腦癱患兒痙攣評(píng)估與處理

1、1 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 小兒腦病診療康復(fù)中心小兒腦病診療康復(fù)中心 2 痙攣概念 定義：是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力定義：是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力 增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴有腱反射的亢進(jìn)。增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴有腱反射的亢進(jìn)。 3 牽張反射 n 通過(guò)牽拉某塊肌肉，可以引起該塊肌肉產(chǎn)生反射性收縮，稱為牽張反通過(guò)牽拉某塊肌肉，可以引起該塊肌肉產(chǎn)生反射性收縮，稱為牽張反 射。射。 4 肌張力 n 肌肉張力：是指醫(yī)生對(duì)被檢查者的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受到的阻肌肉張力：是指醫(yī)生對(duì)被檢查者的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受到

2、的阻 力。力。 n 靜態(tài)肌張力靜態(tài)肌張力 n 動(dòng)態(tài)肌張力動(dòng)態(tài)肌張力 5 病 因 n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。 n 但臨床上痙攣多見(jiàn)于但臨床上痙攣多見(jiàn)于腦癱腦癱、脊髓損傷、脊髓病變、腦卒中、和多發(fā)性、脊髓損傷、脊髓病變、腦卒中、和多發(fā)性 硬化癥等。硬化癥等。 n 痙攣性型腦癱占所有腦癱患兒的痙攣性型腦癱占所有腦癱患兒的6070%左右。左右。 6 引起異常的運(yùn)動(dòng)模式引起異常的運(yùn)動(dòng)模式 隨意運(yùn)動(dòng)難以完成隨意運(yùn)動(dòng)難以完成 難以完成精巧的動(dòng)作難以完成精巧的動(dòng)作 動(dòng)作協(xié)調(diào)困難動(dòng)作協(xié)調(diào)困難 不便護(hù)理不便護(hù)理 日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng) 痙攣導(dǎo)致的臨床問(wèn)題 7 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)：

3、?。杭?張張力力過(guò)過(guò)高高 引起。引起。 異常運(yùn)動(dòng)模式 靜態(tài)靜態(tài)：軟 組織自身 張力過(guò)高 引起 8 痙攣與異常運(yùn)動(dòng)模式 腦癱患兒上肢常見(jiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式 n肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋背伸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋背伸 n肘關(guān)節(jié)屈曲畸形肘關(guān)節(jié)屈曲畸形 n前臂旋前畸形前臂旋前畸形 n屈腕畸形屈腕畸形 n握拳畸形握拳畸形 n拇指內(nèi)收畸形拇指內(nèi)收畸形 9 腦癱患兒下肢常見(jiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式 q髖屈曲畸形髖屈曲畸形 q髖內(nèi)收畸形髖內(nèi)收畸形 q膝屈曲畸形膝屈曲畸形 q膝過(guò)伸畸形膝過(guò)伸畸形 q內(nèi)翻足畸形內(nèi)翻足畸形 q足外翻畸形足外翻畸形 q尖足尖足 10 痙攣評(píng)定 n 康復(fù)評(píng)定：是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是制定康復(fù)計(jì)劃的前提和基康復(fù)評(píng)定：

4、是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是制定康復(fù)計(jì)劃的前提和基 礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)康復(fù)治療的客觀依據(jù)。礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)康復(fù)治療的客觀依據(jù)。 11 痙攣評(píng)定常用量表 n 肌張力評(píng)定量表肌張力評(píng)定量表 改良改良Ashworth痙攣量表（痙攣量表（MAS量表）量表） 等級(jí)等級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 0 0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力 1 1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力 1 1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM1/2ROM中有輕微的卡

5、住，后中有輕微的卡住，后 1/2ROM1/2ROM 中有輕微的阻力中有輕微的阻力 2 2 肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROMROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活內(nèi)均有阻力，但仍可以活 動(dòng)動(dòng) 3 3 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROMROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難 4 4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。 12 痙攣評(píng)定常用量表 髖內(nèi)收肌群張力分級(jí)評(píng)定表髖內(nèi)收肌群張力分級(jí)評(píng)定表 0 肌張力不增加肌張

