常見(jiàn)急危重癥的基本藥物治療彭課件

1、內(nèi)科危急重癥的基本藥物 治療 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 彭雯彭雯 臨床常用藥物臨床常用藥物 1. 抗心功能不全藥物抗心功能不全藥物 2. 抗心絞痛藥抗心絞痛藥 3.降壓藥降壓藥 4.抗休克活性藥物抗休克活性藥物 5. 抗心律失常藥抗心律失常藥 抗心功能不全藥物抗心功能不全藥物 實(shí)質(zhì)：實(shí)質(zhì)：超負(fù)荷心肌病超負(fù)荷心肌病 CHFCHF 心排出量心排出量 RASRAS被激活被激活 AngAng 心血管重構(gòu)心血管重構(gòu) 缺血癥狀缺血癥狀 淤血癥狀淤血癥狀 血容量增加血容量增加 水鈉潴留水鈉潴留 醛固酮分泌醛固酮分泌 外周阻力外周阻力 心肌收縮功能心肌收縮功能 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)

2、荷 交感交感NN 兒茶酚胺兒茶酚胺 CHFCHF發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié) 受體受體 阻斷藥阻斷藥 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥 利尿藥利尿藥 ACEI 正性肌力藥正性肌力藥 心率心率 CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變 心腎模式（洋地黃和利尿藥，心腎模式（洋地黃和利尿藥，4040 6060年代）年代） 心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+ +擴(kuò)血管藥，擴(kuò)血管藥，7070 8080年代）年代） 神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥，ACE抑制藥，抑制藥， AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，拮抗藥，醛固酮拮抗藥，9090年代年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)

3、現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長(zhǎng)壽命，延長(zhǎng)壽命， 病死率病死率 和生活質(zhì)量和生活質(zhì)量 、呋塞米呋塞米 美托洛爾、比索洛爾美托洛爾、比索洛爾 常用的強(qiáng)心苷類藥作用性質(zhì)基本相同，常用的強(qiáng)心苷類藥作用性質(zhì)基本相同， 但因藥動(dòng)學(xué)性狀有別，使作用有但因藥動(dòng)學(xué)性狀有別，使作用有快慢、快慢、 久暫久暫之分。之分。 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) (%)(%) 時(shí)間時(shí)間 失時(shí)間失時(shí)間 方式方式 (%)(%) 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 90-10090-100 2-42-4h 3-10d 5-7d 肝為主肝為主 262

4、6 地高辛地高辛 60-8560-85 1-21-2h 1-2d 33-36h 60-90% 7 7 腎排腎排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少少 min min 腎排腎排 毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少少 min min 腎排腎排 常用強(qiáng)心苷的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)常用強(qiáng)心苷的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 【藥理作用藥理作用】 對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用: : 直接作用于心臟（在體、離體、直接作用于心臟（在體、離體、 體外培養(yǎng)細(xì)胞）體外培養(yǎng)細(xì)胞） 收縮力加強(qiáng)、敏捷收縮力加強(qiáng)、敏捷 特點(diǎn)特點(diǎn)： 心肌

5、收縮效能心肌收縮效能 衰竭心臟心排出量衰竭心臟心排出量 降低衰竭心臟心肌耗氧量降低衰竭心臟心肌耗氧量 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制酶活性部分抑制( (約約2020) ) Na Na-Ca2+交換 交換 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 中毒機(jī)制：中毒機(jī)制：酶活性抑制酶活性抑制 30%30% 中毒（心律失常）中毒（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng) （治療量）（治療量） （過(guò)量）（過(guò)量） 接近閾電位接近閾電位 自律性自律性 0 0相除極速度、幅度相除極速度、幅度 傳傳 導(dǎo)抑制導(dǎo)抑制 強(qiáng)心苷作用機(jī)制強(qiáng)心苷作用機(jī)

