外科性黃疸診斷和治療

1、外科性黃疸的鑒別診斷和治療外科性黃疸的鑒別診斷和治療 黃疸的一些概念 黃疸的發(fā)生機(jī)制 黃疸的分類 外科性黃疸的診斷 外科性黃疸的鑒別診斷 外科性黃疸的治療 典型病例分析 內(nèi) 容 黃疸的一些概念 黃疸定義 血膽紅素增高而鞏膜、皮膚、粘膜及其它組織和體液發(fā)生黃染。正常17.1umol/L;隱性黃疸:17.1 34.2mol/l; 臨床黃疸:34.2umol/L,梗阻性黃疸：直接膽紅素/總膽紅素60% 為一綜合征，多見(jiàn)于肝、膽、胰腺及血液系統(tǒng)疾病 血清膽紅素正常值血清膽紅素正常值 總膽紅素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) 結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.42mol/L

2、(0-0. 2mg/dl) 非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% ) 解剖學(xué) 左右肝管以上為肝內(nèi) 膽管，以下為肝外膽 管 肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管、 肝段膽管、葉間膽管 和左、右肝管 肝外膽管：左、右肝 管肝外部分、肝總管、 膽囊管、膽總管和膽 總管未端壺腹部及開(kāi) 口。 黃疸的發(fā)生機(jī)制黃疸的發(fā)生機(jī)制 膽紅素的來(lái)源膽紅素的來(lái)源 衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解 血紅蛋白血紅蛋白(血紅素血紅素) 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素 bilirubin 血紅素血紅素 加氧酶加氧酶 膽綠素膽綠素 還原酶還原酶 膽紅素

3、的正常來(lái)源膽紅素的正常來(lái)源 每日生成膽紅素約每日生成膽紅素約200250mg 80%90%：衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來(lái)被破壞而來(lái) 10%20%：其他物質(zhì)（：其他物質(zhì)（“旁路性旁路性”膽紅素膽紅素， shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過(guò)氧化氫酶過(guò)氧化氫酶 - 過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶 - 細(xì)胞色素細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白肌紅蛋白 膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn) 血漿 膽紅素 白蛋白 血管 與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Alb 膽 紅 素 白蛋白白蛋白膽紅素- + 膽紅素在肝內(nèi)的代謝膽紅素

4、在肝內(nèi)的代謝 肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官 膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白 膽紅素在腸管中的變化膽紅素在腸管中的變化 黃疸的分類黃疸的分類 黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位 衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白 200250mg “旁路性”膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來(lái)源 15-30 mg 非酯型膽紅素 與血漿白與血漿白 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 肝竇與白蛋白分離 小膽管 總膽管 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸 Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白 高爾基氏體高爾基氏體 微粒體內(nèi)多種酶微粒體內(nèi)多種酶 UDGT 毛細(xì)膽管 酯化膽紅素酯化膽紅素 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 黃疸的分類黃疸的分類 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 肝前性/溶血性黃疸 肝

5、后性/阻塞性黃疸 肝內(nèi)/肝外阻塞性 梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體影響 梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體影響(-) 肝損害：肝細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)破裂，肝細(xì)胞受壓壞死和門(mén)靜脈壓高肝血流減少 膽汁性肝硬化：肝血流量減少，肝缺血缺氧，肝葉纖維化 內(nèi)毒素血癥：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)受損，清除內(nèi)毒素能力下降；腸管內(nèi)缺膽鹽致菌群失調(diào)，腸粘膜屏障破壞 梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體影響(二) 腎損害：增加腎對(duì)缺氧損害敏感性；膽汁酸損傷腎動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)血管 內(nèi)凝血，腎缺血；內(nèi)毒素血癥促進(jìn)血管內(nèi)凝血腎受損。 破壞胃粘膜屏障：膽紅素血癥或反流胃內(nèi)膽汁酸損害胃粘膜屏障，致胃出 血和應(yīng)激性潰瘍 心臟損害：心肌收縮無(wú)力、心排血量減少，血壓下降和心率減慢。 免疫功能降低：K

