十種醫(yī)療與七種護理工作核心制度匯編(內(nèi)容)

1、十種醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責(zé)制為加強門診、急診工作的管理，以病人為 中心，方便病人就醫(yī)，凡首次接診的醫(yī)師，對 該病員的診療要負責(zé)到底，需住院的要親自護 送到相關(guān)科室，辦妥交接手續(xù)，遇急診病人時， 必須主動及時，先搶救病人，后辦手續(xù)。病人 進院后，必須在5分鐘內(nèi)開始處理，在診病過 程中要認真細致檢查，用藥要安全合理，盡量 減輕病人的負擔(dān)。杜絕生、冷、硬、頂、推、 拒現(xiàn)象，不得延誤病人的搶救時機，違者追究 當(dāng)事人的一切責(zé)任。二、臨床用血審核制度1、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定 的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站（庫） 名稱和許可證號標(biāo)記的血液。2、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴 防濫用

2、血源。3、必須向患者及家屬講明輸血的利害關(guān) 系，并簽署輸血同意書。4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨 床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單， 值班護士按 醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上 應(yīng)貼標(biāo)簽， 并注明科別、 姓名、床號、住院號、 于輸血前送血庫。5、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血 量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證 臨床用血量，不得有誤。6、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進 行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。7、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4C冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱 內(nèi)溫度變化。8、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試 驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型， 并

3、觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封， 絕對無誤，方可發(fā)出。9、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科 受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、 儲血號和供血者姓名、 采血時間、 血型等輸血 單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。10、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī) 師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。11、血庫工作人員必須保證入庫、 出庫血 量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)、財務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。三、危重病人搶救制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、 正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。 科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時.由職稱最 高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時

4、通知科主 任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊 病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī) 務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科 室共同進行搶救工作。2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救， 必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、 細致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律 糾紛的，要報告有關(guān)部門。3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明 確分工，緊密合作， 各司其職，要無條件服從 主持搶救工作者的醫(yī)囑， 但對搶救病人有益的 建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病 人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長 領(lǐng)導(dǎo)下， 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑， 并嚴密 觀察病情變化

5、，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變 化報告主持搶救者。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一 遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行， 防止發(fā)生差錯 事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日 夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥 要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方 可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、 消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行 終末消毒。6、安排有權(quán)威的醫(yī)務(wù)人員及時向病員家 屬或單位講明病情及預(yù)后， 以期取得家屬或單 位的配合。7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作， 并指定主持 搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng) 運用本科特長致力于病人的搶救工作。8、不參加

6、搶救工作的醫(yī)護人員不得進人 搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或 其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要， 不得以任何借口加以拒絕或推遲， 總務(wù)后勤科 室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10、各科每日須留有 1-2 張床位，以備急、 重癥病人入院治療、搶救時使用。四、術(shù)前討論制度一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可， 但重大疑 難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。 討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、 麻醉師參加，制訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù) 后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。五、死亡討論制度（1）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一 周內(nèi)召開。（2）特殊及意外死亡病例，

7、不論是否屬 于醫(yī)療事故，都要及時討論（當(dāng)日完成） ，并 報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。（3）用于做尸檢的病例須在病理報告做 出后的一周內(nèi)進行。（4）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護 人員參加， 必需時請醫(yī)務(wù)科參加。 討論會要有 完整記錄， 整理后主治醫(yī)師簽字， 入病案室存 檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記 錄。六、疑難危重病例的討論制度凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主 持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷， 提出治療方案。七、病歷文書書寫規(guī)范1、住院病歷與門診病歷一定要按照廣 東省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，做到客觀、 真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病案首頁要按 新的要求填寫。2、因搶救危重患者，未

8、能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記。3、患者需手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治 療時，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 患者不具 備完全民事行為能力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其近親屬 簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字（并注 明與患者關(guān)系）；為搶救患者，在法定代理人 或近親屬、 關(guān)系人無法簽字的情況下， 可由醫(yī) 療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。4、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分 鐘。5、首次病情記錄（首記）應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。住院志（入院記錄、再次或多 次入院記錄）應(yīng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 住院不足 24 小時的病人，入出院記錄

9、應(yīng)在患 者出院后 24小時內(nèi)完成；入院 24小時內(nèi)死亡 的病人，書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。6、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入 院 48 小時內(nèi)完成。7、術(shù)后首次病程記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)即時完成記錄8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù) 一般情況，手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況 的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特 殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。9、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi) 完成。10、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時 內(nèi)完成，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi) 討論。11、全年病歷質(zhì)量抽查評分， 分數(shù)全部在 95 分以上，并能按時上交病案室的科室

