嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥

1、整理課件1 嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容 量治療的合并癥量治療的合并癥 劉懷瓊劉懷瓊 整理課件2 一一. .前言前言 整理課件3 創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別， 和失血的量和速度有密切關(guān)系。和失血的量和速度有密切關(guān)系。 輕、中度創(chuàng)傷或失血量在輕、中度創(chuàng)傷或失血量在2000ml2000ml 以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。 整理課件4 如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度 快，短時(shí)間內(nèi)失血在快，短時(shí)間內(nèi)失血在3000ml3000ml以上，以上， 需及時(shí)快速救治。需及時(shí)快速救治。 整理課件5 二二. .容量復(fù)

2、蘇原則容量復(fù)蘇原則 整理課件6 （一）止血（一）止血 整理課件7 許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人， 搶救成功的關(guān)鍵在于搶救成功的關(guān)鍵在于及早止血及早止血 和清創(chuàng)和清創(chuàng)。否則增加搶救難度和。否則增加搶救難度和 后續(xù)的合并癥。后續(xù)的合并癥。 整理課件8 （二）復(fù)蘇的三大目標(biāo)（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo) 整理課件9 嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成 三個(gè)目標(biāo)：三個(gè)目標(biāo)： 迅速補(bǔ)充和維持循環(huán)迅速補(bǔ)充和維持循環(huán)血容量血容量， 保持保持血小板數(shù)量和凝血功能血小板數(shù)量和凝血功能， 糾正失血后糾正失血后貧血貧血。 整理課件10 急性大出血如大血管破裂或?qū)嵓毙源蟪鲅绱笱芷屏鸦?/p>

3、實(shí) 質(zhì)器官損傷，不立即止血是沒質(zhì)器官損傷，不立即止血是沒 有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。 整理課件11 如果僅是失血性休克，后送過程如果僅是失血性休克，后送過程 應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不不 可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升 高血壓，以免加重出血。高血壓，以免加重出血。在有條在有條 件并開始止血時(shí)，可以大量輸血件并開始止血時(shí)，可以大量輸血 輸液，維持正常循環(huán)。輸液，維持正常循環(huán)。 整理課件12 1.1.選擇什么樣的液體？選擇什么樣的液體？ 生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉 溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的基本溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外

4、液的基本 溶液。溶液。 究竟如何使用血漿代用品？究竟如何使用血漿代用品？ 整理課件13 小于小于1000ml1000ml的出血輸入的出血輸入1 12 2瓶瓶 血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽 水。水。 整理課件14 小于小于2000ml失血，血漿代用品可失血，血漿代用品可 增至增至10001500ml，其余補(bǔ)充生，其余補(bǔ)充生 理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞，理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞， 視術(shù)中測(cè)定的視術(shù)中測(cè)定的Hb或或Hct而定。而定。 Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用 于血液稀釋后貧血。于血液稀釋后貧血。 整理課件19 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿，是在采血后，是在采血

5、后 6h內(nèi)將血漿分出，迅速在內(nèi)將血漿分出，迅速在-30 以下凍結(jié)保存。目的是保存不以下凍結(jié)保存。目的是保存不 穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變 的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提 供全部的血漿蛋白。全部凝血供全部的血漿蛋白。全部凝血 因子可保存因子可保存12個(gè)月。個(gè)月。 整理課件20 濃縮血小板濃縮血小板，搶救中必定會(huì)，搶救中必定會(huì) 發(fā)生發(fā)生稀釋性血小板減少稀釋性血小板減少。低于。低于 50109/L時(shí)必須輸注濃縮血小時(shí)必須輸注濃縮血小 板，保持血小板在板，保持血小板在50109/L以以 上。上。1單位（單位（450ml全血）的血全血）的血 小板懸浮于小板懸浮

