成人CAP診治指南及中華醫(yī)學會CAP指南解讀

1、slide 1,2007年idsa/ats成人cap診治指南及2006年中華醫(yī)學會cap指南解讀,slide 2,cap病原學狀況,slide 3,idsa/ats指南cap常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。icu：重癥監(jiān)護病房 a：流感病毒a和b、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 軍團菌屬 革蘭陰性菌 流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 軍團菌屬 口咽部定植菌 呼吸道病毒a,肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒a,病 原,住院患者 （icu）,住院患者 （非icu）,門診患者,發(fā)生頻率依次降低,s

2、lide 4,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基礎疾病患者,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等,肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體,病 原,需入院治療、但不必收住icu的患者,青壯年、無基礎疾病患者,中華醫(yī)學會指南cap常見病原體,slide 5,a組常見病原體+銅綠假單胞菌,肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌,b組：有銅綠假單胞菌感染危險因素,a組：無銅綠假單胞菌感染危險因素,需入住icu的重癥患

3、者,中華醫(yī)學會指南cap常見病原體,slide 6,中國cap病原菌流行病學調(diào)查,劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29:3-8,30 歲 31 50 歲 51 70 歲 71 歲,slide 7,中國cap病原菌流行病學調(diào)查,劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29:3-8,slide 8,中國cap病原菌流行病學調(diào)查,劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29:3-8,slide 9,slide 10,slide 11,中國老年cap,gnb高的危險因素 可能誤吸 已住過醫(yī)院 已使用過抗生素 肺有基礎疾病,p=0.023,32城市36所醫(yī)院 老年肺炎 127例 非老年肺炎

4、294 肺炎克雷伯桿菌的分離率,slide 12,老年肺炎非典型病原菌血清學抗原的檢測,肺支 肺衣 軍團,slide 13,兩指南中cap病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國內(nèi)外cap中均為最常見病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體在cap中均占有重要地位 輕癥cap最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌 老年患者以及合并有基礎疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌 在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見 住院及icu重癥cap患者中，軍團菌感染不容忽視,slide 14,我國耐藥肺炎鏈球菌（drsp）狀況 中華醫(yī)學會指南,我國成人cap致病肺炎

5、鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20左右（最新？） 我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：325327 王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155160,slide 15,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性,最新資料:我國肺炎鏈球菌耐藥高達48.4%,slide 16,我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀,肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥 2003年中國chinet：超過70% 2005年升至83.7% 肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高 2003200

6、4年：75%,王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.,slide 17,2006年10家醫(yī)院600株呼吸道標本肺炎鏈球菌耐藥率(%),對紅霉素、克林霉素的耐藥率高 對莫西沙星、萬古霉素的耐藥率低,耐藥率(%),slide 18,2006年10家醫(yī)院195株pssp（呼吸道標本）耐藥率(%),耐藥率(%),slide 19,2006年2家兒童醫(yī)院214株pisp（呼吸道標本）的耐藥率(%),耐藥率(%),slide 20,2006年2家兒童醫(yī)院42株prsp（呼吸道標本）的耐藥率(%),

7、耐藥率(%),slide 21,2006年8家成人醫(yī)院29株prsp（呼吸道標本）的耐藥率(%),對左氧氟沙星的耐藥率比兒童株高,耐藥率(%),slide 22,推薦抗菌藥物治療,slide 23,idsa/ats門診經(jīng)驗性抗菌素治療,1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素 2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療 呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（mic16ug/ml）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物,

8、門診患者分三類：,slide 24,內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉） 聯(lián)合阿奇霉素或 聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類 （對青霉素過敏的患者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南）,住院icu病人的治療,作用于呼吸道的氟喹諾酮類 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,住院非icu病人的治療,idsa/ats住院經(jīng)驗性抗菌素治療,slide 25,不同cap人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況 idsa/ats指南,輕度cap 兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度cap可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間 成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù) 住院非icu患者,推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類 研究

9、發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳 住院icu患者，確保聯(lián)合應用以達到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的效果,以上表明，cap初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要,以上表明，cap初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要,slide 26,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療cap idsa/ats指南,門診治療cap： 僅推薦在既往體健且前3個月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類 對于明顯存在drsp易感因素的患者，不推薦單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 住院非icu：推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療 單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗治療僅適用于無嚴重疾病和沒有耐藥菌株感染危險的住

10、院患者，且不習慣推薦此種單藥治療 住院icu ：推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療,新指南 更強調(diào)對重癥cap的聯(lián)合經(jīng)驗治療 單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療,slide 27,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療cap 中華醫(yī)學會指南,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上，且多呈高水平耐藥 懷疑為肺炎鏈球菌所致cap時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效 僅推薦在青壯年無基礎疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,與idsa/ats 指南一致,slide 28,指南中對氟喹諾酮類的推薦 idsa/ats指南,門診一類、二

11、類患者及住院非icu患者 推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院icu患者： 推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合內(nèi)酰胺類治療,slide 29,早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 idsa/ats指南,左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加 肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加 國內(nèi)患者對750mg左氧氟沙星的耐受性較差，應用時當引起注意 重復使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮耐藥,slide 30,加拿大耐藥監(jiān)測左氧氟沙星增加細菌對喹諾酮類耐藥,加拿大連續(xù)近20年肺炎鏈球菌耐喹諾酮類監(jiān)測證明，長期應用左氧氟沙星，是細菌對喹諾酮類耐藥原因。,canadian