10、，作 為年終評先進一項重要內(nèi)容。12、病案獎勵規(guī)定： 為確保病歷質(zhì)量， 凡 門診醫(yī)生介紹病人住院一次人， 并按時完成 入院介紹的給予獎勵 4 元，接診醫(yī)生按收住院 病人一次人（有入院介紹） ，并按時完成住 院病歷的給予獎勵 4 元，無門診醫(yī)生介紹按收 住院一次人， 并按時完成入院介紹及住院病歷的給予獎勵 10 元。13、病案處罰規(guī)定：（1）不能有丙級病歷 歸檔，如發(fā)現(xiàn)丙級病歷 1 份，分別扣除當(dāng)事人 當(dāng)月效益工資 50 元，病案室 25元，科室 100 元。（2）病人出院后三天整理好病歷，上交 病案室歸檔，凡是住院半小時的均應(yīng)建立病 歷，遲交者每份扣發(fā)主管醫(yī)師當(dāng)月效益工資 30 元、科室 20

11、 元，如科室少交一份病歷扣除 主管住院醫(yī)師效益工資 100 元、科室 20 元、 病案室 10 元。（3）住院病歷：應(yīng)于患者入院后 24 小時 內(nèi)完成，超過 24 小時者，扣除當(dāng)事人當(dāng)月獎 金 50 元份。（4）首次病程記錄：首診醫(yī)生應(yīng)于患者 入院后 8 小時內(nèi)完成， 超過 8 小時完成者， 扣 除當(dāng)事人獎金或津貼 50.00 元。（5）上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)在 患者入院 48 小時內(nèi)完成，超過 48小時完成者， 扣除獎金或津貼 50.00 元。（6）疑難病例討論記錄：主管醫(yī)生應(yīng)在 病例討論之日起 24小時內(nèi)完成，超過 24 小時 者，扣除獎金或津貼 50.00 元。（7）交接班記錄：接

12、班醫(yī)生在接班后 24 小時內(nèi)完成，超過 24 小時者，扣除當(dāng)事人獎 金或津貼 50.00 元。（8）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī) 師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成，超過 24小時 者，扣除當(dāng)事人獎金或津貼 50.00 元。（9）搶救記錄：由參加搶救的主管醫(yī)生 在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成，超過 6 小時者， 扣除當(dāng)事人獎金或津貼 50.00 元。（10）會診記錄： 會診記錄中會診意見應(yīng) 當(dāng)由會診醫(yī)生會診后 2小時內(nèi)完成，超過 2小 時者，扣除當(dāng)事人獎金或津貼 50.00 元。（11）術(shù)前小結(jié)、 術(shù)前討論記錄：應(yīng)當(dāng)在 患者手術(shù) 30分鐘前完成，超過 30 分鐘或術(shù)后 才補記者，扣除當(dāng)事人獎金或津

13、貼 50.00 元。（12）手術(shù)記錄：由手術(shù)者完成手術(shù)后 24小時內(nèi)完成，超過 24 小時者，扣除當(dāng)事人 獎金或津貼 50.00 元。（13）出院小結(jié)：由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院 24小時內(nèi)完成，超過 24 小時者，扣除當(dāng)事人 獎金或津貼 50.00 元。（14）死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡 24小時內(nèi)完成，超過 24 小時者，扣除當(dāng)事人 獎金或津貼 50.00 元。（15）死亡病例討論記錄： 由經(jīng)治醫(yī)師在 患者死亡 1 周內(nèi)，經(jīng)科主任主持完成討論后 1 周內(nèi)完成，超過 1 周者，扣除當(dāng)事人獎金或津 貼 50.00 元。（16）出院病歷：出院病歷應(yīng)由主管醫(yī)生 在患者出院后 3天內(nèi)上交病案室，超過

14、3天上 交者，每份病歷扣除主管醫(yī)生 50.00 元份， 科室 100.00 元份，病案室 20.00 元份。 以上各項記錄經(jīng)醫(yī)院聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)超過 3 次 以上未完成者， 責(zé)令當(dāng)事人寫檢查、 扣除 3 個 月獎金，屢教不改者暫行停崗。各科室主任、 副主任應(yīng)每星期至少 2 次查閱科內(nèi)病歷，發(fā)現(xiàn) 問題，及時整改。八、三級醫(yī)生查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房每周I2次， 應(yīng)有主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師、 護士長和有關(guān)人員 參加， 內(nèi)容包括審查和決定急、重、 疑難患者 及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、 護士對診療 護理工作的意見， 進行必要的示教工作。 對所 查病人，應(yīng)