6、于50ml血漿中。在血漿中。在 222下保存。每下保存。每10Kg體重輸體重輸 1個(gè)單位，個(gè)單位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至 5010 9/L。存活期只有 。存活期只有5天。天。 整理課件21 冷沉淀冷沉淀，由，由400ml全血分離的全血分離的 血漿制備的冷沉淀為血漿制備的冷沉淀為1袋。含有袋。含有 FV和和FX約約100U，一定量的，一定量的 vWF，還有，還有FN250-500mg/L。還。還 包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白 原等。原等。FV含量不太穩(wěn)定。含量不太穩(wěn)定。 整理課件22 使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的 成分而決定用

7、量成分而決定用量。例如治療甲型。例如治療甲型 血友病，按每袋含血友病，按每袋含F(xiàn)V100U計(jì)算，計(jì)算， 輕度者給輕度者給10-15U/Kg，中度者給，中度者給 20-30 U/Kg，重度者給，重度者給40-50 U/Kg。 整理課件23 假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原 200mg，每，每Kg輸入輸入0.2-0.4袋袋，可，可 提高血漿纖維蛋白原提高血漿纖維蛋白原1.0g/L。但不。但不 如輸入提純的纖維蛋白原。正常如輸入提純的纖維蛋白原。正常 最低的止血濃度為最低的止血濃度為0.5-1.0g/L。 整理課件24 用冷沉淀補(bǔ)充用冷沉淀補(bǔ)充FNFN，沒有肯定，沒有肯定 的結(jié)論

8、，無法決定用量。的結(jié)論，無法決定用量。 整理課件25 2.達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？ 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容 量受三方面的影響，即量受三方面的影響，即 血管床舒縮；血管床舒縮； 體內(nèi)重新分布；體內(nèi)重新分布； 毛細(xì)血管滲漏。毛細(xì)血管滲漏。 整理課件26 在失血止住后，在失血止住后， 血壓血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前水平；應(yīng)恢復(fù)至傷前水平； 心率心率減緩；減緩； 脈壓差脈壓差擴(kuò)大；擴(kuò)大； 尿量尿量30ml/h。 此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。切勿繼續(xù)切勿繼續(xù) 用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn) 為血管內(nèi)的容量正常。為血管內(nèi)的容量正常。 整

9、理課件27 3.注意的問題注意的問題 （1）密切注意全身情況的變化，）密切注意全身情況的變化， 特別是隱蔽的出血，對(duì)失血量作出特別是隱蔽的出血，對(duì)失血量作出 恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。 （2）在大量輸液輸血時(shí)，每隔）在大量輸液輸血時(shí)，每隔1h 左右測(cè)定凝血功能和血相檢查。特左右測(cè)定凝血功能和血相檢查。特 別注意別注意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、 紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。 整理課件28 （3）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí) 和和24h尿量。尿量。 （4）深靜脈置管，保證輸液通）深靜脈置管，保證輸液通 暢。暢。 整理課件29 三三.

10、 .容量治療后合并癥容量治療后合并癥 整理課件30 （一）凝血障礙（一）凝血障礙 整理課件31 指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方 法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血 伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)伴隨有失血性休克，絕大多數(shù) 是由于稀釋性血小板減少所致，是由于稀釋性血小板減少所致， 診斷診斷DIC要慎重。要慎重。 整理課件32 它和它和DIC的鑒別在于的鑒別在于DIC有凝血有凝血 因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā)因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā) 性纖溶性纖溶。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，TEG 或或Sonoclot檢查很易區(qū)別。檢查很易區(qū)別。 整理課件33 為了止