6、uffer細(xì)胞功能受抑，T 淋巴細(xì)胞活性 腸道細(xì)胞移位：膽汁不入腸，腸粘膜上皮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)亂，上皮細(xì)胞壞死，腸 粘膜萎縮 黃疸的診斷黃疸的診斷 臨床表現(xiàn) 膽系結(jié)石及寄生蟲(chóng) 膽囊結(jié)石：少數(shù)，輕度,結(jié)石排入膽總管；Mirrrizzi綜合 征,Oddis括約肌痙攣。 膽總管結(jié)石：Charcot三聯(lián)征 肝內(nèi)膽管結(jié)石：左、右肝膽管以上可無(wú)黃疸，匯合部阻塞有 黃疸、發(fā)熱 膽道蛔蟲(chóng)：合并膽管炎伴有三聯(lián)征 華支睪吸蟲(chóng)：A吸蟲(chóng)引起慢性膽管炎，膽管擴(kuò)張、膽管出口相 對(duì)狹窄；B大量蟲(chóng)體堵塞膽管出口；C蟲(chóng)體或細(xì)菌引起急性膽 管炎。 胰腺、膽道惡性腫瘤 無(wú)痛，進(jìn)行性黃疸 膽囊癌：癌位于膽囊頸侵犯膽總管或已轉(zhuǎn)移于肝十二指腸韌

7、帶L， 壓迫膽管；上腹脹痛、食欲下降，腹部腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張， 膽總管不擴(kuò)張。 肝外膽管癌：上、中、下段。上段膽囊縮小，下段如胰頭癌。 胰頭癌：無(wú)痛、進(jìn)行性黃疸，無(wú)痛腫大膽囊Courvoiser征。 晚期：腹部腫塊 壺腹部癌：黃疸波動(dòng)，OB+ 膽道良性疾病 膽管乳頭狀瘤：少，左右肝管以下，可黃疸 原發(fā)性硬化性膽管炎：節(jié)段性或彌漫性，黃疸逐漸加深或波動(dòng)，膽管分支減少，僵硬枯枝狀 良性膽管狹窄：膽囊切除術(shù)后或血管介入后，OC或LC。 肝門(mén)部膽管癌，CAE、CA199高。 HCC：直接壓迫肝門(mén)膽管或膽管癌栓。乙肝，AFP+ 慢性胰腺炎：胰頭慢性炎腫塊壓迫膽管 其它疾病 l肝門(mén)部轉(zhuǎn)移性腫瘤：胃癌術(shù)后等

8、 l十二指腸憩室：十二指腸乳頭開(kāi)口或附近，反復(fù)炎癥 l十二指腸球后潰瘍： l先天性膽道疾?。焊蝺?nèi)膽管閉鎖：生后1-3周 l膽管囊性擴(kuò)張：3歲后 輔助檢查 黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 谷氨?；D(zhuǎn)移酶谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 尿膽紅素尿膽紅素 尿膽原尿膽原 血紅蛋白血紅蛋白 實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸 血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高 尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不完全阻塞性黃疸時(shí)常

9、減少 血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高 血清脂蛋白X升高 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 imaging test B 超 檢 查 CT 掃掃 描描 磁共振成像磁共振成像 膽膽 管管 造造 影影 診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCD DSA 內(nèi)鏡超聲 ERCP 梗阻性黃疸的鑒別診斷 梗阻性黃疸的鑒別診斷 是否？ 部位？ 性質(zhì)？ 梗阻性黃疸的鑒別診斷 l病史是根本 l影像學(xué)檢查是關(guān)鍵 l手術(shù)、病理獲確診 病史是根本病史是根本 病史 年齡 性別 家族史 手術(shù)史 :胃癌,膽囊切 除術(shù) 臨床癥狀 發(fā)熱與寒戰(zhàn) 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢 病史是根本病史是根本 體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持