6、力不增加 1 肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到 45 2 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到45 3 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到45 4 需要需要2個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)以外展到個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)以外展到45 13 臨床痙攣指數(shù) （Clinic Spasticity Index ，CSI） 主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定 腱反射：腱反射：0分無(wú)反射；分無(wú)反射；1分分 反射減弱；反射減弱；2分分

7、反射正反射正 常；常；3分分 反射活躍；反射活躍；4分分 反射亢進(jìn)反射亢進(jìn) 肌張力：肌張力：0分分 無(wú)阻力（軟癱）；無(wú)阻力（軟癱）；2分分 阻力降低（低張阻力降低（低張 力）；力）；4分分 正常阻力；正常阻力；6分分 阻力輕到中度增阻力輕到中度增 加；加；8分分 阻力重度增加阻力重度增加 陣陣 攣：攣：1分分 無(wú)陣攣；無(wú)陣攣；2分分 陣攣陣攣1-2；3分分 陣攣陣攣2次以次以 上；上；4分陣攣持續(xù)分陣攣持續(xù)30秒秒 結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：0-6分分 無(wú)痙攣；無(wú)痙攣；7-9分分 輕度痙攣；輕度痙攣； 10-12分中度痙攣；分中度痙攣；13-16分分 重度痙攣重度痙攣 14 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM） 正

8、常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度 年齡年齡 1-3個(gè)月個(gè)月 4-6個(gè)月個(gè)月 7-9個(gè)月個(gè)月 1 0-12個(gè)月個(gè)月 內(nèi)收角內(nèi)收角 40-80 70-110 100-140130-150 腘窩角腘窩角 80-10090-120110-160150-170 足背屈角足背屈角 60-70 60-70 60-70 60-70 15 表面肌電分析 n 通過(guò)電極從肌肉表面通過(guò)電極從肌肉表面 采集神經(jīng)肌肉生物電信采集神經(jīng)肌肉生物電信 號(hào)，并將其記錄，放大，號(hào)，并將其記錄，放大， 傳導(dǎo)和反饋，從而進(jìn)傳導(dǎo)和反饋，從而進(jìn) 行肌肉功能的量化評(píng)定行肌肉功能的量化評(píng)定 16 痙攣處理的決策程序 痙攣型腦癱患兒痙攣型腦癱患兒

9、 評(píng)估評(píng)估 （痙攣是否明顯影響（痙攣是否明顯影響 否否 功能或?qū)е鹿趋兰∪饣危┕δ芑驅(qū)е鹿趋兰∪饣危?沒(méi)必要治療沒(méi)必要治療 是是 家長(zhǎng)希望達(dá)到目標(biāo)家長(zhǎng)希望達(dá)到目標(biāo) 功能性目標(biāo)功能性目標(biāo) 技術(shù)性目標(biāo)技術(shù)性目標(biāo) 啟動(dòng)綜合性的痙攣處理方案啟動(dòng)綜合性的痙攣處理方案 17 目標(biāo) PT/OTPT/OT 再評(píng)估 評(píng)估 SPR手術(shù) 口服藥物 肉毒素 矯形外科 鞘內(nèi)巴氯芬注射 治療原則的決策 18 神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)（PNF） Rood技術(shù)(多種感覺(jué)刺激療法) 手法治療 運(yùn)動(dòng)療法（PT） Bobath技術(shù) 19 作業(yè)療法（OT） n 上肢痙攣上肢痙攣 20 - - - 推拿按摩 疏通矯 正手法 循經(jīng)推

10、按 穴位點(diǎn)按 異常肌肉按摩 姿勢(shì)矯正 21 物理因子治療 n 痙攣機(jī)痙攣機(jī) 通過(guò)低頻脈沖電流的刺激 能使肌肉神經(jīng)興奮 性下降，傳導(dǎo)速度減慢，肌 肉組織興奮性減低，有效緩 解肌肉痙攣，降低肌張力， 改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。 22 物理因子治療 n 肌電生物反饋肌電生物反饋 肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng) 牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮 抗肌，也能起到交替抑制的作用?？辜?，也能起到交替抑制的作用。 23 物理因子治療 n 水療：水壓對(duì)肌