6、制: : 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 強(qiáng)心苷過(guò)量所致緩慢性心律強(qiáng)心苷過(guò)量所致緩慢性心律 失常使用失常使用阿托品阿托品對(duì)抗對(duì)抗 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 1.1.CHF：CO CO ，舒張末壓與容積舒張末壓與容積 ， 改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀（水腫、（水腫、 呼吸困呼吸困 難）難） ，提高生活質(zhì)量。，提高生活質(zhì)量。 伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心療效好療效好 嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無(wú)效無(wú)效 貧血、甲亢、貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎缺乏、肺心病、心肌炎 誘發(fā)的誘發(fā)的CHF療效療效較差較差 心室率心室

7、率 血栓血栓 室顫室顫 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小治療指數(shù)小 1 1、胃腸道反應(yīng)：、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛 等，出現(xiàn)最早，等，出現(xiàn)最早，無(wú)特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）無(wú)特異性（與藥物劑量不足不易鑒別） 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、視力模頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、視力模 糊等。糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價(jià)色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價(jià) 值，但少見(jiàn)值，但少見(jiàn) 3 3、心臟毒性：、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過(guò)室性早搏、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過(guò) 速、房室傳導(dǎo)阻滯等，速、房室傳導(dǎo)阻滯等，

8、為強(qiáng)心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng)為強(qiáng)心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng) 中毒預(yù)防及救治中毒預(yù)防及救治： 1.1.去除誘因：去除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧 2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停藥停藥是關(guān)鍵是關(guān)鍵 3. 3.快速型心律失常，應(yīng)快速型心律失常，應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)K+（口服或靜滴），口服或靜滴）， 苯妥英鈉苯妥英鈉（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合）（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合） 4.4.心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯（心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品阿托品） 5. 5.嚴(yán)重者，地高辛抗體嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段（中和地高片段（中和地高 辛）辛） NaNa+ +-K-K+ +- - ATPase ATPase減輕或阻

9、止毒性的發(fā)生和發(fā)展。減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。 注意注意 v防止低鉀比補(bǔ)鉀更重要防止低鉀比補(bǔ)鉀更重要 v補(bǔ)補(bǔ)時(shí)注意糾正低血鎂。時(shí)注意糾正低血鎂。 v補(bǔ)補(bǔ)不宜過(guò)量不宜過(guò)量防止高血防止高血 NaNa+ +-K-K+ +-ATPase-ATPase 給藥方法給藥方法 緩給法緩給法 適用于輕、中度慢性心功能不全患適用于輕、中度慢性心功能不全患 者，在者，在3 3日內(nèi)達(dá)到全效量。口服地高辛，首劑日內(nèi)達(dá)到全效量?？诜馗咝?，首劑 0.250.250.50.5mg，以后一次給以后一次給0.250.25mg，直至全效直至全效 量（量（0.750.751.251.25mg）。）。全效量的指標(biāo)是：心率全效量的指

10、標(biāo)是：心率 70708080次次/ /min，肺部濕啰音減輕或消失，發(fā)紺肺部濕啰音減輕或消失，發(fā)紺 消除，尿量增加，癥狀和體征有明顯改善消除，尿量增加，癥狀和體征有明顯改善 2 2維持量給藥法維持量給藥法 選用地高辛選用地高辛0.250.250.50.5mg/d， 或洋地黃毒苷或洋地黃毒苷0.10.1mg/d，口服口服, ,以補(bǔ)充每日從體以補(bǔ)充每日從體 內(nèi)消除的藥量。內(nèi)消除的藥量。 3.逐日恒定給藥法逐日恒定給藥法 適用于慢性心功能不全適用于慢性心功能不全 患者，常用半衰期短的地高辛患者，常用半衰期短的地高辛0. 250. 25mg/d，口口 服，約經(jīng)服，約經(jīng)6 67 7d（約約5 5個(gè)半衰期

11、）達(dá)到穩(wěn)定而有個(gè)半衰期）達(dá)到穩(wěn)定而有 效的血藥濃度。此方法的優(yōu)點(diǎn)是既能達(dá)到治療效的血藥濃度。此方法的優(yōu)點(diǎn)是既能達(dá)到治療 目的，又不易發(fā)生中毒目的，又不易發(fā)生中毒。 【藥物相互作用】【藥物相互作用】 1.1.奎尼丁奎尼丁提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 （組織置換）（組織置換） 2.2.胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮 提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 3 3、苯妥英鈉苯妥英鈉 降低地高辛濃度（藥酶誘導(dǎo)）降低地高辛濃度（藥酶誘導(dǎo)） 米力農(nóng)米力農(nóng)（milrinone） 作用機(jī)制作用機(jī)制PDE- 心肌心肌cAMP心肌收縮力心肌收縮力 血管血管cAMP 血管平滑肌血管平滑肌 用于強(qiáng)