10、續(xù)時(shí)間、深度 - 手術(shù)疤痕 - 膽囊腫大 - 脾腫大 灰色或白色糞便 尿液顏色 影像學(xué)檢查是關(guān)鍵 肝功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP、CA199） 腹部B超為一線選擇期 l適當(dāng)結(jié)合其它影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是關(guān)鍵 定位 肝內(nèi)膽管：肝外膽管未擴(kuò)張 肝外膽管：肝門(mén)部、中段、下段（膽囊是否腫大） 鄰近組織壓迫（膽管外、胰腺、十二指腸） l定性： 圖1 B超示總膽管擴(kuò)張（見(jiàn)光標(biāo)） Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 B超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn)超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn) l顯示膽管大小 l發(fā)現(xiàn)阻塞部位 l鑒定病因（部分病例） l提供其他疾病信息 - -肝內(nèi)

11、腫瘤轉(zhuǎn)移 - -膽石癥 - -肝實(shí)質(zhì)改變 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖2 MRCP示總膽管中膽石（箭頭） Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖4 胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖5 a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張 （膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭） b：同一病人經(jīng)PTC并插入Wall支架 Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80 圖6 PTC

12、Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖7 MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖8 對(duì)圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù) Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 圖3 雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道） 注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如（因肝門(mén)結(jié)節(jié)所致） Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 liver biopsy 確診肝內(nèi)膽汁淤積

13、或肝實(shí)質(zhì)病變 手術(shù)、病理獲確診 術(shù)前穿刺 術(shù)中判斷、快速冰凍切片 術(shù)后常規(guī)（免疫組化） 超聲檢查超聲檢查 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張 CT、MRCP、 ERCP、PTC 根據(jù)臨床資料根據(jù)臨床資料 膽管疾病膽管疾?。扛蝺?nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽？ MRCP/ERCP 肝活檢肝活檢 結(jié)石結(jié)石 胰腺或壺腹胰腺或壺腹 部腫瘤部腫瘤 圖 膽汁淤積的診斷步驟 常見(jiàn)梗阻黃疸病因的鑒別診斷常見(jiàn)梗阻黃疸病因的鑒別診斷 膽管結(jié)石膽管結(jié)石癌腫癌腫 藥物所致膽汁淤積藥物所致膽汁淤積 病史病史消化不良，消化不良，膽絞痛膽絞痛無(wú)無(wú) 藥物史藥物史（常（常半年）半年） 疼痛疼痛絞痛（上腹到腹部）絞痛（上腹到腹部） 亦可無(wú)痛亦可

14、無(wú)痛 上腹到腹部（持續(xù)）上腹到腹部（持續(xù)） 亦可無(wú)痛亦可無(wú)痛 無(wú)無(wú) 體重減輕體重減輕輕度輕度明顯明顯 輕度輕度 皮膚瘙癢皮膚瘙癢+ + 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清血清TB50-150穩(wěn)定上升穩(wěn)定上升200 可變可變 尿膽元尿膽元+- 早期早期(-) ALP33 3 AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常 B超超膽管結(jié)石膽管結(jié)石+膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張+腫塊腫塊/瘺道瘺道 正常正常 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 梗阻性黃疸的治療 病因治療 治療原則 腫瘤-根治 結(jié)石：16字方針 腫瘤可切除性判斷 全身因

15、素 影響近端腫瘤切除性：肝葉侵犯、L轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)端腫瘤：鄰近器官侵犯、L轉(zhuǎn)移、血管侵犯 圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 維持水電解及酸堿平衡、護(hù)腎 護(hù)肝：VC、BCAA、護(hù)肝藥物 防治感染：G-及厭氧菌藥，補(bǔ)GLN防腸道細(xì)菌移位 營(yíng)養(yǎng)：白蛋白、腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 糾正凝血功能：補(bǔ)Vk1、輸血漿或凝血原復(fù)合物、纖維蛋白原或血小板 抗菌藥應(yīng)用 合并膽管感染：最常見(jiàn)并發(fā)癥 化膿性膽管炎原因：結(jié)石、狹窄、蛔蟲(chóng)、腫瘤、囊狀擴(kuò)張、SAP 常見(jiàn)細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、屢腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌。 首選針對(duì)G-桿菌，聯(lián)用抗厭氧菌，膽汁濃度高 減黃方法（一） 介入治療： PTGBD（經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流）：膽管低位梗阻膽

