全血細(xì)胞減少的鑒別診斷課件

1、全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,王 勁 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血液科 重慶，400042,全血細(xì)胞減少，臨床也常稱為全血象減少或三系減少，指紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白含量、白細(xì)胞數(shù)量及血小板數(shù)量均低于正常；即RBC3001012/L或Hb110g/L、WBC4.0109/L（中性粒細(xì)胞2.0109/L）、PLT100109/L。是一種特殊的疾病狀態(tài)。,概 念,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,3,血細(xì)胞發(fā)育圖,骨 髓,外周血,分 類,血液系統(tǒng)疾病 惡性血液病 急性白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病、淋巴（肉）瘤細(xì)胞白血病、噬血細(xì)胞綜合征、多發(fā)性骨髓瘤 非惡性血液病 再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、急性造

2、血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、脾功能亢進(jìn),全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,5,感染性疾病 傷寒、結(jié)核、病毒、嚴(yán)重細(xì)菌感染 免疫因素 免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥 放射線損傷 急性放射病 其它 多器官功能衰竭（重癥感染、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷）、骨髓轉(zhuǎn)移癌,分 類,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,6,造血干細(xì)胞或微環(huán)境受損 免疫缺陷紊亂致造血功能衰竭，如AA。 骨髓無效造血 造血細(xì)胞分化、成熟障礙，凋亡增加，表現(xiàn)出病態(tài)造血，如MDS。 造血異?？寺∫种普Ｔ煅?惡性克隆增生，如AL、MM。,病 因,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,7,自身免疫異常 PNH、IRP 某種原因破壞血細(xì)胞 惡性組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)

3、胞（惡組、噬血細(xì)胞綜合征）；脾腫大，功能亢進(jìn)吞噬血細(xì)胞（脾亢）；其它因素（腫瘤壞死因子釋放、病毒或細(xì)菌毒素）,病 因,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,8,理論上，血常規(guī)檢查結(jié)果符合三系減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確定為全血細(xì)胞減少；該疾病狀態(tài)主要在于病因的診斷即各種可能引起三系減少的疾病的鑒別診斷。,診 斷,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,9,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,10,急性白血病,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、出血及浸潤癥狀（肝脾淋巴結(jié)腫大、骨痛等）； 體征：貧血貌、肝脾淋巴結(jié)捫及腫大、皮膚紫癜或瘀癍； 血象特點(diǎn)：正細(xì)胞正色素貧血或大細(xì)胞貧血；白細(xì)胞低下時(shí)既往亦稱為“低白細(xì)胞性白血病”，外周血亦可見

4、原始細(xì)胞； 骨髓象特點(diǎn)：增生多明顯活躍或極度活躍；原始細(xì)胞比例20%；晚期粒細(xì)胞、紅系（AML-M6除外）及巨核系（AML-M7除外）均嚴(yán)重受抑。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,11,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,12,AML-M1,AML-M3,AML-M2,AML-M6,AML-M5,AML-M4,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,13,AML-M7,ALL-L1,ALL-L3,ALL-L2,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,14,急性白血病,注意要點(diǎn)： 少部分急性淋巴細(xì)胞白血病或老年急性白血?。ǘ酁榧毙运杓?xì)胞白血?。┍憩F(xiàn)為骨髓增生低下，尤其低增生急淋如將原始淋巴細(xì)胞誤定為成熟淋巴細(xì)胞則會診斷為再障，要求認(rèn)真鑒別形態(tài)，并

5、結(jié)合免疫學(xué)分型結(jié)果； 一些其它原因?qū)е鹿撬枋芤值幕謴?fù)期或使用粒細(xì)胞刺激因子后，選擇骨髓檢查時(shí)機(jī)不成熟時(shí)可表現(xiàn)為原始細(xì)胞增多，因此須與臨床加強(qiáng)溝通，詳細(xì)了解病史及用藥史。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,15,正常骨髓象,白血病骨髓象,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,16,低增生急淋,嗜酸白血病,化療后CR,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,17,AML POX染色陽性,M6 PAS染色陽性,ALL PAS染色陽性,白血病細(xì)胞的特殊染色,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,18,骨髓增生異常綜合征,臨床表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血，貧血最常見，出血次之； 體征：貧血表現(xiàn)為主； 血象特點(diǎn)：多為大細(xì)胞貧血； 骨髓象特點(diǎn)： 增生多明顯活躍；原始