12、心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥等治療無(wú)用于強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥等治療無(wú) 效的難治性心衰效的難治性心衰 用法用法 分類：非苷類強(qiáng)心藥；磷酸二酯 酶抑制劑； 功能：增加心肌收縮力、血管 擴(kuò)張，對(duì)心率影響 小 用于：頑固性心衰、難治性心衰 用法：0.9NS 20ml 米力農(nóng) 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.只用于頑固性心衰 2.血壓低時(shí)慎用 3.極量：1.13mg/kg/d 二、血管擴(kuò)張藥二、血管擴(kuò)張藥 1.1.硝酸酯類（釋放硝酸酯類（釋放NO） 2. 2.肼屈嗪、硝普鈉（肼屈嗪、硝普鈉（NO） 3. 3.

13、哌唑嗪（阻斷哌唑嗪（阻斷 1 1 受體）受體） 藥理作用藥理作用: :改善改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)；的血流動(dòng)力學(xué)； 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 回心血量回心血量 ，降低前負(fù)荷，降低前負(fù)荷， 緩解肺淤血癥狀緩解肺淤血癥狀 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈 降低外阻，降低后負(fù)荷，降低外阻，降低后負(fù)荷， CO, ,改善組織缺血改善組織缺血 血管緊張素II受體(AT1)拮抗藥 氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦 作用同ACEI且不良反應(yīng)少。 三、減輕心臟負(fù)擔(dān)藥三、減輕心臟負(fù)擔(dān)藥 利尿藥利尿藥 中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等高效能：呋塞米、托拉塞米等

14、低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利 【藥理作用】【藥理作用】 水鈉排泄水鈉排泄 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 利尿藥利尿藥 鈉排泄鈉排泄 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 外圍阻力 外圍阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 改善心功能，改善心功能， CO，緩解淤血癥狀緩解淤血癥狀 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 輕度輕度CHF單用噻嗪類單用噻嗪類 中度中度CHF袢利尿藥或噻嗪類和袢利尿藥或噻嗪類和 留鉀利尿藥合用留鉀利尿藥合用 重度重度CHF、慢性慢性CHF的急性發(fā)作、的急性發(fā)作、 急性肺水腫急性肺水腫呋塞米呋塞米 治療CHF的理論基礎(chǔ)： CHF時(shí)NA的濃度已經(jīng)足以產(chǎn)生對(duì)心肌細(xì) 胞的損傷。NA作用于1受體通路使心肌細(xì)胞

15、凋亡，腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)介導(dǎo)心肌重 構(gòu)，1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于2和 1受體。 硝硝 酸酸 甘甘 油油 v 硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主， 降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。 v 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全 v 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復(fù) 靜脈：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min v注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持 v 單硝酸異山梨酯 v 區(qū)別：對(duì)降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用 于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對(duì)血 壓影響平和，較安全 v 用法： 靜脈： 40m

16、g5%GS 250ml VD 530mg/min v 注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴10%硫硫 酸鎂酸鎂10ml加加5%glucose 20ml ivdrop 速尿速尿furosemide靜脈注射靜脈注射20-80mg/次次 利喜定利喜定/壓寧定壓寧定 v 1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善 心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過(guò)速 v 用于；重度高血壓、充血性心衰 v 用法：口服：60mg Bid 靜脈： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min維持 v相對(duì)安全 v 強(qiáng)效、速效降壓藥 v 用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰 v 用法： 靜脈： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min v 注意事項(xiàng)：1.避光使用 2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小 3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用 72h 硝普鈉硝普鈉 多多 巴巴 胺胺 激動(dòng)B受體及受體（次要），興奮多巴胺受體， 擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈 用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰 用法：靜脈：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120mg/kg.min 即間羥胺 激動(dòng)受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