16、囊腫大 PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 內(nèi)鏡治療 ENBD（內(nèi)鏡鼻膽管引流）：急性膽道梗阻，EST（內(nèi)鏡括約肌 切開(kāi)術(shù)） ERBD（內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流） 減黃方法（二） 腹腔鏡或手術(shù)治療 置管引流：A、T管：膽總管以下部位的膽道梗阻。B、U形管：膽總管以上梗阻 膽囊造口：膽總管以下，膽囊管通暢 膽囊（膽管）小腸吻合術(shù) 術(shù)前減黃指征 l合并術(shù)前感染 l血膽紅素水平：170-340umol/L? 256umol/L？ 340umol/L？ 500umol/L？ l肌酐、尿素氮異常 l黃疸時(shí)間 8周 術(shù)前減黃缺點(diǎn) PTCD缺點(diǎn) 引流管易脫 可膽瘺 誘發(fā)膽管炎 腫瘤沿導(dǎo)管播散 僅引流部分

17、肝 減黃短路效不佳 減黃長(zhǎng)延誤病情 術(shù)前減黃缺點(diǎn) ENBD或ERBD 肝門(mén)部組織水腫，炎癥反應(yīng)重致出血多而影響手術(shù) 使膽汁感染腸源性感染 典型病例分析 典型病例分析（一） 肝門(mén)部膽管癌 男，241100，56歲，惡性淋巴瘤術(shù)后6年 主訴：皮膚眼白發(fā)黃、尿色深黃10天 肝功能示ALT134U/L,AST3065U/L, TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L 術(shù)前MRI示肝門(mén)部膽管癌可能 肝門(mén)部膽管癌 術(shù)中所見(jiàn)：肝淤膽，左右肝管匯合部及左右肝管起始部有一約3x2cm大 小質(zhì)硬腫塊，邊界欠清，肝總管動(dòng)脈旁及肝固有動(dòng)脈旁可見(jiàn)質(zhì)中腫大淋巴 結(jié)，膽囊大小約5x3x2cm，內(nèi)無(wú)明顯

18、膽汁 手術(shù)方式：肝門(mén)部膽管癌切除，膽管空腸Rouxen-Y吻合，腸粘連松解 術(shù) 術(shù)后病理 ：膽管中分化腺癌，浸潤(rùn)至膽總管壁外，累及神經(jīng)，轉(zhuǎn)移至 （膽總管旁）1/1只、（肝固有動(dòng)脈）1/2只、（肝總動(dòng)脈旁）0/1只淋巴 結(jié) 肝門(mén)部膽管癌2 肝門(mén)部膽管癌3 肝門(mén)部膽管癌手術(shù) 肝門(mén)部膽管癌手術(shù) 肝門(mén)部膽管癌手術(shù) 典型病例（二） 膽囊癌 男，36歲，371819 主訴：臍部紅腫、疼痛1月。門(mén)診B超示臍尿管瘺可能。入院診 斷：臍尿管瘺。 入院后出現(xiàn)皮膚眼白黃染。肝功能：ALT 320U/L、 AST 61U/L、GGT 2403U/L、AKP 264U/L、TBIL 55umol/l、 DBIL 34.