12、bacterial surveillance. network, july 20. 2004.,slide 31,應用強力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 idsa/ats指南,指南指出： 應用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告,waterer gw et al. chest 2003; 124:51925. chen dk et al. n engl j med 1999; 341:2339.,slide 32,fein feinsilver：抗生素治療失敗的肺炎分類,吸收緩慢肺炎 不

13、吸收肺炎 進行性肺炎,slide 33,治療失敗的胸部影像學改變,61%是無反應肺炎 39%是進展性肺炎 治療失敗最主要的原因是感染,slide 34,抗生素治療失敗的預后,10-25%cap對抗生素治療無效 10%危及生命 盡管抗生素治療,死亡率仍為4-14%,slide 35,治療反應差,少見病原菌,slide 36,常見的耐藥菌,pr肺鏈 mdr 流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌 其他耐藥的g-菌 mrsa,slide 37,prsp引起的nonresolving pneumonia,(1)過去的半年內(nèi)接受beta-lactam抗生素治療 (2)密切接觸小兒童 (3)過去的一年內(nèi)患肺炎 (4)

14、在過去的3個月內(nèi)因肺炎住過院 (5)在過去的2個月內(nèi)有hap,slide 38,少見病原菌,slide 39,繼發(fā)于支氣管內(nèi)病變或無阻塞性肺炎葉不張,乳腺或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移, 腎細胞癌轉(zhuǎn)移或黑色素瘤 支氣管源性癌 類癌,slide 40,處理時機,抗生素治療24h 臨床惡化 抗生素治療72h 臨床情況不穩(wěn) 抗生素治療7天出現(xiàn)無法解釋的治療反應緩慢,slide 41,解決治療失敗的程序,尋找少見或引起混合或二重感染的耐藥菌 肺部感染病灶引流受阻 模擬肺炎的非感染疾病,slide 42,對不吸收肺炎的挑戰(zhàn),the challengeof nonresolving pneumonia 關鍵是要認識影像學吸

15、收的規(guī)律,slide 43,影響胸片吸收因素,宿主 微生物,slide 44,肺炎完全吸收時間,2周50% 4周66.7% 其它研究完全吸收時間 2周僅12.5% 4周達 41%,slide 45,肺炎吸收預計時間,vol 113 / no 1 / january 2003 / postgraduate medicine,slide 46,檢查,微生物(呼吸道標本 血液 抗原 血清學) 支纖鏡(bal psb 細胞及組織活檢) 放射學檢查(ct) 尋找感染部位 阻塞 膿腫及肺外感染部位,slide 47,支纖鏡檢查的臨床意義,支纖鏡 277例治療失敗 對細菌診斷幫助大 分枝桿菌 軍團菌 a-溶

16、血性鏈球菌 莫拉菌屬 厭氧菌 病毒(腺病毒) 非感染性病因,slide 48,纖支鏡檢查的臨床意義,el-solh 纖支鏡 52例老年嚴重肺炎 20例確定肺炎 28例未確定肺炎 4例無呼吸道感染 確定肺炎抗生素更改或停用 50% 未確定肺炎 39%停用抗生素 75%非感染停用抗生素 死亡率無影響 42%,slide 49,開胸活檢,非感染 慢性感染少見原因如tb 真菌 少應用,slide 50,影像學研究imaging studies,ct評價治療失敗 有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)異常如肺氣腫, 氣腔疾病,間質(zhì)疾病, 結(jié)節(jié) 有助于局灶性感染如肺膿腫和膿胸 幫助指導活檢,slide 51,無反應cap的病因和

17、類型,無改善 早期（治療72h） ：耐藥 肺炎旁滲液/膿胸 醫(yī)院二重感染（np、肺外） 非感染：boop、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、藥物熱,slide 52,無反應cap的病因和類型,惡化或進展 早期（治療72h） ：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病,slide 53,抗生素療程,slide 54,療程 idsa/ats主張：最短5天。或熱退后4872h，且cap相關的不穩(wěn)定征象不超過1項（生命體征、氧合指標、能口服藥物） ers表示：適宜療程尚未明確，通常710天，短程治療是否安全尚不清楚。胞內(nèi)菌至少14天,slide 55,引起肺實質(zhì)破壞的細菌如金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌20

18、天 非典型病原菌10-14天,slide 56,決定抗生素療程的因素,slide 57,短程療法的原則,hit hard, stop early 短程的目的 減少耐藥 降低費用 增加依從性,slide 58,短程條件,無免疫功能缺陷 無粒細胞缺乏 血清白蛋白正常 依從性佳,slide 59,細胞外生長 迅速 細胞內(nèi)生長不宜使用,slide 60,感染部位,無生物膜形成 無異物存在 非威脅生命的感染 非封閉腔隙感染 組織環(huán)境因素 早期感染,slide 61,藥物,殺菌劑 起效快 不易誘導突變 穿透性強 作用于非分裂相細菌,slide 62,短程治療臨床療效,dunbar 多中心隨機雙盲 530例cap 左氧750 qdx5 左氧500 qdx10