11、肉持久的壓迫與按摩有利于肌痙攣的緩解水療：水壓對(duì)肌肉持久的壓迫與按摩有利于肌痙攣的緩解 。 n 溫?zé)岑煼ǎ簻責(zé)岑煼ǎ?各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線）及各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線）及 內(nèi)生熱（超短波）內(nèi)生熱（超短波） 24 中藥熏蒸 是利用熏蒸時(shí)的溫?zé)岷?藥物雙重效應(yīng)，以及肌梭傳 導(dǎo)受溫度影響的特性，來(lái)有 效松解痙攣，降低肌張力， 25 全身全身 用用藥藥 藥藥物治物治療療 局部局部 用用藥藥 26 全身藥物 兒童：兒童：0.752mg/kg.d。對(duì)。對(duì)10歲以上兒童，歲以上兒童， 每日最大劑量可達(dá)每日最大劑量可達(dá)2.5mg/kg 體重。體重。 開(kāi)始時(shí)每次開(kāi)始時(shí)

12、每次2.5mg，每日，每日4次。每隔次。每隔3天增加天增加 劑量，直至達(dá)到兒童個(gè)體需要量。劑量，直至達(dá)到兒童個(gè)體需要量。 每日維持治療量如下：每日維持治療量如下： 12個(gè)月個(gè)月2歲兒童歲兒童1020mg。 26歲兒童：歲兒童：2030mg。 610歲兒童：歲兒童：3060mg（最大量（最大量70mg） 注意事項(xiàng)：合并癲癇、精神疾病、呼吸、肝腎功注意事項(xiàng)：合并癲癇、精神疾病、呼吸、肝腎功 能障礙等疾病應(yīng)慎用；停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。能障礙等疾病應(yīng)慎用；停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。 巴氯芬 27 全身藥物 吡拉西坦吡拉西坦:-氨基丁酸的環(huán)形衍生物氨基丁酸的環(huán)形衍生物 , 口服口服 每次每次0.81.6g( 24片

13、片)，每日，每日3次，次，48周為一療程。周為一療程。 兒童用量減半。兒童用量減半。50mg/kg.d 28 全身藥物 n 苯二氮卓類苯二氮卓類 安定：安定：0.12-0.8mg/kg.d,分次口服。分次口服。 副作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；中毒；撤藥綜副作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；中毒；撤藥綜 合征。合征。 氯硝安定：兒童始量為氯硝安定：兒童始量為0.01-0.03mg/kg/日，日， 分分2-3次服。每次服。每3-7日增加日增加0.25- 0.5mg/日。維持量為日。維持量為0.1- 0.2mg/kg/日，極量日，極量0.2mg/kg/日。日。 29 全身用藥 n 骨骼肌松馳劑骨骼肌松馳劑 妙納：

14、主要成分鹽酸乙哌立松，主要通過(guò)阻滯肌梭傳入神經(jīng)纖維活性妙納：主要成分鹽酸乙哌立松，主要通過(guò)阻滯肌梭傳入神經(jīng)纖維活性 ；阻斷；阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)，降低肌梭的敏感性，達(dá)到骨骼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)，降低肌梭的敏感性，達(dá)到骨骼 肌松弛。肌松弛。 用量：成人：用量：成人：1次次1片，片，1天天3次（次（50mg/片）片） 兒童用量缺乏臨床試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)用藥。兒童用量缺乏臨床試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)用藥。 30 局部用藥 n 肉毒素神經(jīng)肌肉阻滯肉毒素神經(jīng)肌肉阻滯 選擇性作用于肌張選擇性作用于肌張 力過(guò)高的肌肉，使其肌力過(guò)高的肌肉，使其肌 張力降低，從而促進(jìn)肢張力降低，從而促進(jìn)肢 體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。 31