6、粒細(xì)胞20%；可見病態(tài)造血：紅系見巨大、異形、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，多核、核出芽核碎裂等病態(tài)紅細(xì)胞，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；粒系見中性顆粒的減少或缺失，分葉增多或減少，假性Pelger-Huet樣核異常，原始粒細(xì)胞比例增高；巨核系見淋巴樣小巨核細(xì)胞、小圓核細(xì)胞或多個(gè)小核的大巨核細(xì)胞。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,19,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,20,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,21,骨髓增生異常綜合征,注意要點(diǎn)： 診斷MDS應(yīng)緊密結(jié)合臨床，排除其它三系減少的疾?。?應(yīng)強(qiáng)調(diào)病史，重點(diǎn)有無危險(xiǎn)因素的接觸史（苯、藥物、放射線等）； 有條件盡可能行遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測及骨髓活檢并注意有無前體細(xì)胞的異常定位（abnormal l

7、ocalization of immature precursors,ALIP）即ALIP小體； 鑒別不明確的可在追蹤檢查同時(shí)試用葉酸、VitB12治療，部分甚至可試用激素治療以除外巨幼貧或免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥；與白血病一樣，MDS亦有低增生型。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,22,惡性組織細(xì)胞病,臨床表現(xiàn)：長期高熱，進(jìn)行性衰竭及肝脾淋巴結(jié)腫大；可伴黃疸、出血、皮膚受損及漿膜腔積液；病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。 體征：高熱，肝脾淋巴結(jié)明顯腫大伴黃疸，晚期惡病質(zhì)。 血象特點(diǎn)：進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞或大細(xì)胞貧血；可能發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞及（或）不典型單核細(xì)胞；,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,23,惡性組織細(xì)胞病,骨

8、髓象特點(diǎn)：增生不一，晚期多減低；有異常的組織細(xì)胞：異常組織細(xì)胞（惡性組織細(xì)胞）：胞體大，漿豐富呈藍(lán)色，有細(xì)小顆?；蚩张?，核分枝或雙核，染色質(zhì)細(xì)或網(wǎng)狀，核仁顯隱不一，多在片末或邊緣；多核巨組織細(xì)胞：胞體大，外形不規(guī)則，漿淺藍(lán)，多無顆粒，3-6個(gè)核仁；淋巴樣組織細(xì)胞：大小外形似淋巴細(xì)胞，漿淺或灰藍(lán)，核偏側(cè)，染色質(zhì)細(xì)，核仁少見；單核樣組織細(xì)胞：形態(tài)似單核，但染色質(zhì)粗，顆粒較單核明顯；吞噬性組織細(xì)胞：胞體很大，單核或雙核，染色質(zhì)松，可見核仁，胞質(zhì)中有吞噬的紅細(xì)胞、血小板及中性粒細(xì)胞。異常組織細(xì)胞及（或）多核巨組織細(xì)胞是診斷的細(xì)胞學(xué)主要依據(jù)。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,24,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,25,

9、惡性組織細(xì)胞病,注意要點(diǎn)： 惡性組織細(xì)胞病臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷均較困難，極難與惡性淋巴瘤（尤其是T細(xì)胞淋巴瘤）、噬血細(xì)胞綜合征鑒別，須緊密結(jié)合臨床病史及病情發(fā)展以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合判斷，須注重多次多部位的骨髓穿刺檢查； 以下特殊檢查可幫助鑒別：異常組織細(xì)胞酸性磷酸酶及非特異性酯酶陽性，分別被酒石酸和氟化鈉抑制；異常組織細(xì)胞表現(xiàn)CD68+、CD30（Ki-1），但無T或B細(xì)胞表型；中性粒細(xì)胞堿磷酶陰性或積分低，可與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,26,淋巴（肉）瘤細(xì)胞白血病,臨床表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱常見； 體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大； 血象特點(diǎn)：多為正細(xì)胞正色素性貧血； 骨髓象特點(diǎn)：增

10、生不一，骨髓中淋巴瘤細(xì)胞20%或外周血中淋巴瘤細(xì)胞2.0109/L可診斷。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,27,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,28,淋巴（肉）瘤細(xì)胞白血病,注意要點(diǎn)： 有明確淋巴瘤病理活檢結(jié)果的患者診斷較易； 部分患者臨床可無肝脾淋巴結(jié)腫大，僅表現(xiàn)血象及骨髓象的異常，此類淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)與急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞不同，其胞體大小不一，漿量少，多深藍(lán)，染色質(zhì)較粗，核仁多明顯，1-3個(gè)； 少數(shù)可伴骨髓壞死樣改變； 部分學(xué)者已將其歸為急性淋巴細(xì)胞白血病，治療相同。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,29,噬血細(xì)胞綜合征,噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistocyto

11、sis,HLH）或噬血細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥（hemophagoeytic reticulosis）。 臨床表現(xiàn)：以持續(xù)高熱為主要表現(xiàn)，伴進(jìn)行性貧血； 體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸及皮疹； 血象特點(diǎn)：多為正細(xì)胞正色素性貧血； 骨髓象特點(diǎn)：早期可能僅為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無吞噬現(xiàn)象；吞噬性組織細(xì)胞為該病典型骨髓象特點(diǎn)，多少不一，以吞噬紅細(xì)胞為主，也吞噬血小板及有核細(xì)胞；既往將骨髓噬血細(xì)胞2%做為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而部分患者仍較難發(fā)現(xiàn)但臨床及其它實(shí)驗(yàn)檢查符合，因此需要多次多部位骨穿或考慮從其它器官獲得標(biāo)本；少數(shù)患者骨髓中伴大顆粒狀淋巴細(xì)胞，胞體延長如馬尾松或松粒狀，須與T淋巴細(xì)胞白血病或T淋巴瘤鑒別。,

12、全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,30,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,31,噬血細(xì)胞綜合征,注意要點(diǎn)： 2歲以前發(fā)病的多考慮家族性，8歲后多為繼發(fā)性（微生物病毒感染；風(fēng)濕性疾病；惡性疾病如腫瘤相關(guān)性或淋巴瘤相關(guān)性）； 該病亦易與淋巴瘤及惡組混淆，其它實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助診斷：甘油三酯3mmol/L（在青少年患者中尤其有意義）；纖維蛋白原1.5g/L；血清鐵蛋白500g/L；血漿可溶性CD252400U/L；NK細(xì)胞活性減低或缺失； 除骨髓外，中樞或淋巴結(jié)中噬血細(xì)胞增生。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,32,多發(fā)性骨髓瘤,臨床表現(xiàn)：貧血、感染、骨痛伴腎功能衰竭及高鈣血癥的相關(guān)癥狀； 體征：貧血、骨痛或活動(dòng)障礙； 血象特點(diǎn)

13、：多為正細(xì)胞正色素性貧血，外周血緡錢狀排列； 骨髓象特點(diǎn)：增生活躍以上，漿細(xì)胞異常增生，骨髓瘤細(xì)胞15%以上。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,33,異常漿細(xì)胞,紅細(xì)胞緡錢狀,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,34,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,35,多發(fā)性骨髓瘤,注意要點(diǎn)： 該疾病診斷較易，其血清和尿液蛋白電泳有典型的窄底高峰的M蛋白帶（峰高基底寬2）； 免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白； 但少數(shù)患者瘤細(xì)胞呈灶性分布，需多部位穿刺。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,36,正常人血清蛋白電泳圖,多克隆免疫球蛋白血清蛋白電泳圖峰高:峰底=1:1,多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳圖峰高:峰底2:1,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,37,臨床表現(xiàn)：貧血

14、、感染、出血； 體征：貧血貌、皮膚出血征等； 血象特點(diǎn)：多為正細(xì)胞正色素性貧血，但目前大細(xì)胞貧血表現(xiàn)的再障臨床亦不少見；網(wǎng)織紅細(xì)胞比例及絕對值均低； 骨髓象特點(diǎn)：重型再障增生低下或重度低下，三系造血細(xì)胞明顯減少；非造血細(xì)胞如漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及成骨細(xì)胞等易見；非重型再障至少一個(gè)部位增生不良，既使增生活躍，淋巴細(xì)胞亦相對增多，紅系增生以中晚幼紅為主，巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓活檢示非造血細(xì)胞如脂肪細(xì)胞增加。,再生障礙性貧血,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,38,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,39,正常骨髓象,再生障礙性貧血骨髓象,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,40,注意要點(diǎn)： 診斷再障如不能確定時(shí)應(yīng)多部位包括胸骨骨髓穿