11、血的血小板數(shù)必須維持在為了止血的血小板數(shù)必須維持在 50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是 危險(xiǎn)的。危險(xiǎn)的。 整理課件34 如果懷疑發(fā)生如果懷疑發(fā)生DIC，治療目標(biāo)有，治療目標(biāo)有 二：一是二：一是快速補(bǔ)充消耗的凝血因快速補(bǔ)充消耗的凝血因 子子，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿， 濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí)濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí) 使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血 酶，酶，DDAVP等藥物。等藥物。 整理課件35 另一個(gè)目標(biāo)是另一個(gè)目標(biāo)是對(duì)抗纖溶和防止新對(duì)抗纖溶和防止新 的血栓形成的血栓形成。前者可用。前者可用6-氨基己氨基己 酸、止血環(huán)

12、酸等。后者可用低分酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分 子量肝素，子量肝素，500-1000U/h。治療目。治療目 標(biāo)以標(biāo)以升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則。 切記需要同時(shí)使用切記需要同時(shí)使用抗纖溶藥抗纖溶藥和和抗抗 凝藥凝藥。 整理課件36 （二）嚴(yán)重貧血（二）嚴(yán)重貧血 整理課件37 血液稀釋之后血紅蛋白濃度必血液稀釋之后血紅蛋白濃度必 然降低。正常人紅細(xì)胞比容，然降低。正常人紅細(xì)胞比容， 男為男為40%-45%，女為，女為38%-42%。 血液稀釋時(shí)維持在血液稀釋時(shí)維持在35%較為理較為理 想，但在搶救時(shí)很難控制，有想，但在搶救時(shí)很難控制，有 時(shí)低至?xí)r低至10%以下。此時(shí)應(yīng)大量以下

13、。此時(shí)應(yīng)大量 輸入濃縮紅細(xì)胞，使輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct升至升至 20%以上。以上。 整理課件38 （三）毛細(xì)血管滲漏性（三）毛細(xì)血管滲漏性 水腫水腫 整理課件39 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過 10000ml以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性 水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的 全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合征，有多種炎癥有多種炎癥 介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏。發(fā)。發(fā) 生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒 有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。 整

14、理課件40 毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn)毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn) 入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi) 重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)，重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)， 循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。 整理課件41 特別是病人繼續(xù)在滲血，又不特別是病人繼續(xù)在滲血，又不 斷在輸注液體和成分血，此時(shí)斷在輸注液體和成分血，此時(shí) 病人已經(jīng)開始病人已經(jīng)開始浮腫浮腫，無奈只得，無奈只得 依賴血管收縮藥等維持血壓。依賴血管收縮藥等維持血壓。 病人開始意識(shí)不清，肺部出現(xiàn)病人開始意識(shí)不清，肺部出現(xiàn) 羅音，尿量也漸減少。羅音，尿量也漸減少。 整理課件42 治療處于迷惘的三叉路口，體治療處

15、于迷惘的三叉路口，體 液過量，但液過量，但血管內(nèi)的血容量不血管內(nèi)的血容量不 足足，如果此時(shí)，如果此時(shí)限制輸液和利尿限制輸液和利尿， 企圖改善腦、肺、腎功能，血企圖改善腦、肺、腎功能，血 壓愈來愈難維持，只有加大升壓愈來愈難維持，只有加大升 壓藥的劑量。后果是壓藥的劑量。后果是事與愿違事與愿違。 整理課件43 損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文 獻(xiàn)報(bào)道大約是在獻(xiàn)報(bào)道大約是在48至至72小時(shí)左右小時(shí)左右。 核心問題是要維持循環(huán)血容量，核心問題是要維持循環(huán)血容量， 又要渡過滲漏階段的困境，又要渡過滲漏階段的困境，臟器臟器 的水腫并非是主要的矛盾方面。的水腫并非是主要的矛盾方面。 整理課件44 什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？不不 依賴升壓藥依賴升壓藥血壓血壓能自行維持能自行維持 在正常范圍，而且在正常范圍，而且脈壓差脈壓差能能 達(dá)到達(dá)到40mmHg，心率心率漸慢，漸慢， 尿量尿量漸增。漸增。 整理課件45 此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道，此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道， 減慢輸液速度。取消含鈉的溶減慢輸液速度。取