15、 歷史和發(fā)展（1） 1920s 1944 1946 首次沉淀純化首次沉淀純化 A型肉毒毒素型肉毒毒素 （H.Sommer) Schantz 開(kāi)始研究開(kāi)始研究 其特性和應(yīng)用其特性和應(yīng)用 Lammanna 首次分離出首次分離出A 型肉毒素結(jié)晶型肉毒素結(jié)晶 1820 1895 Justinus Kerner 推推 測(cè)測(cè)“臘腸毒臘腸毒” 作用作用 原理，并提出應(yīng)用原理，并提出應(yīng)用 于治治療的可能性于治治療的可能性 E Van Ermengem 分分 離肉毒梭狀芽胞桿菌離肉毒梭狀芽胞桿菌 32 歷史和發(fā)展（2） 1960s 1970s 1978 1984 Schantz 和和 Scott 繼續(xù)研究繼續(xù)研

16、究 Scott在猴子身上進(jìn)在猴子身上進(jìn) 行行A型肉毒毒素治療型肉毒毒素治療 斜視的試驗(yàn)斜視的試驗(yàn) Scott 獲得獲得FDA批準(zhǔn)在批準(zhǔn)在 人身上進(jìn)行試驗(yàn)（眼瞼人身上進(jìn)行試驗(yàn)（眼瞼 痙攣，半面肌痙攣）痙攣，半面肌痙攣） 1950s 1950s 1960s V Brook 證實(shí)證實(shí)A 型肉毒毒素阻斷型肉毒毒素阻斷 乙酰膽堿釋放乙酰膽堿釋放 純化過(guò)程優(yōu)化純化過(guò)程優(yōu)化 (Duff and Schantz) MF Brint 用于治療眼用于治療眼 瞼痙攣，半面肌痙攣瞼痙攣，半面肌痙攣 斜頸，喉部肌張力障斜頸，喉部肌張力障 礙，書(shū)寫痙攣等礙，書(shū)寫痙攣等 33 歷史和發(fā)展（3） 1998 2006 2009

17、 FDA 批準(zhǔn)低批準(zhǔn)低 蛋白劑型蛋白劑型 每每 100單位單位 5ng 1989 1997 Allergan獲得獲得FDA批批 準(zhǔn)以準(zhǔn)以 BOTOX 商品名商品名 上市；用于治療眼瞼上市；用于治療眼瞼 痙攣，斜視和第痙攣，斜視和第VII神神 經(jīng)功能紊亂經(jīng)功能紊亂 Allergan 公司公司 獲得對(duì)獲得對(duì)A型肉型肉 毒素的所用權(quán)毒素的所用權(quán) 1998年年6月中國(guó)藥品監(jiān)月中國(guó)藥品監(jiān) 督管理局批準(zhǔn)保妥適督管理局批準(zhǔn)保妥適 用于治療眼瞼痙攣、面用于治療眼瞼痙攣、面 肌痙攣及相關(guān)病灶肌張肌痙攣及相關(guān)病灶肌張 力障礙。力障礙。 2006年年6月月 GSK在中國(guó)在中國(guó) 上市保妥適上市保妥適 2002 FDA

18、批準(zhǔn)美批準(zhǔn)美 容適應(yīng)癥容適應(yīng)癥 83個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家 22個(gè)適應(yīng)癥個(gè)適應(yīng)癥 2月月11日獲中日獲中 國(guó)國(guó)SFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 用于皺眉紋用于皺眉紋 34 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 n 小兒腦病診療康復(fù)中心于小兒腦病診療康復(fù)中心于2006年開(kāi)展神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下年開(kāi)展神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素型肉毒毒素 注射技術(shù)注射技術(shù) 35 肉毒素藥理作用 肉毒素是雙鏈的嗜神經(jīng)毒。由肉毒素是雙鏈的嗜神經(jīng)毒。由100Kda重鏈重鏈 和和50Kda輕鏈組成。重鏈起連接作用，輕鏈輕鏈組成。重鏈起連接作用，輕鏈 起毒性作用。毒素進(jìn)入肌肉后，與突觸前膜起毒性作用。毒素進(jìn)入肌肉后，與突觸前膜 有高強(qiáng)力的親和力，毒素很少有機(jī)會(huì)進(jìn)入

