PDCA循環(huán)管理模式對(duì)氣管插管非計(jì)劃性拔管和患者家屬滿意度的影

1、pdca循環(huán)管理模式對(duì)氣管插管非計(jì)劃性拔管和患者家屬滿意度的影響摘要目的：探討pdca循環(huán)模式對(duì)氣管插管患者非計(jì)劃性拔管和患者家屬滿意度的應(yīng)用與效果。方法：運(yùn)用pdca循環(huán)模式對(duì)氣管插管患者的意外拔管風(fēng)險(xiǎn)及其家屬滿意度進(jìn)行管理。結(jié)果：實(shí)施pdca循環(huán)管理法使氣管插管患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由4.31%下降至1.78%，使得患者家屬的滿意度由67.26%提升至90.94%。結(jié)論：運(yùn)用pdca循環(huán)管理模式可以有效降低氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)提高患者家屬的滿意度有積極作用。關(guān)鍵詞非計(jì)劃性拔管；pdca循環(huán)管理模式；患者安全；家屬滿意度 pdca循環(huán)是一種根據(jù)信息反饋原理提出的質(zhì)量管理的

2、循環(huán)模式，是依照計(jì)劃(plan) 、實(shí)施(do) 、檢查(check) 和處理(action) 的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)量管理的方法系統(tǒng)。此方法最先是被應(yīng)用于企業(yè)管理中的，目前在醫(yī)院管理、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等臨床護(hù)理研究和實(shí)踐工作中也逐漸被廣泛應(yīng)用1。非計(jì)劃性拔管指的是尚未達(dá)到氣管拔管指征，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的同意，患者及其家屬自行將人工氣道拔除或意外脫落，也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)而致的拔管2。非計(jì)劃性拔管是機(jī)械通氣常見(jiàn)的護(hù)理不良事件，這可能會(huì)對(duì)患者造地進(jìn)一步的損傷，增加患者的住院時(shí)間和治療負(fù)擔(dān)，亦或?qū)е乱馔馑劳?；同時(shí)也會(huì)引起患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的的不滿，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛3。研究表明，非計(jì)劃性拔管占據(jù)護(hù)理不良事件發(fā)生

3、的很大比例。為了防止非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，減少護(hù)理中的不良事件，提高患者的安全，我院在管道安全護(hù)理中采用pdca 循環(huán)管理法對(duì)氣管插管患者進(jìn)行管理，取得了良好的效果，特報(bào)道如下：1 資料與方法1.1 一般資料 按照時(shí)間順序?qū)⑽以篿cu行氣管插管且時(shí)間大于24小時(shí)的645例患者及其家屬分為對(duì)照組和觀察組。具體如下：對(duì)照組：選用我院2011年5月至2012年5月住院患者309例。男167例、女142例，年齡范圍20-81歲，平均（52.112.4）歲，gcs評(píng)分4-12分，平均（7.73.3）分；機(jī)械通氣25-87小時(shí)，平均（34.54.5）小時(shí)。疾病種類：重癥肺炎73例，各類手術(shù)后17例，呼吸

4、衰竭97例，重度膿毒癥休克83例，腦血管意外35例，其他診斷4例。實(shí)驗(yàn)組：2012年6月至2013年6月住院患者336例。男184例、女152例；年齡范圍17-80歲，平均（53.413.5）歲；gcs評(píng)分5-11分，平均（8.52.5）分；機(jī)械通氣24-90小時(shí)，平均（35.52.4）小時(shí)。疾病類型：重癥肺炎81例，各類手術(shù)后26例，呼吸衰竭97例，重度膿毒癥休克85例，腦血管意外42例，其他診斷5例。兩組患者在年齡、性別、gcs評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和疾病類型等方面比較，差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），資料具有可比性。1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理工作程序；實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用pdca循環(huán)模式對(duì)氣

5、管插管患者及其家屬進(jìn)行規(guī)范管理。1.3 觀察指標(biāo)： 觀察患者的非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率，分為發(fā)生與未發(fā)生兩個(gè)維度。采用患者家屬滿意度情況問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)患者家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度進(jìn)行評(píng)估，滿意度主要分為滿意和不滿意兩個(gè)維度。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。2. pdca2.1 計(jì)劃階段： 主要包括收集資料、查找問(wèn)題的原因和高危因素、針對(duì)原因制定改善措施等內(nèi)容。2.1.1收集資料： 追溯2011年6月至2012年5月我院氣管插管患者，總結(jié)發(fā)現(xiàn)在人工管道的護(hù)理過(guò)程中存在很多例如管道移位、阻塞、意外拔管等不合理和不安全的情況。也存在因治療和護(hù)理過(guò)程的不如意和不順