15、親自詢問診療情況和病情變化， 了 解生活和一般狀況，并全面查體。2、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院 醫(yī)師參加， 內(nèi)容包括： 系統(tǒng)了解主管住院患者 的病情變化， 系統(tǒng)進行全面物理檢查， 檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、 重危、未 明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查 討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診， 檢查所管住院醫(yī)師的病歷， 對不符合病歷書寫 要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫(yī) 護人員的意見。3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一 次，系統(tǒng)巡視， 檢查所管患者的全面情況，對 危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。 對新入院、手術(shù)后、 疑難、待診斷的患者都要 重點巡視，

16、 根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析， 提出 進一步檢查、 治療意見。 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情 況，必要時給予臨時醫(yī)囑。 妥善安排患者的膳 食，主動征求患者對醫(yī)療、 護理、生活安排等 方面的意見。九、交接班記錄 交接班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更 之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及 診治情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫 完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日 期、交班或接班日期、 患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前 診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計 劃、醫(yī)師簽名。十、會診制度1、科內(nèi)會診對本科內(nèi)

17、較疑難或?qū)蒲小?教學(xué)有意義的 所有病例， 都可由主治醫(yī)師主動提出， 主任醫(yī) 師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加， 進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意 見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療 情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。2、科間會診（1）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診 者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽， 由病 人持診療卡片和門診病歷， 直接前往被邀科室 會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療 卡或門診病歷上， 并同時簽署全名； 屬本科疾 病由會診醫(yī)師處理， 不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀 請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（2）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、

18、體檢、 必要的輔助檢查所見 以及初步診斷、 會診目 的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單 上主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。 被邀請科室按申請科的要求， 派主治醫(yī)師或指 定醫(yī)師據(jù)病情在 24 小時內(nèi)完成會診。會診時 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行， 以便隨時介紹病情， 聽 取會診意見， 共同研究治療方案， 同時表示對 被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負 責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診， 并 將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷 上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例， 應(yīng)立即請 上級醫(yī)師協(xié)助會診， 盡快作出診療并提出具體 意見，供兄弟科室參考。 對待病人不得敷衍了 事，更不允許推諉扯皮延誤治

19、療。 申請會診盡 可能不遲于下班前一小時 （急癥例外 ） 。3、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治 的急、 危、重癥的病人， 由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急 會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特 別情況下，可電話邀請。 會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達 申請科室進行會診。 會診時， 申請醫(yī)師必須在 場，配合會診搶救工作。4、院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意， 邀請有關(guān)醫(yī)師參加。 一般應(yīng)提 前 12 天將病情摘要、會診目的及邀請會診 人員報醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科確定會診時間， 并通知 有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主 持，醫(yī)務(wù)科參加。 主治醫(yī)師報告病歷， 必要時 院長參加。 經(jīng)治

20、醫(yī)師作會診記錄， 并認真執(zhí)行 會診確定的診療方案。5、院外會診 本院不能解決的疑難病例， 可聘請外院專 家來院會診。由科主任提出申請， 醫(yī)務(wù)科同意， 報請院長批準(zhǔn)。 醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系， 確定 會診時間及需解決的疑難問題， 并負責(zé)安排接 待事宜。 會診由科主任主持。院長、 醫(yī)務(wù)科長 參加。主治醫(yī)師報告病情， 分管住院醫(yī)師作會 診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者， 經(jīng)本科科主任審簽， 醫(yī) 務(wù)科批準(zhǔn)， 持介紹信前往會診。 外出會診要帶 全有關(guān)醫(yī)療資料， 并寫明會診目的及要求。 院 外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。6、外出會診外院邀請本院會診者， 根據(jù)申請會診醫(yī)院 的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長

21、、 臨床經(jīng)驗豐富的 人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報， 認真細致地檢查病人， 科學(xué)地、實事求是地提 出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎杜 絕高傲自大；要嚴肅認真， 克服粗疏作風(fēng)，防 止不良傾向。7、會診時應(yīng)注意的問題（1）會診科應(yīng)嚴格掌握會診指征。（2）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的 充分準(zhǔn)備，專人參加。 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病 歷，與會人員要仔細檢查。 認真討論， 充分發(fā) 揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、 年資，討論問題時一律平等， 要暢所欲言，以 提出明確的會診意見。 主持人要進行小結(jié)， 遇 有意見分歧，一面查閱資料， 繼續(xù)研究，一面 獨立思考， 綜合分析會診意見， 由上一