19、血有高強(qiáng)力的親和力，毒素很少有機(jī)會(huì)進(jìn)入血 液或通過(guò)血腦屏障，這是不產(chǎn)生系統(tǒng)性與全液或通過(guò)血腦屏障，這是不產(chǎn)生系統(tǒng)性與全 身性臨床副作用的主要原因。身性臨床副作用的主要原因。 36 作用過(guò)程 n 選擇性地與膽堿能神經(jīng)終板相結(jié)合選擇性地與膽堿能神經(jīng)終板相結(jié)合 n 以胞飲方式進(jìn)入以胞飲方式進(jìn)入 n 裂解突觸相關(guān)蛋白裂解突觸相關(guān)蛋白(SNAP-25） n 抑制乙酰膽堿釋放抑制乙酰膽堿釋放 n 神經(jīng)終板逐步變性死亡神經(jīng)終板逐步變性死亡 n 神經(jīng)末梢新生側(cè)芽神經(jīng)末梢新生側(cè)芽 n 形成新神經(jīng)終板形成新神經(jīng)終板 n 最終側(cè)芽消退最終側(cè)芽消退 n 時(shí)間：時(shí)間：3-4個(gè)月個(gè)月 37 適應(yīng)證 n 痙攣型腦癱的功能性

20、畸形痙攣型腦癱的功能性畸形 n 椎旁肌肌張力不平衡所致脊柱側(cè)凸椎旁肌肌張力不平衡所致脊柱側(cè)凸 n 通過(guò)降低肌肉的張力即可改善功能，或達(dá)到其他治療目通過(guò)降低肌肉的張力即可改善功能，或達(dá)到其他治療目 的，如緩解因痙攣引起的疼痛，易于護(hù)理以及維持特定的，如緩解因痙攣引起的疼痛，易于護(hù)理以及維持特定 體位等體位等 n 降低肌張力有助于提高其他治療的效果降低肌張力有助于提高其他治療的效果 n 解除頸肌痙攣輔助治療斜頸等解除頸肌痙攣輔助治療斜頸等 n 最佳注射治療時(shí)機(jī)最佳注射治療時(shí)機(jī)1-5歲歲 38 慎用慎用 1 1年齡最低限尚無(wú)明確規(guī)定，一般認(rèn)為最好大于年齡最低限尚無(wú)明確規(guī)定，一般認(rèn)為最好大于1 1歲。

21、歲。 2 2已經(jīng)出現(xiàn)固定攣縮但是早期輕度攣縮可以采用已經(jīng)出現(xiàn)固定攣縮但是早期輕度攣縮可以采用 BTXABTXA注射配合石膏固注射配合石膏固 定的方法定的方法 3 3有全身或廣泛的肌肉痙攣，但是也可以針對(duì)主要的局部痙攣病灶進(jìn)行有全身或廣泛的肌肉痙攣，但是也可以針對(duì)主要的局部痙攣病灶進(jìn)行 BTX-ABTX-A治療。治療。 4 4一般不用于徐動(dòng)型腦癱患兒，除非合并較局限的肌肉痙攣或痙攣引起一般不用于徐動(dòng)型腦癱患兒，除非合并較局限的肌肉痙攣或痙攣引起 的疼痛。的疼痛。 39 肉毒素注射 n 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 n 肌張力肌張力 n 定位定位 n 測(cè)角度測(cè)角度 n 表面肌電表面肌電 評(píng)估評(píng)估 分層注射分層

22、注射 多位點(diǎn)注射多位點(diǎn)注射 肌張力肌張力 測(cè)角度測(cè)角度 康復(fù)治康復(fù)治 療療 注射后注射后注射中注射中 注射前注射前 40 注射前準(zhǔn)備 簽署知情同意書(shū)簽署知情同意書(shū) n 注射前醫(yī)務(wù)人員要和病人及照顧者對(duì)治療的目標(biāo)進(jìn)行充分的討論，病注射前醫(yī)務(wù)人員要和病人及照顧者對(duì)治療的目標(biāo)進(jìn)行充分的討論，病 人要熟悉治療過(guò)程及了解所需設(shè)備（如果需要的話，包括人要熟悉治療過(guò)程及了解所需設(shè)備（如果需要的話，包括EMGEMG、ESES） ，治療產(chǎn)生的后果及可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。獲得病人同意并簽署知，治療產(chǎn)生的后果及可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。獲得病人同意并簽署知 情同意書(shū)是十分必要的。情同意書(shū)是十分必要的。 41 注射前準(zhǔn)備

