病歷書寫全套模板1

1、姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)出生地通訊地址病歷陳述者可靠程度入院時間記錄日期.主訴：促使患者就診地主要癥狀或體征及持續(xù)時間高度概括，簡明扼要，不超過個字.個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)地檢查結(jié)果可作為主訴.個人收集整理勿做商業(yè)用途現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面地詳細情況，按時間順序書寫.內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨癥狀地細節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)地陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機構(gòu)，不寫“當?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體治療情況不詳”）個人收集整理勿做商業(yè)用途既往史：（包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等.）系統(tǒng)回顧：.

2、呼吸系統(tǒng)：無反復咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史.循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史.泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史.造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震.顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或意識障礙，暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動功能障礙性格改變、記憶力和智能障礙.肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運

3、動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史個人史：出生并生長于原籍.否認疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事職業(yè)，否認放射線及特殊毒物接觸史.無煙酒等嗜好(若有煙酒史應寫明多長時間，每日用量，是否戒除).無冶游史.包括出生地及經(jīng)歷地，重點了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史，；1/9婚姻狀況及生育情況；冶游史.與本次疾病有關(guān)地問題詢問要到位，如肺癌病人個人史要描述吸煙情況.）婚姻史：歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦.育有男女.月經(jīng)史：，（）（），.（家族史：父母體健.父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”.

4、家族中無類似病史.否認有家族性疾病及遺傳病史.（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史.與本次疾病有關(guān)地問題詢問要到位，.如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應家庭成員結(jié)腸息肉患病情況）體格檢查檢驗及其他檢查：暫缺.入院診斷，：首次病程記錄患者，女性，歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐天”于，：入院.病例特點：、中年女性，自覺癥狀短，無明顯誘因.、病史：緣于入院前天無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進食無明顯關(guān)系，活動時明顯，并出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱(具體不詳)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無腹瀉、便秘，肛門停止排氣

5、等，遂求診當?shù)卦\所，予對癥治療后，熱退，腹痛稍緩解，今上述癥狀加重，求診我院門診，急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)，粒細胞百分比，血紅蛋白濃度，血小板計數(shù)；擬“腹痛待查”收住我科.、年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作.否認家族遺傳疾病史.、查體：體溫：，脈搏：次分，血壓：，神清，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及.心肺未及明顯異常.腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，征陽性，肝上屆位于第肋間.肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常.、輔助檢查：急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)，粒細胞百分比血紅蛋白濃度，血小板計數(shù)2/9初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？診斷依據(jù)及鑒別診斷

6、：、膽石癥和急性膽道感染：急性膽囊炎為發(fā)作性地右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲（）征陽性，超檢查有助于診斷.患者有右肩及腰部放射痛，有惡心、嘔吐、發(fā)熱；征陽.根據(jù)患者地臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽超或以進一步明確，、急性胰腺炎表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛.血清淀粉酶大于（蘇氏）及超或檢查可確診.根據(jù)患者地臨床表現(xiàn)，應該考慮該??；、肝膿腫：根據(jù)患者地臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應該考慮該病可能，可行肝臟超進一步明確.診療計劃：、按消化內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理；、暫予抗感染、制酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)支持等處理；、明日完善三大常規(guī)、糞

7、、生化項、乙肝兩對半、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗，申請心電圖、胸片、超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查.病程記錄副主任查房記錄今日查房，患者仍訴腹痛緩解，無發(fā)熱，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差.查體：體溫：，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前.輔助檢查回報：血常規(guī)：白細胞計數(shù)，粒細胞百分比，紅細胞壓積，血紅蛋白濃度，血小板計數(shù)計數(shù).電解質(zhì)：鉀，鈣.；朱金照副主任查個人收集整理勿做商業(yè)用途房后指示：經(jīng)抗感染治療后，現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)，一般情況可，凝血功能較前改善，可予今日下午行肝膿腫穿刺治療術(shù)，并予復查胸片，繼續(xù)予抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理.病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行

8、.今日查房，患者訴腹痛、盜汗緩解，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差.查體：體溫：，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前.輔助檢查回報：血常規(guī)：胸水生化：總蛋白,葡萄糖,3/9氯化物.常規(guī)示：白細胞計數(shù)，單核細胞，多核細胞，紅細胞計數(shù)：，李凡他試驗（），透明度混濁.根據(jù)4/9患者胸水檢查考慮為滲出性，為反應性胸膜炎所致，明日再行肝膿腫穿刺治療術(shù)，余治療同前.病情續(xù)觀.肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取部分膿液作細菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，囑其平臥小

9、時.病情續(xù)觀.操作者：洪俊峰.賴圳賓胸穿記錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù).患者取坐位，以超定位點為穿刺部位.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用鹽酸利多卡因在肋骨上緣地穿刺點自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉.以左手示指與中指固定穿刺部位地皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感消失時，將注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約，分別送常規(guī)、生化.術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥.整個術(shù)程順利，患者無不適反應.操作者：賴圳賓、曾志軍.骨穿記錄今日：于患者床旁行骨髓穿刺術(shù)，患者取右側(cè)臥位，屈髖、屈膝，以左髂后上棘