19、4umol/l、白蛋白 46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA： 208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。 膽囊癌 腹部增強(qiáng)CT：1.非均質(zhì)性脂肪肝。2.膽囊炎；膽囊息肉可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.肝臟信號(hào)不均，不均脂肪肝 可能。MRCP（門(mén)診2012.5.18）：1.膽囊Ca（息肉惡變可能）侵犯膽囊管及肝總管累及肝臟可能，請(qǐng)結(jié) 合臨床。 CT示膽囊癌侵犯 肝臟，不均質(zhì)脂 肪肝 膽囊癌 術(shù)中所見(jiàn)：膽囊體部及底部有一約5x6cm大小灰白色質(zhì)硬腫塊 并侵犯肝臟與肝總管，肝十二指腸致密難以分離，大網(wǎng)膜、腹 腔及盆腔腹膜（包括臍部腹膜）及多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，大小不一， 最大者約2x2cm大小，

20、臍及膀胱間無(wú)明顯囊腫 手術(shù)方式：剖腹探查，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù) 典型病例分析（三） 膽總管下段癌 男，60歲，363048 主訴：皮膚鞏膜發(fā)黃伴中上腹痛10天 肝功能： TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/L ALT 379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP 467U/L，CA-199246.7(U/ml) 肝臟MRI：膽總管下段癌 伴膽道梗阻 膽總管下段癌 術(shù)中所見(jiàn)：肝臟淤膽明顯，膽總管直徑約2.0cm，膽總管下段 有一2x2cm大小質(zhì)硬腫塊，邊界不清，第8組及第12組可見(jiàn)腫 大質(zhì)中淋巴結(jié)，膽囊大小約10 x8x6cm 手術(shù)方式：胰頭十二指腸切除術(shù)

21、術(shù)后病理：膽總管下段低分化腺癌，浸潤(rùn)至膽管壁外并形成癌 結(jié)節(jié)累及胰腺，轉(zhuǎn)移至（膽總管旁）2/2只、（胰十二指腸） 0/1只、（胃小彎）0/2只、（胃大彎）0/2只、（肝總動(dòng)脈旁） 0/1只、（肝十二指韌帶）0/4只淋巴結(jié)。 典型病例（四） 壺腹部癌 女，59歲，330226。2年前膽囊結(jié)石行LC術(shù)。 主訴：皮膚眼白發(fā)黃伴瘙癢10余天 肝功能：ALT 329 U/L, AST 424 U/L, ALP 614 U/L, GGT 609 U/L，TBIL 237.3umol/l，DBIL 154.9 umol/L，IDBIL 82.4umol/L。CA199 365.4(U/ml) 壺腹部癌 肝膽

22、MRI：膽道梗阻，對(duì)照20100531 片加重，膽總管下端腫瘤待除外 壺腹部癌 術(shù)中所見(jiàn)：肝臟淤膽明顯,膽總管直徑約2.5cm，壺腹部有一約1x1cm大小質(zhì)中偏硬腫塊，邊界不清，第8 組、第12組及第14組淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中 手術(shù)方式：胰頭十二指腸切除術(shù) 術(shù)后病理示：壺腹部中分化腺癌，浸潤(rùn)至膽總管壁全層，累及胰腺 典型病例（五） 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 女，63歲，375498， 主訴：反復(fù)右上腹痛、皮膚眼白發(fā)黃20年，再發(fā)5天 肝功能： TBIL：111.1mol/L ，DBIL：86.1mol/L， AST：80U/L，ALT：50U/L， AKP：200 U/L 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 MRCP：膽囊、膽囊頸部、 膽囊管、左右肝內(nèi)膽管、 肝總管、膽總管多發(fā)結(jié)石； 膽囊炎 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 術(shù)中所見(jiàn)：膽囊大小約12x8x6cm，充血水腫明顯，壁已化膿， 內(nèi)含多發(fā)大小不一結(jié)石及黃白色膿性膽汁，膽總管直徑約 3.0cm，左右肝管、肝總管及膽總管內(nèi)含大量灰黃色結(jié)石及黃 白色膿性膽汁，右肝前葉明顯萎縮，表面可及明顯結(jié)石 手術(shù)方式：膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，膽道鏡取石，右肝前 葉下段切除，“T”管引流術(shù) 典型病例（六） 膽囊及膽總管結(jié)石 男，63歲，