創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課件

1、創(chuàng)傷急診處理原則 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類 按致傷原因區(qū)分: 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類 按受傷部位、組織器 官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹 部傷、肢體傷等。 軟組織損傷、骨折、 脫位、內(nèi)臟破裂等。 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類 按傷后皮膚是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開放性創(chuàng)傷 創(chuàng)傷嚴重程度分類創(chuàng)傷嚴重程度分類 危重傷 有生命危險，緊急手術(shù)救命或治療。 重傷 生命體征相對穩(wěn)定 輕傷 無生命危險 免疫:重度創(chuàng)傷時PMN，M功能 致傷因子致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活 局部炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細胞因子細胞因子 體溫體溫 神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 代

2、謝代謝 免疫免疫 功能功能 感染感染 休克休克 創(chuàng)傷的病理 創(chuàng)傷性炎癥創(chuàng)傷性炎癥 變質(zhì)、滲出、增生 局部腫脹 疼痛 4872h達到高峰 創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。 創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)創(chuàng)傷的全身性反應(yīng) 體溫反映體溫反映 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 代謝變化代謝變化 免疫功能變化免疫功能變化 4 1 2 3 分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第 一 期 (1-4日) 垂體 腎上腺 激素分 泌增加 負氮平衡 血糖 、 脂肪消耗 T、P、尿、 精神差 無食欲 變質(zhì)滲出 第 二 期 (5-8日) 垂體 腎上腺 激素分 泌趨向 正常 氮代謝開始轉(zhuǎn) 為正平衡 T、P脈搏恢復(fù)正 常 食欲恢

3、復(fù) 肉芽增生 第三期(9 日-數(shù)周/ 數(shù)月) 恢復(fù)正 常 正氮平衡 脂肪儲存 纖維增生 損傷反應(yīng)過程分期損傷反應(yīng)過程分期 創(chuàng)傷病人的初步評估 A B CD E 傷情評估傷情評估 Freeland提出Crash Plan評估程序: C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經(jīng)) 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 評評 分分 能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì) 量。 院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分 損傷嚴重度分級(AIS-ISS)

4、 損傷嚴重度分級損傷嚴重度分級( (AIS-ISSAIS-ISS) ) 1971年美國醫(yī)學(xué)會提出 簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷 與鈍性傷合并。腦傷細化。 AIS診斷編碼 AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù) 形式:XXXXXX .X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷 編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16 分)。 解剖部位的區(qū)分 正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ) 單部位傷多發(fā)傷 AISISS 頭 頭、頸 頸 面面 胸胸（胸椎） 腹及盆腔臟器腹（腰椎）

5、脊柱脊髓 上肢 四肢（骨盆） 下肢骨盆 體表體表 14 AIS的評分原則 分數(shù) 意義舉例標記 1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm 或100 cm2 ) AIS1 2中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS2 3較重傷包膜下脾破裂AIS3 4嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS4 5危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS5 6極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀 干橫斷、肝撕脫 AIS6 9有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9 損傷嚴重度記分損傷嚴重度記分(injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用 廣泛用于創(chuàng)傷臨

6、床和研究工作 ISS為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值 的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴重 傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種 情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(5252 52 =75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6， ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能 用來計算ISS值。 應(yīng)有準確的解剖學(xué)依據(jù) p影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等 17 uCT準確性高、客觀 u超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的 計分不準確，必然導(dǎo)致較大的評分差異 查體按AIS-ISS-05記錄 準確記錄生命體征、神志、體位等 所有損傷記錄

7、入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄 準確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等 18 手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準確、規(guī)范 組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級描述 體積以cm3為單位 容量以ml為單位 19 上肢損傷 u創(chuàng)傷性離斷 u是否伴肌肉缺損 u皮膚脫套傷的范圍 u傷口長度（cm） u組織缺損（cm2） 傷口 u準確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口 u應(yīng)測量而不是估計傷口大小 u記錄傷口與常用解剖標志的相對位置 u避免“入口”或“出口”等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷， 25體表面積，伴髂骨骨折缺 失，AIS 4 脾裂傷，組織缺失，重度，AI

8、S 5肺裂傷，輕度，40) 2 多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS20) 3 多發(fā)傷合并腹部損傷 4 X線顯示雙側(cè)肺挫傷 5 肺動脈壓24mmHg 6 PH7.4 7 體溫90min 9 輸注10U以上紅細胞懸液 10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多發(fā)傷 創(chuàng)傷性休克的識別與處理 創(chuàng)傷性休克（traumatic shocktraumatic shock） 是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳 減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成 的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、 病理要復(fù)雜得多。 45 接診病人 一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流 二看：病人

9、表情、膚色及呼吸；酸中毒 三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán) 四聽：心音強弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸 音。 46 休克指數(shù)（SI）臨床意義 SI脈率/收縮壓（mmHg) 評估循環(huán)血量（失血量） 正常值：0.455（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估計： 當SI1 丟失約2030血容量（1000ml） 當SI2 丟失約3050血容量（1000 2000ml） 簡單判定休克簡單判定休克 血壓脈率差=收縮壓脈率 正常3050；0為休克臨界點，負數(shù)為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30 49 休克的診斷 早期發(fā)現(xiàn) 體征及主觀癥狀欠準確 脈搏細數(shù) 皮膚濕冷 神志改變 生命體征