23、 評(píng)評(píng) 估估 神經(jīng)功能評(píng)定神經(jīng)功能評(píng)定肌張力評(píng)定肌張力評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 42 注射前準(zhǔn)備 選擇靶肌肉選擇靶肌肉 在選擇肌肉時(shí)，應(yīng)將患兒作為一個(gè)整 體考慮。 下肢肌肉的選擇關(guān)鍵在于對(duì)髖、膝和 踝在步態(tài)中生物力學(xué)的分析，充分評(píng) 定這三個(gè)水平的功能。 一般選擇一個(gè)或兩個(gè)水平的肌肉進(jìn)行 注射。 43 選擇靶肌肉 n 尖足、內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸尖足、內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸 n 主要累及肌肉：腓腸肌、脛骨后肌、腘繩肌主要累及肌肉：腓腸肌、脛骨后肌、腘繩肌 44 定位 徒手定位 電刺激定位 B超定位 肌電圖定位 45 電刺激電刺激 n 運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激對(duì)肉毒毒運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激對(duì)肉毒毒 素的分配是有用的，素的分

24、配是有用的， 理論上，針的位置是理論上，針的位置是 在神經(jīng)肌肉接頭的高在神經(jīng)肌肉接頭的高 密度區(qū)域（運(yùn)動(dòng)點(diǎn)區(qū)密度區(qū)域（運(yùn)動(dòng)點(diǎn)區(qū) 域），這種定點(diǎn)盡可域），這種定點(diǎn)盡可 能將肉毒毒素注射到能將肉毒毒素注射到 接近結(jié)合區(qū)。接近結(jié)合區(qū)。 46 肌電圖肌電圖 n 肌電圖（肌電圖（ElectromyographyElectromyography，EMGEMG）可用于肌張）可用于肌張 力障礙及痙攣患者肌活動(dòng)的評(píng)價(jià)，也可用于輔助力障礙及痙攣患者肌活動(dòng)的評(píng)價(jià)，也可用于輔助 局部注射技術(shù)（如肉毒素、石碳酸、局部麻醉）局部注射技術(shù)（如肉毒素、石碳酸、局部麻醉） 。 47 注射劑量 p 一般常用劑量：總量一般常用劑量

25、：總量6-12u/kg，兒童一次不超，兒童一次不超 過(guò)過(guò) 400U。 p 2006年肉毒素治療兒童腦癱歐洲共識(shí)：保妥適年肉毒素治療兒童腦癱歐洲共識(shí)：保妥適 安全范圍安全范圍6-25u/kg，總劑量，總劑量400-600 U。 p 我中心用量我中心用量10-18u/kg，一次不超過(guò)，一次不超過(guò)400U。 p 下肢下肢: 3-6U/ kg；上肢；上肢: 1-3U/ kg p通過(guò)評(píng)估每塊靶肌肉痙攣的嚴(yán)重程度不同，肌肉通過(guò)評(píng)估每塊靶肌肉痙攣的嚴(yán)重程度不同，肌肉 大小不同，合理分配藥物，以取得最好療效。大小不同，合理分配藥物，以取得最好療效。 48 注射步驟 n 1、較大患兒注射前可予、較大患兒注射前可予10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，水合氯醛口服鎮(zhèn)靜， 減輕痛苦。減輕痛苦。 n 2、患兒選擇合適體位、患兒選擇合適體位 n 3、局部常規(guī)消毒、局部常規(guī)消毒 n 4、電刺激針按已選定注射點(diǎn)刺入靶肌肉、電刺激針按已選定注射點(diǎn)刺入靶肌肉 n 5 5、開(kāi)啟電刺激儀、最初強(qiáng)度通常是、開(kāi)啟電刺激儀、最初強(qiáng)度通常是0.3-0.5mA0.3-0.5mA范范 圍，刺激是強(qiáng)烈的，以引起明顯收縮或肌束抽搐圍，刺激是強(qiáng)烈的，以引起明顯收縮或肌束抽搐 為度。在這些點(diǎn)重置針尖以成功地減小強(qiáng)度，以為度。在這些點(diǎn)重置針尖以成功地減小強(qiáng)度，以 便最小刺激引起最大收縮。便