22、級醫(yī)師 或科主任提出診療方案。（3）任何科室或個人不得以任何理由或 借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。七種護理工作核心制度一、危重病人搶救制度1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序 的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、 組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室 或搶救室。3、一切搶救物品、 器械及藥品必須完備， 定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè) 施處于應(yīng)急狀態(tài)， 并有明顯標(biāo)記， 不準(zhǔn)任意挪 動或外借。 護士須每日核對一次物品， 班班交 接，做到帳物相符。4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀 器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)， 嚴 密觀察病情， 準(zhǔn)確

23、及時記錄用藥劑量、 方法及 病人狀況。5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時， 醫(yī)生未到前， 護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能力的搶救措施， 如 及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道， 行人工呼吸和心臟按壓。6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配 合，聽從指揮， 堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章 制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危 重的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬 動。8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭 醫(yī)囑時， 護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍， 搶救結(jié)束后，所 用藥品的安瓿必須暫時保留， 經(jīng)兩人核對記錄 后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9、對病情變化、搶救經(jīng)過、 各種用藥等， 應(yīng)詳細、及時、

24、正確記錄，因搶救病人未能及 時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6h 內(nèi)補記，并加以注明。10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11、搶救結(jié)束后， 做好搶救記錄小結(jié)和藥 品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、 物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。二、查對制度1、醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出， 要 求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確， 不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取 消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須 簽名并注明時間。（2）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。 護士 對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或 手術(shù)中不得下

25、達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護 士需要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，同 時保留安瓿于搶救后再次核對，醫(yī)師要及時補 記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 嚴 禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。（3）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日 醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。 對有疑 問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 轉(zhuǎn)抄，整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí) 行。(4) 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī) 囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各 項執(zhí)行單上。(5) 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑， 要交代 清楚，并在護士值班記錄上注明。(6) 醫(yī)師無醫(yī)囑時護士一般不得給病員做 對癥處理。但遇搶救危重病人的

26、緊急情況下， 醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處 理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。2、服藥、注射、輸液查對制度：(1) 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三 杳七對”：擺藥后杳；服藥、注射、處置前杳； 注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、 濃度、時間、用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑 注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕。有 效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得 使用。(3) 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過 敏史，使用毒麻藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后 保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時， 要注意有無配伍禁忌。（5）發(fā)藥、

27、注射時，病人如提出疑問，應(yīng) 及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3、輸血查對制度（1）查采血日期，血液有無凝血塊和溶血， 血袋有無裂痕。（2）查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋 號與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配備試驗有無 凝集反應(yīng)。（3）查病人床號、姓名、住院號、血型、 血袋號。（4）輸血前，需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。（5）輸血完畢，輸血袋必須交回血庫統(tǒng)一 保存24小時以上，以備必要時檢驗，銷毀時 要做好銷毀記錄。4、手術(shù)病人查對制度（ 1）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時， 應(yīng)查對病人床 號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部 位、術(shù)前用藥、 藥物過敏試驗結(jié)果。評估病人 的整體狀況

28、及皮膚情況，詢問過敏史。（2）查無菌包內(nèi)滅菌指示劑， 是否達到要 求，手術(shù)器械是否齊全。（3）凡胸腹腔或深部組織手術(shù)， 要在縫合 前核對所有敷料、 縫針、器械數(shù)目， 并詳細記 錄。（ 4）手術(shù)取下的活檢標(biāo)本， 應(yīng)由洗手護士 與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗單送驗。（ 5）嚴格執(zhí)行手術(shù)物品、 器械的清點、 查 對制度。5、供應(yīng)室消毒室查對制度（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì) 量、清潔度。（ 2）發(fā)消毒器械包時，查對名稱、消毒日 期、失效期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔 處理情況三、交接班制度1、值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑、護囑和服 從護士長安排， 堅守崗位， 履行職責(zé)， 保證各 項治療護理

29、工作準(zhǔn)確及時地進行。2、交班必須準(zhǔn)時， 接班者提前 15 分鐘到 崗，閱讀交班報告及查看工作簿、護囑簿、治 療簿，交班者必須交接清楚方可離去。3、值班者必須在交班前完成本班的各項 工作，寫好交班報告及各項護理記錄， 統(tǒng)計表 格。處理好用過的物品。 做好重病人及辦公室 清潔交班。4、交班者應(yīng)做到交班報告書寫清楚、敘 述準(zhǔn)確，接班者應(yīng)認真聽取交班報告。 與交班 者共同巡視病房， 進行床邊交接班， 認真仔細 檢查危重病人。5、接班者在交班過程中如發(fā)現(xiàn)病情、治 療、器械、物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接 班時發(fā)現(xiàn)問題， 應(yīng)由交班者負責(zé)。 接班后因交 接不清發(fā)生差錯及造成物品遺失， 應(yīng)由接班者 負責(zé)。6、