10、不穩(wěn)定 紫紺 生理診斷 客觀血流動力學(xué)標準 低血壓 酸中毒 少尿 暈厥 氧輸送下降 早期發(fā)現(xiàn)的標準與診斷標準不同 50 臨床休克程度的評 估 休克休克 程度程度 估計估計 出血出血 量量 皮膚皮膚 溫度溫度 膚色膚色口渴口渴神志神志 血壓血壓 (kPa)(kPa) 脈搏脈搏 ( (次次 /min)/min) 血細胞血細胞 比容比容 中心中心 靜脈靜脈 壓壓 尿量尿量 休克休克 前期前期 1200.34 明顯明顯 降低降低 515 ml 重度重度 休克休克 3540 % 冷濕冷濕 蒼白到蒼白到 紫紺、紫紺、 紫斑紫斑 嚴重嚴重 口渴口渴 淡漠淡漠 到昏到昏 迷迷 5.38. 0/2.6 5.3

11、難觸難觸 或及或及 120 18S APTT60S TT15 INR1.6 有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療 DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在在創(chuàng)傷后早期創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起引起 多出現(xiàn)在顱腦外傷多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折長骨骨折.擠壓傷等擠壓傷等 創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝 血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進 血栓形成的危險，如深靜脈

12、血栓，心肌梗塞等血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等 DIC 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成 變化規(guī)律：變化規(guī)律： 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(微血栓形成）微血栓形成）低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)（出血（出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 63 創(chuàng)傷性凝血病與創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別鑒別 凝血因子丟失凝血因子丟失 凝血因子稀釋凝血因子稀釋 低溫低溫 酸中毒酸中毒 纖溶纖溶 凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成 創(chuàng)傷性凝血病 DIC 凝血復(fù)蘇凝血復(fù)蘇 高危因素的識別高危因素的識別 早期輸血（早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物 糾

13、正糾正低體溫低體溫 酸中毒酸中毒 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 前臂掌側(cè)前臂掌側(cè) 小腿小腿 骨，骨間膜，肌骨，骨間膜，肌 間隔和深筋膜形間隔和深筋膜形 成的骨筋膜室內(nèi)成的骨筋膜室內(nèi) 肌肉和神經(jīng)因急肌肉和神經(jīng)因急 性缺血、缺氧而性缺血、缺氧而 產(chǎn)生的一系列早產(chǎn)生的一系列早 期的癥狀和體征期的癥狀和體征 保守治療保守治療 切開減壓切開減壓 定義定義 常見常見 部位部位 處理處理 Diagram 遠側(cè)脈搏和毛細血 管充盈時間正常 疼痛疼痛 皮膚皮膚 顏色顏色 肌力肌力 脈搏脈搏 表面皮膚略紅，溫度稍 高，腫脹，有嚴重壓痛 持續(xù)性劇烈疼痛 且進行性加劇 指或趾呈屈曲狀 態(tài)，肌力減弱 蒼白（pallor

14、） 或發(fā)紺、大理 石花紋等 感覺異常 （ paresthes ia） 麻痹 （ paralysis） 無脈 （ pulseless ness） 由疼痛 （pain） 轉(zhuǎn)為無痛 5P5P征征 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征 70 診斷 依據(jù)臨床癥狀及體征 診斷金標準：測定室內(nèi)壓（ICP） 治療 本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。 營養(yǎng)支持 維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗病能力 提高治愈率、縮短住院時間 挽救生命、提高生活質(zhì)量 營養(yǎng)支持

15、 人體基礎(chǔ)能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A 所需能量預(yù)估 一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d 重要數(shù)值 1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g 蛋白質(zhì) 3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1 患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以

16、較高熱卡補充：40kcal/kg/d 每日需要的熱量：4070=2800kcal/d 每日蛋白需要量：170=70g/d 蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d 蛋白外補充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d 此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配： 糖供熱：1662.78kcal/d 脂肪供熱：1108.52kcal/d 補充葡萄糖：1662.784.1=405.6g 補充脂肪：1108.529.3=119.2g 水、電解質(zhì)平衡 日需量： 水：20002500ml 氯化鈉 45g 氯化鉀 34g 計算公式 氯化鈉=142-病人血Na (m

17、mol/L) 體重(kg) 0.035 （女性為0.03） 補鉀公式： （期望值實測值）體重0.3/1.34 得到的數(shù)值就是所需10% kcl的毫升數(shù) ? 補鉀換算：每克 kcl=13.4mmol/l. 即 20mmol/l kcl=10%kcl 15ml 補鉀原則 補鉀以口服補較安全 補鉀的速度不宜快（一般20 mmol/h） 濃度一般1000ml液體中不超過3g 見尿補鉀 低鉀不宜給糖（100g糖=消耗2.8g鉀） 謝 謝 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類 按致傷原因區(qū)分: 創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)創(chuàng)傷的全身性反應(yīng) 體溫反映體溫反映 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 代謝變化代謝變化 免疫功能變化免疫功能變化 4 1 2 3 消化及代謝功能消化及代謝功能 飲食情況、 腹部鼓音？ 肝臟、胰腺 大便情況 消瘦狀況 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP） 5-10cmH2O 循環(huán)血量 右心搏出能力 肺循環(huán)有效灌注 CO,CI,SVR 具體步驟具體步驟 1、給氧 2、通道 3、配血 4、置管 5、皮試 6、包扎 創(chuàng)傷性休克的識別與處理 創(chuàng)傷性休克（tr