10、為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，以利多卡因局麻至骨膜，換穿刺針沿局麻路徑進針，至有突破感，穿刺針固定，拔出針芯，以注射器抽取暗紅色骨髓約，涂片.再抽取骨髓約，送培養(yǎng).拔出穿刺針，以無菌紗布覆蓋穿刺點.術(shù)畢，過程順利，患者未訴特殊不適.操作者：荼靡、英英.輸血記錄患者于幾點開始輸“”同型去白細胞紅細胞，氯化鈉引路沖管，整個.過程患者無發(fā)熱，寒顫，呼吸困難等不良反應，現(xiàn)繼續(xù)觀察患者，余治療不變轉(zhuǎn)科記錄周，女，歲，湖南省長沙市人，湖南橡膠廠工人.患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測（），攝率小時，小時，經(jīng)甲巰咪唑（他巴唑）等藥物治療個月，病情控5/9制，自行停藥，停藥后半年復發(fā)，今年月出現(xiàn)心房顫動.入院體檢：

11、，次,心律絕對不齊，肺呼吸音正常，肝脾肋下未觸及，有指顫.實驗室檢查：）:攝率小時小時個人收集整理勿做商業(yè)用途;()肝、腎功能，電解質(zhì)均正常；（）血膽固醇;()個人收集整理勿做商業(yè)用途興奮試驗均提示病變部位在甲狀腺;()心電圖示心房顫動.入院后經(jīng)甲巰咪唑治療個月，病情已控制.心率次,心律絕對不齊，體重較重，又是復治，估計單用藥物難以根治，經(jīng)外科醫(yī)師會診認為有手術(shù)指征，目前甲狀腺功能亢進（甲亢）控制較好，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù).手術(shù)兇險性及預后已與本人及家屬交代，患者家屬表示理解.轉(zhuǎn)科診斷：.甲狀腺功能亢進.毒性彌漫性甲狀腺腫大持續(xù)性心房顫動轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：*（6/9接收記錄周，女，歲，湖南省長沙市人，湖南橡

12、膠廠工人.患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測，攝率小時，小時，經(jīng)甲巰個人收集整理勿做商業(yè)用途咪唑治療個月，病情控制，自行停藥，半年后復發(fā)，今年月出現(xiàn)心房顫動，靜脈注射毛花苷（西地蘭）后心率減慢，口服維拉帕米（異搏定）后轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律.月日又出現(xiàn)心房顫動，并持續(xù)至今.因及攝率仍高，收入內(nèi)科診治.經(jīng)甲巰咪唑治療個月病情控制，心率減慢至次，心律絕對不齊，體重增加，出汗減少，食欲正常.由于患病已年，病情較重，又是復治，有手術(shù)指征.目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證.甲狀腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準備后，可行甲腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準備后，可行甲狀腺次全切除術(shù).轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代

13、：甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；可能術(shù)后甲狀腺功能減退而需甲狀腺素替代治療；手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導致聲音嘶啞等，對有關(guān)甲狀腺手術(shù)可能出現(xiàn)地并發(fā)癥，及家屬表示理解并已簽字.體檢：，次，,發(fā)育營養(yǎng)正常，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，頸動脈搏動不明顯，頸靜脈無怒張.雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音.心界不大，心限性黏液水腫，無杵狀指、趾.手指震顫陽性.外科情況：頸部對稱，運動自如，無抵抗，甲狀腺呈彌漫性對稱性度腫大，質(zhì)地柔軟，光滑，無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微.轉(zhuǎn)科診斷：.甲狀腺功能亢進.毒性彌漫性甲狀腺腫大持續(xù)性心房顫動擬行手術(shù)：甲狀腺次全

14、切除術(shù)肝膿腫穿刺治療前談話記錄及知情同意書姓名性別女性年齡歲地址術(shù)前診斷肝膿腫手術(shù)適應癥符合手術(shù)適應癥，無手術(shù)禁忌癥.和禁忌癥擬施手術(shù)肝膿腫穿刺抽膿治療擬行麻醉7/9局麻術(shù)前準備、禁食；、完善術(shù)前檢查；、肌注維生素；術(shù)中術(shù)后可、肝出血；、因各種原因操作失?。荒艹霈F(xiàn)地并、消化道穿孔；血、氣胸；、心跳、呼吸驟停發(fā)癥和醫(yī)療、感染擴散；意外、術(shù)中及術(shù)后疼痛；.醫(yī)生將嚴格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進行手術(shù)，盡量避免以上情況地發(fā)生但醫(yī)院聲明由于某些不可預知地原因，以上情況有時仍有可能發(fā)生.當然醫(yī)院會盡力救治，.但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費用患者或家屬及單位應做好思想準備.若同意手術(shù)，簽字為證.如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強.8