6、利，使得醫(yī)護(hù)直接相互埋怨指責(zé)，矛盾突出，同時(shí)醫(yī)患關(guān)系也是很棘手的問(wèn)題，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度不高。 對(duì)2012年6月至2013年6月我院認(rèn)知障礙、意識(shí)不清、高齡老人、不配合等氣管插管患者在置管后進(jìn)行初次的評(píng)估，其中評(píng)估內(nèi)容包括認(rèn)知能力、神志狀態(tài)、年齡情況、身體狀況、合作態(tài)度、生活需求及日?；顒?dòng)規(guī)律、病情用藥情況、既往有無(wú)管道滑脫史等資料。2.1.2查找原因：（1）患者因素：患者通常采取的是被動(dòng)體位，氣管插管作為異物長(zhǎng)時(shí)間的壓迫和刺激咽喉壁黏膜，通常會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、舒適度的改變,并且活動(dòng)受限無(wú)法說(shuō)話；部分患者會(huì)存在躁動(dòng)不安或者恐懼緊張等負(fù)性情緒；患者對(duì)氣管插管的不舒適的程度、目的、作用等信息

7、的不了解使得患者缺乏自我保護(hù)插管的意識(shí)，進(jìn)而由于難以忍受人工氣道或者意外的脫落發(fā)生非計(jì)劃性拔管等不良事件4。（2）護(hù)理因素：有的醫(yī)護(hù)人員可能由于受到的培訓(xùn)不足，使得自身專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任感相對(duì)缺乏，未能達(dá)到該有的高度；部分異常煩躁的患者會(huì)因醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的上肢約束不當(dāng)而擺脫約束后意外自行拔管；部分醫(yī)護(hù)人員未能有效地進(jìn)行評(píng)估意識(shí)不清或躁動(dòng)的患者的危險(xiǎn)因素，未能及時(shí)地使用鎮(zhèn)靜類藥物；有的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)候動(dòng)作過(guò)于粗魯、活動(dòng)幅度過(guò)大使得人工管道受到牽拉而意外脫落；有的護(hù)士不重視不良事件的報(bào)警或處理不當(dāng)；護(hù)士未能對(duì)患者及家屬開(kāi)展心理護(hù)理和教育教育工作5，使得患者及家屬過(guò)于焦慮和對(duì)醫(yī)療工作的不滿；人工插管固

8、定的方式和程度的松緊也會(huì)對(duì)舒適度和牢固程度造成影響。由于以上的因素患者可能會(huì)因頭部和軀體大幅度擺動(dòng)致使氣管插管脫落，出現(xiàn)意外事件。（3）客觀因素：icu患者身上通常會(huì)有多條人工管道，因多次被動(dòng)翻身護(hù)理而致管道移位、脫落、阻塞等6；同時(shí)，醫(yī)院現(xiàn)通常用普通的膠帶固定管道會(huì)因患者的體液、汗液、嘔吐污染物會(huì)使得粘性降低使導(dǎo)管滑脫；icu病房的護(hù)理工作人員配置不到位，護(hù)理人員對(duì)氣管插管患者的夜間和中午班次主動(dòng)巡視不足使得超負(fù)荷的護(hù)理工作量難以達(dá)到預(yù)期效果。2.1.2制定計(jì)劃（plan）： 計(jì)劃指的是在行動(dòng)和工作之前預(yù)先擬定一個(gè)實(shí)施方案，具體包括：工作的預(yù)期目標(biāo)、方法、內(nèi)容等方面。具體如下：（1） 患者因

9、素的干預(yù)。為他們提供舒適的護(hù)理服務(wù)。盡量為患者及家屬創(chuàng)造一個(gè)安全而舒適的治療環(huán)境，例如減輕病室內(nèi)外的噪聲刺激，溫度、光線和濕度怡人等，為他們提供環(huán)境方面的支持；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)正確評(píng)估患者的舒適度, 以期提供舒適的護(hù)理服務(wù)，如護(hù)理服務(wù)操作輕柔耐心，協(xié)助患者及家屬采取舒適的體位，合理固定氣管導(dǎo)管和牙墊等器械，以減輕器械對(duì)局部的損傷與壓迫等。實(shí)施心理護(hù)理。給予患者和家屬有效的心理支持，增加他們的安全感；加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好心理健康知識(shí)和護(hù)理教育的宣傳；在護(hù)理工作中對(duì)患者要耐心、細(xì)心，經(jīng)常與患者及家屬說(shuō)話、肢體接觸等，加強(qiáng)無(wú)聲的交流，以滿足患者的需求；向患者家屬講解氣管插管的必要性和注意事項(xiàng)，以取得他們的