30、交班者應(yīng)為下一班作好必要用品的準(zhǔn) 備，便于接班者工作的順利進行。7、凡規(guī)定需要每班清點交接的常備、貴 重的醫(yī)療器械， 用物搶救藥品，毒、 麻藥品等 均應(yīng)交接清楚，接班者點后應(yīng)簽名。8、進修護士或護生書寫交接班報告時， 帶教老師或護士長要負責(zé)修改并簽名。9、交接班做到六不交接： （1）服裝衣帽不整潔不交接；（2）周圍環(huán)境不整潔不交接；（3）上班為下班的物品準(zhǔn)備不齊不交接；（4）重癥護理不周不交接；（5）本崗工作不完不交接；（6）藥物、物品不全不交接。四、分級護理制度 醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑， 級 別分為特級護理及一、 二、三級護理， 并作出 標(biāo)志（一級護理為紅色，二級護理為綠色，三 級

31、護理可不設(shè)標(biāo)志） 。1、特級護理（1）護理依據(jù) 危重病人，隨時需要搶救，如監(jiān)護室的 病人。 各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù) 后，如臟器移植。 各種嚴重外傷、大面積燒傷。 需絕對臥床休息的病人。（2）護理措施 設(shè)專人護理，備齊急救藥品、器材、隨 時準(zhǔn)備搶救。 制定并嚴格實施護理計劃， 設(shè)特別護理 記錄單， 根據(jù)病情嚴密觀察病情變化， 并做好 各項記錄。 認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理及心理 護理，預(yù)防并發(fā)癥。2、一級護理（1）護理依據(jù) 病情重或危重， 各種手術(shù)后需嚴格臥床 休息，生活不能自理者。 各種出血或外傷、 高熱、昏迷、心、肝、 腎、呼吸功能衰竭、休克、極度衰弱者。 癱瘓、子癇、驚厥、晚期癌

32、腫、骨牽引、 臥石膏床等病人以及新生兒。（2）護理措施 嚴格臥床休息，給予幫助解決生活上的 各種要求。 注意身心兩方面的變化，了解心理需 求，做好身心整體護理。 嚴格觀察病情變化，每1530分鐘巡 視病人一次，定時測量 T、 P、 R、 BP。 根據(jù)病情制訂護理計劃， 觀察用藥后的 反應(yīng)及效果，以及做好各項護理記錄。 加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥。 加強營養(yǎng)， 鼓勵病人進食， 做好飲食護 理。3、二級護理（1 ）護理依據(jù) 急性重癥癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn) 定，生活尚未完全自理者。 慢性病不宜過多活動或年老體弱者。 一般手術(shù)后，產(chǎn)后或中度孕高癥者。(2) 護理措施 臥床休息，根據(jù)病人情況，可作適

33、當(dāng)活 動。 注意觀察病情及特殊治療，用藥后反 應(yīng)、效果，一般12小時巡視一次。 做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、 皮膚的護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。 給予生活上必要的照顧，如協(xié)助洗臉、 擦身、送飯、遞送便器等。 了解心理需求，給予必要的協(xié)助。4、三級護理(1)護理依據(jù) 一般慢性疾病，輕癥，術(shù)前檢查階段的 病人，超期孕婦等。 各種疾病和術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的 病人。 可以下床活動，生活可以自理者。(2)護理措施 每日測量體溫、脈搏、呼吸12次，掌握病人的病情及心理情況。 督促遵守院規(guī)， 保證休息， 注意病人飲 食，做到班班巡視。 給病人進行衛(wèi)生科普宣教及保健咨詢 指導(dǎo)。五、護理缺陷、糾紛登記報告制度

34、1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律，行政法規(guī)， 部門規(guī)章和診療護理規(guī) 范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾 紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。3、各護理單元應(yīng)建立護理缺陷登記本， 及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。4、發(fā)生護理缺陷、 事故后，要及時上報， 積極采取挽救或搶救措施， 盡量減少或消除由 于缺陷、事故造成的不良后果。5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo) 本、化驗結(jié)果及造成缺陷、 事故的藥品、器械 均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生 缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、 科護士長、 區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)， 由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護 士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7、各科室應(yīng)認真填寫護理缺陷報告表， 由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、 后果，及 本人對缺陷的認識。 護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查 研究，組織科內(nèi)討論， 護士長將討論結(jié)果呈交 科護士長，科護士長要將處理意見 1 周內(nèi)連報 表送護理部。8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒 定委員會對事件進行討論， 提交處理意見； 缺 陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原 因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分 析，及時制訂