門（急）診診斷填寫有缺陷。0.5/處（13）病理診斷填寫有缺陷。0.5（6）入院診斷填寫有缺陷。0.5/處（14）藥物過敏欄空白或填寫錯誤。2（7）出院診斷填寫有缺陷。0.5/處（15）除以上單列項目外的項目

2、未填寫或有缺陷。0.5/項（8）出院情況欄填寫有缺陷。0.5/處2、入院記錄25分（1）入院24小時未完成入院記錄。丙級（10）家族史記錄缺陷。1/處（2）住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師簽名。乙級（11）體格檢查遺漏重要陽性體征。1/處（3）一般項目填寫不全。0.5/處（12）體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征。0.5/處（4）主訴描述有缺陷。1（13）體格檢查順序顛倒。1（5）現(xiàn)病史描述有缺陷。1/處（14）體格檢查記錄有其它缺陷。0.5/處（6）主訴與現(xiàn)病史不符。2（15）?？魄闆r記錄有缺陷。1/處（7）既往史記錄缺陷。1/處（16）輔助檢查缺項。1/項（8）個人史記錄缺陷。1/處

3、（17）輔助檢查記錄有缺陷。0.5/處（9）婚育史記錄缺陷。1/處（18）缺初步診斷或主要疾病漏診。丙級3、病程記錄42分（1）入院8小時未完成首次病程記錄。丙級（26）會診記錄有缺陷。0.5/處（2）首次病程記錄有缺陷。1/處（27）缺特殊檢查（治療）操作記錄。丙級（3）首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃之一者。乙級（28）特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷。1/處（4）缺新患者入院前3天連續(xù)病程記錄。丙級（29）缺出院前一日或當天上級醫(yī)師同意出院記錄。1（5）未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。2/處（30）缺死亡討論記錄。丙級（6）未做到上級醫(yī)師（副高以上）對病?；颊卟榉?次

4、/天；未做到病重患者病程記錄1次/2天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1次/3天。丙級（31）死亡討論記錄有缺陷。1/處（7）入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見。乙級（32）發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，未請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診及記錄。2（8）病程記錄中重要的病情變化未記錄。1/處（33）上級醫(yī)師查房記錄有缺陷；無上級醫(yī)師簽名。0.5/處（9）病程記錄中重要的治療措施未記錄。1/處（34）疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。乙級（10）病程記錄中對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見。1/處（35）治療出現(xiàn)副作用無相應(yīng)病程記錄。1/處（11）病程記錄中未

5、反映更改重要醫(yī)囑的理由。1/處（36）外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。丙級（12）缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見。1/處（37）三級、四級、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。丙級（13）病程中未反映特殊檢查（治療）的情況。1/處（38）缺術(shù)者術(shù)前查看病人記錄。1（14）搶救記錄有缺陷。0.5/處（39）缺麻醉師術(shù)前查看病人記錄（以麻醉同意書為準）。1（15）未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄。丙級（40）缺麻醉記錄單。丙級（16）未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接）班記錄。丙級（41）麻醉記錄有缺陷。0.5/處（17）交（接）班記錄有缺陷。1/處（42）缺手術(shù)記錄，或術(shù)后24小時未完成手術(shù)記錄。丙級（18）未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)

6、出（轉(zhuǎn)入）記錄。丙級（43）缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄。丙級（19）轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷。1/處（44）手術(shù)記錄有明顯缺陷。2/處（20）住院超過30天無科內(nèi)會診。乙級（45）術(shù)后病程記錄有缺陷。0.5/處（21）抗菌藥物使用無指征。2/處（46）階段小結(jié)有缺陷。1/處（22）抗菌藥物給藥方式選擇不正確。1/處（47）超療程使用抗菌藥物。2/處（23）使用、更改、停用抗菌藥物，病程中無相關(guān)記錄。2/處（48）無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。2（24）圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指征不明確。2（49）預(yù)防使用抗菌藥物指征不明確。2（25）有醫(yī)囑無會診記錄單（或會診記錄）。1/次（50）住院超過30天無階段小結(jié)丙

7、級4、出院記錄4分（1）出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成。丙級（3）出院或（死亡）記錄有缺陷。0.5/處（2）出院或（死亡）記錄缺上級醫(yī)師簽名。15、輔助檢查6分（1）缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單。 乙級（5）住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。 0.5/項（2）有醫(yī)囑缺檢查報告單。 0.5/項（6）已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果。 0.5/項（3）病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報告單。 0.5/項（7）報告、檢驗單粘貼不規(guī)范 。0.5（4）已做病檢缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）。 丙級（8）輸血申請單用“”、“”代替“陽性”、“陰性”填寫。1分/處6、基本要求及醫(yī)囑單6分（1）專業(yè)

8、術(shù)語使用不規(guī)范或錯誤。 0.5/處（6）用非碳素或藍黑墨水書寫。 0.5（2）不規(guī)范涂改。 1/處（7）醫(yī)囑單缺注冊醫(yī)師簽名。0.5/處（3）醫(yī)囑書寫不規(guī)范。0.5/處（8）醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。0.5/處（4）病歷中有摹仿他人簽名。乙級（9）未使用法定計量單位。0.5/處（5）病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失丙級（10）上級醫(yī)師修改簽字未用紅筆。1/處7、知情同意書7分（1）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名。 丙級 （6）知情同意書的書寫有缺陷。 0.5/處（2）缺手術(shù)同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名。丙級（7）已用醫(yī)保范圍外的藥物（或材料、檢查、治療等），缺患者（或其授權(quán)人）同意自費

9、的簽字。1/處（3）缺輸血治療同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名。 丙級（8）病情告知或醫(yī)患溝通記錄有缺陷。0.5/處（4）特殊檢查（治療）同意書缺項。 0.5/處（9）缺病情告知或醫(yī)患溝通記錄。丙級（5）特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名。 丙級（10）缺麻醉同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名。丙級總分： 分說明一、 適用要求：本院對住院病歷進行質(zhì)控與評價時以本評分表為準。二 、適用范圍：住院病歷的終末質(zhì)量評價及環(huán)節(jié)質(zhì)量評價。三、操作辦法：（一）終末質(zhì)量評價：1、住院病歷質(zhì)量按百分制進行評價。2、首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病歷，不再進行

10、病歷質(zhì)量評分。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病歷。3、對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。4、對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加積分法。5、總分為100分，病歷等級劃分如下：90分為甲級病案； 75 90為乙級病案； 75分為丙級病案。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價： 用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”和“出院記錄”兩項，按評分標準找出存在的缺陷并進行評價。備注：一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病歷：1、入院診斷、出院診斷、出院情況任一項未填寫。2、住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師簽名。3、首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃之一者。4、入院48小時內(nèi)

11、無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見。5、住院超過30天無科內(nèi)會診。6、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單。8、病歷中有摹仿他人簽名。三、存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案：1、入院24小時未完成入院記錄。2、缺初步診斷或主要疾病漏診。3、入院8小時未完成首次病程記錄。4、缺新患者入院前3天連續(xù)病程記錄。5、未做到上級醫(yī)師（副高以上）對病危患者查房1次/天；未做到病重患者病程記錄1次/2天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1次/3天。6、未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄。7、未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接）班記錄。8、未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄。9、缺特殊檢查（治療）操作記錄。10、缺死亡討論記錄。11、外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。12、三級、四級、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。13、缺麻醉記錄單。14、缺手術(shù)記錄，或術(shù)后24小時未完成手術(shù)記錄。15、缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄。16、出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成。17、已做病檢缺病理報告單（出院時病