10、支持與理解，從而配合治療，提高治療依從性和滿意度；對(duì)部分病情穩(wěn)定、清醒的患者可以播放他們喜歡的音樂(lè)曲目，這可明顯改善氣管插管患者的身心狀態(tài)，降低疼痛，減輕焦慮和煩躁等負(fù)性情緒，降低意外拔管的機(jī)率。（2） 護(hù)理因素的干預(yù)。采取多種方式完善醫(yī)院的管理體系，規(guī)范服務(wù)的操作流程，進(jìn)而加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的管理7。定期召開(kāi)護(hù)士會(huì)議和論壇，大家一起討論不良事件發(fā)生的原因并共同商討對(duì)策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理工作的指控管理，提高護(hù)士的責(zé)任心，教授護(hù)患之間的溝通技巧、合理使用鎮(zhèn)靜劑的方法、發(fā)生意外拔管事件后的正確評(píng)估和緊急常規(guī)處理等內(nèi)容，以提高服務(wù)的質(zhì)量。在固定人工管道之前，醫(yī)護(hù)人員要保持患

11、者面部的清潔和干爽，正確固定氣管切開(kāi)導(dǎo)管和氣管插管，多次檢查并及時(shí)更換固定帶和固定膠布；護(hù)士每次交接班的時(shí)候都要仔細(xì)檢查氣管插管的深度和導(dǎo)管的固定狀況，及時(shí)清除患者的分泌物，若發(fā)現(xiàn)膠布和或固定帶潮濕或松脫應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換，并著力協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，使他們身體經(jīng)常處于舒適的體位。針對(duì)患者的意識(shí)狀況和心理情緒狀態(tài)采用適當(dāng)?shù)闹w約束，要注意向患者及家屬解釋約束的目的、意義及作用，確保松緊適宜。（3）客觀因素的干預(yù):根據(jù)實(shí)際需要增加護(hù)理人員的數(shù)目以確保護(hù)理工作安全并對(duì)低資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)、評(píng)估技巧培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、認(rèn)知培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜效果評(píng)估培訓(xùn)等，以保證護(hù)理質(zhì)量8。加強(qiáng)高危時(shí)間段的巡視工作，主要為增

12、加巡視次數(shù)，觀察人工管道的深度和固定情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)阻止并上報(bào)；發(fā)現(xiàn)意外事件高危個(gè)體應(yīng)在其床頭卡處加以備注以引起護(hù)理人員的格外關(guān)注和檢查。采取妥善的固定氣管插管的方法。雙條膠布應(yīng)采用“8”字交叉固定方式，對(duì)于部分意識(shí)清清晰、活動(dòng)范圍較大的患者，應(yīng)使用扁帶繞頸式的固定方法，這種固定方法可以大致解決因膠布潮濕脫落的問(wèn)題，同時(shí)也可以為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省操作的時(shí)間。2.2 實(shí)施階段（do）： 護(hù)理管理部門的導(dǎo)向作用在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中十分重要，尤其是護(hù)士長(zhǎng)更需要熟悉各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)及流程，這樣能使實(shí)施者明白需要做什么和應(yīng)該怎樣去做。護(hù)理管理領(lǐng)導(dǎo)者們要把相應(yīng)的工作計(jì)劃、注意事項(xiàng)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等資料打印好，確保分發(fā)

13、到各個(gè)護(hù)士手上，并且組織全體護(hù)理人員對(duì)展開(kāi)學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行宏觀的調(diào)控，調(diào)動(dòng)每位護(hù)理人員的工作積極性，經(jīng)管路滑脫評(píng)估后確認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的患者嚴(yán)格落實(shí)崗位職責(zé)，實(shí)行責(zé)任到人，要嚴(yán)格落實(shí)床頭交班等各項(xiàng)防范措施，密切觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，班班交接，從而增強(qiáng)每個(gè)人的護(hù)理質(zhì)量意識(shí)；若發(fā)現(xiàn)意外拔管事件，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)與患者及家屬簽訂人工管路意外脫落風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，并且立即對(duì)她他們進(jìn)行健康教育，以阻止和杜絕此類事件再次發(fā)生；在護(hù)理過(guò)程中實(shí)行綜合的護(hù)理方式，加強(qiáng)心理護(hù)理，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度9。2.3 檢查階段（check）： 建立氣管插管患者護(hù)理質(zhì)量管理小組，由責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、