15、刺，并行骨髓活檢； 外周血二系或三系減少，骨髓巨核細(xì)胞少的患者應(yīng)高度警惕再障； 須注意與低增生型的急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別。,再生障礙性貧血,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,41,巨幼細(xì)胞貧血,臨床表現(xiàn)：貧血、納差及其它消化道癥狀，部分有感染及出血征； 體征：貧血貌、鏡面舌、牛肉舌等；脊髓后側(cè)束及周圍神經(jīng)病變； 血象特點(diǎn)：大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞核分葉過多（5葉5%，6葉1%）； 骨髓象特點(diǎn)：增生明顯活躍，巨幼紅細(xì)胞生成，10%，粒系巨幼變，核質(zhì)疏松腫脹；巨核細(xì)胞巨幼變，核分葉多。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,42,牛肉舌,舌粘膜萎縮,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,43,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,44

16、,巨幼細(xì)胞貧血,注意要點(diǎn)： 巨幼貧系葉酸或B12缺乏所致，惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏導(dǎo)致B12缺乏的巨幼貧； 該病應(yīng)注意與AML-M6鑒別：白細(xì)胞免疫分型、糖原染色，分子生物學(xué)及遺傳學(xué)檢測。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,45,急性造血功能停滯,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血及出血； 體征：貧血、出血征； 血象特點(diǎn)：正細(xì)胞或大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞低； 骨髓象特點(diǎn)：增生減低或重度減低，原始巨幼紅細(xì)胞是其主要骨髓象特點(diǎn)，多分布在片尾；,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,46,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,47,急性造血功能停滯,注意要點(diǎn)： 該病多因病毒或微生物感染以及藥物因素所致，以血紅蛋白的進(jìn)行降低為主要表現(xiàn)，分為純紅再障型（

17、單純血紅蛋白下降）、混合型（血紅蛋白減少伴白細(xì)胞或血小板的減少）及全血細(xì)胞減少型（全血象減少），早期與再障極難鑒別，由于此病約1月左右呈自限性，故多為回顧性診斷； 此病在溶血性貧血患者并發(fā)感染時(shí)易發(fā)生，又稱為溶貧的再障危象。,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,48,臨床表現(xiàn)：貧血、出血為主要表現(xiàn)，可伴感染； 體征：貧血、出血征；脾大為主要特點(diǎn)，可伴肝臟及淋巴結(jié)的腫大； 血象特點(diǎn)：正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞低；可見幼稚粒細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞（幼粒幼紅現(xiàn)象）；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽性率及積分增加； 骨髓象特點(diǎn)：骨穿多“干抽”（多次多部位穿刺均抽不出骨髓），且骨質(zhì)異常堅(jiān)硬，穿刺困難；骨髓活檢示纖維組織明顯增生，網(wǎng)硬

18、蛋白增加而造血細(xì)胞明顯減少。,骨髓纖維化,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,49,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,50,注意要點(diǎn)： 骨纖患者外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶多陽性率或積分增高； 骨纖為骨髓增生性疾病的一種主要類型，建議積極行包括JAK2V617F及BCR/ABL融合基因檢測。,骨髓纖維化,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,51,臨床表現(xiàn)：多有發(fā)熱，伴原發(fā)病相應(yīng)表現(xiàn)； 體征：原發(fā)病改變； 血象特點(diǎn)：傷寒患者嗜酸性粒細(xì)胞減少或缺如，中性粒細(xì)胞呈“左移”（中性桿狀核粒細(xì)胞增加）；多數(shù)患者有隨原發(fā)病的加重血象進(jìn)行下降導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的過程；隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)血象逐漸好轉(zhuǎn)； 骨髓象特點(diǎn)：增生減低或活躍，粒系“成熟受阻”，晚幼粒及桿狀粒比例增加，中性粒細(xì)胞胞漿顆粒明顯增多增粗，表現(xiàn)為“中毒”現(xiàn)象；少數(shù)也表現(xiàn)為顆粒的明顯減少。,感染所致的全血細(xì)胞減少,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,52,注意要點(diǎn)： 感染的外周血表現(xiàn)多為中性粒細(xì)胞比例或絕對值的增高；但應(yīng)有重癥感染可能也表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少的意識； 外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽性率或積分增高。,感染所致的全血細(xì)胞減少,全血細(xì)胞減少的鑒別診斷,53,臨床表現(xiàn)：貧血、感染及出血征； 體征：貧血征，或伴有免疫性疾病原發(fā)病改變； 血