14、責(zé)任護(hù)士等人員組成，并由責(zé)任護(hù)士們?nèi)尕?fù)責(zé)實(shí)施非計(jì)劃性意外拔管風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估和防范措施；責(zé)任組長(zhǎng)們負(fù)責(zé)對(duì)患者護(hù)理過(guò)程出現(xiàn)的各種問(wèn)題及時(shí)提出防范措施和進(jìn)行指導(dǎo)合理應(yīng)對(duì)；護(hù)長(zhǎng)組織對(duì)護(hù)理質(zhì)量、態(tài)度和防范措施實(shí)施情況進(jìn)行定期、不定期的檢查，并將檢查的結(jié)果做好記錄以用于例會(huì)和培訓(xùn)期間點(diǎn)評(píng)分析。2.4 處理階段（action）： 質(zhì)量管理小組定期召開(kāi)評(píng)估分析座談會(huì)，就非計(jì)劃拔管事件的防范情況和患者及家屬滿意度的結(jié)果展開(kāi)分析、探討和總結(jié)，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)總結(jié)出解決措施，并繼續(xù)追蹤改進(jìn)措施的實(shí)效情況，盡量做到質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化10，以確保防止類似意外的再次發(fā)生，將討論結(jié)果匯總后上報(bào)上級(jí)護(hù)

15、理部，同時(shí)，把相關(guān)措施和建議反饋給具體的個(gè)人，形成一個(gè)自下而上，繼而自上而下的負(fù)反饋系統(tǒng)，如此反復(fù)，使得pdca循環(huán)模式可以持續(xù)不斷地運(yùn)行。3結(jié)果3.1 pdca實(shí)施前后兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 對(duì)照組2011年5月至2012年5月我院氣管插管患者309例次，共記錄非計(jì)劃性氣管插管拔管14例次，非計(jì)劃拔管率為4.31%，其中女性6例次，男性8例次；運(yùn)用pdca循環(huán)管路模式的實(shí)驗(yàn)組2012年6月至2013年6月期間我院氣管插管患者336例，共記錄非計(jì)劃性氣管插管拔管6例次，非計(jì)劃拔管率為1.78%，其中女性2例次，男性4例次。結(jié)果顯示，采用pdca后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率下降明顯，2 =3.85，

16、p0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。表2 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率組別總數(shù)非計(jì)劃性拔管2例數(shù)百分率對(duì)照組309144.31%3.85*實(shí)驗(yàn)組33661.78%注：*表示p0.052.2 pdca實(shí)施前后兩組患者家屬滿意度 對(duì)照組患者家屬的滿意率為67.26%；實(shí)驗(yàn)組實(shí)行pdca循環(huán)管理模式后家屬的滿意率為90.94%，實(shí)驗(yàn)組滿意度提高明顯，2 =6.42，p0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。表2 兩組患者家屬滿意度情況組別總數(shù)滿意度2例數(shù)百分率對(duì)照組30928190.94%6.42*實(shí)驗(yàn)組33622667.26%注：*p0.054. 討論 pdca循環(huán)管理模式是對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處理后，

17、對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)給予肯定、推廣和加以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)面失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)加以分析總結(jié)，把未能解決的問(wèn)題投入到下一個(gè)循環(huán)管理當(dāng)中，目前已成為實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高的有效的方法。本研究中我們將pdca循環(huán)管理運(yùn)用在氣管插管患者的護(hù)理管理工作中，結(jié)果顯示有效地預(yù)防和降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率，并且有效地提高了患者及其家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。由此可見(jiàn)，運(yùn)用pdca循環(huán)管理模式，對(duì)提高護(hù)理工作的質(zhì)量，降低非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生幾率，同時(shí)對(duì)提高護(hù)理服務(wù)的滿意度有著積極的作用，適合廣大醫(yī)護(hù)人員加以推廣并運(yùn)用于各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐中。參考文獻(xiàn)1張欣.應(yīng)用 pdca 循環(huán)管理方法在持續(xù)提高醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的效果j. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(30).2鄧海波. 非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策j. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011, 15(27): 866-866.3何曉丹. icu 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及對(duì)策研究進(jìn)展j. 當(dāng)代護(hù)士, 2011, 12(1): 29-29.4張海燕, 魏華麗, 歐陽(yáng)丹. qc 質(zhì)量管理降低氣管插管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐j. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2009, 16(11): 142-143.5姬長(zhǎng)芹. pdca 循環(huán)法在提高兒科病房護(hù)理滿意度的應(yīng)用j. 中外醫(yī)療, 2012, 31(35): 136-137.6袁蘭. icu氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析