動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病

1、第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS是動(dòng)脈硬化中常見的類型， 動(dòng)脈硬 化是動(dòng)脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱， 主要包括動(dòng) 脈粥樣硬化、動(dòng)脈中層鈣化和小動(dòng)脈硬化三種。為心肌梗塞和腦梗塞的主要病因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coro nary artery heart disease, CHD ）簡(jiǎn)稱 冠心病，冠心病是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管一一冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或 痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧 或梗塞的器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病 （IHD）。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 的結(jié)果，是一種

2、最常見的心臟病，癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出 汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因?yàn)樾牧λソ叨劳?。?dòng)脈硬化是動(dòng)脈的 一種非炎癥性病變，可使動(dòng)脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹小。動(dòng)脈硬化 是隨著人年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時(shí)期發(fā)生，至中老年時(shí)期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來本病在我國(guó)逐漸增多，成為老年人死 亡主要原因之一。冠心病多發(fā)生在 40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于 體力勞動(dòng)者，平均患病率約為 6. 49%，而且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高。心臟解剖*訂 L FA /島 口 U 忖用

3、広冠心病發(fā)生1. 疾病介紹【發(fā)病機(jī)制】本病發(fā)病機(jī)理未完全闡明，近年研究雖有進(jìn)展但目前仍然是以多種學(xué)說或假說從不同角度來闡述。正常動(dòng)脈壁由內(nèi)壁中膜和外膜三層構(gòu)成。內(nèi)膜由單層內(nèi)皮 細(xì)胞、結(jié)締組織和有孔的內(nèi)彈力板組成在內(nèi)皮細(xì)胞和彈力板之間（也稱內(nèi)皮下 層），除結(jié)締組織外，尚有平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)（包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白、 脂質(zhì)、葡萄糖和電解質(zhì)等）兒童時(shí)期平滑肌細(xì)胞極其少見，隨年齡的增長(zhǎng)內(nèi)膜平 滑肌細(xì)胞及基質(zhì)成份逐漸積聚。在肌彈力型動(dòng)脈中中膜幾乎全由斜行的平滑肌細(xì) 胞構(gòu)成，并有數(shù)量不定的膠原、彈力纖維和糖蛋白等環(huán)繞平滑肌細(xì)胞其形態(tài)一般 不隨年齡而改變。外膜包含纖維母細(xì)胞，此外尚有膠原糖蛋白，并夾雜平滑

4、肌細(xì) 胞。外膜與中膜間還分隔著一層不連續(xù)的外彈力板發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈壁出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變?nèi)N類型的變 目前理論有：脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說， 血栓形成和血小板聚集學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說單克隆學(xué)說其他動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)示意脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說本病的發(fā)生與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動(dòng)脈壁對(duì)從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng)，本病的主要病理變化是：動(dòng)脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固 醇和膽固醇酯則是構(gòu)成粥樣斑塊的主要成分。 近年來，對(duì)動(dòng)脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的生 理和病理研究，以及對(duì)粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結(jié)果證實(shí)，粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿中的膽固醇甘油三酯和磷脂等。大量攝入油膩性食物和富含膽固醇的食物，是動(dòng)脈硬化發(fā)

5、生的主要原因。膽固醇在體內(nèi)是細(xì)胞膜、 腦及神經(jīng)組織的重要成分，具有特別的生理功能，不可缺少。但如果攝取過量， 血清中膽固醇的含量就會(huì)超出正常范圍， 久而久之，就會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈硬化，危害健 康。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液中膽固醇含量過多，是發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化及心臟血管病 的重要危險(xiǎn)因素之一。i、管腔沐粥祥應(yīng)優(yōu)斑塊3、背堅(jiān) 動(dòng)眛粥樣械化動(dòng)脈粥化示意圖血豐鋰甜J盤，7少動(dòng)脈硬化發(fā)病機(jī)理圖血栓形成和血小板聚集學(xué)說前者認(rèn)為本病開始于局部凝血機(jī)制， 亢進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成以后，血栓 被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，而并入動(dòng)脈壁血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂 質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊后者認(rèn)為本病開始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷

6、血小板 活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積形 成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集和血管收縮， 使單核細(xì)胞聚集于內(nèi)膜發(fā)展成為泡沫細(xì)胞； 刺激平滑肌的細(xì)胞增生收縮并向內(nèi)膜 游移，使平滑肌細(xì)胞增生移入內(nèi)膜吞噬脂質(zhì)； 并使內(nèi)皮細(xì)胞增殖都有利于粥樣化的形成。透視電鏡像示人體主動(dòng)脈脂紋中的泡沫細(xì)胞， 胞漿內(nèi)充滿脂滴，胞核移 位靠邊（6500）受累動(dòng)脈彈性減弱脆性增加，易于破裂，其管腔逐漸變窄甚至 完全閉塞也可擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。視受累的動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同本病 可引起整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)或個(gè)別器官的功能紊亂：損傷反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)

7、內(nèi)膜損傷的反應(yīng)， 動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功 能紊亂，如內(nèi)膜滲透過增加表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破 壞，長(zhǎng)期高脂血癥由于血壓增高動(dòng)脈分支的特定角度和走向血管局部狹窄等，引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流剪切應(yīng)力，以及由于糖尿病吸煙細(xì)菌病毒，和 血管活性物質(zhì)等的長(zhǎng)期反復(fù)作用；都足以損傷內(nèi)膜或引起功能變化有利于脂質(zhì)的 沉積和血小板的粘附和聚集而形成粥樣硬化。單克隆學(xué)說亦即單元性繁殖學(xué)說認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一個(gè)病灶， 都來源于一個(gè)單一平滑 肌細(xì)胞的增殖，這個(gè)細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖，在一些因子如血小板源 生長(zhǎng)因子內(nèi)皮細(xì)胞源生長(zhǎng)因子、單核細(xì)胞源生長(zhǎng)因子可能還有病毒的作用下不斷 增

8、殖并吞噬脂質(zhì)，因而類似于良性腫瘤并形成動(dòng)脈粥樣硬化。其他與發(fā)病有關(guān)的其他機(jī)理尚有神經(jīng)內(nèi)分泌的變化， 動(dòng)脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì) 和量的改變（硫酸皮膚素增多而硫酸軟骨素 A和C減少），動(dòng)脈壁酶活性的降低 等這些情況可通過影響血管運(yùn)動(dòng)脂質(zhì)代謝血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬 化病變的形成冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是危害中老年人健康 的常見病。本病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系，但少數(shù)年輕患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化雖不嚴(yán)重，甚至沒有發(fā)生粥樣硬化，也可以發(fā)病。 也有一些老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄雖較嚴(yán)重，并不一定都有胸痛、心悸等 冠心病臨床表現(xiàn)。因此，冠心病的發(fā)病

9、機(jī)理十分復(fù)雜，總的來看，以器質(zhì)性多見。 冠狀動(dòng)脈痙攣也多發(fā)生于有粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈?！疚ｋU(xiǎn)因素】本病病因未完全明瞭，目前認(rèn)為是由多種易患因素或危險(xiǎn)因素作用于不同環(huán) 節(jié)所引起。包括：遺傳：家族中有在較年輕患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無這種情況的家族。有認(rèn)為本病屬多基因遺傳性心血管病。 有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬 化的易感基因的研究中，CETP、APOE等基因被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的易感基 因。高脂血癥：血總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL ）、甘油三酯、極低密度脂 蛋白（VLDL ）、載脂蛋白B100、脂蛋白（a）的增高，高密度脂蛋白（HDL ）、 載脂蛋白A I和AU的降低，均可增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

10、。高血壓：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者 較血壓正常人高4倍。年齡與性別：多見于40歲以上的中老年人。49歲以后 進(jìn)展較快，但青壯年亦可有早期病變。男性多見，男女比例為2: 1，女性常見于絕經(jīng)期之后。吸煙：吸煙增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率達(dá)26倍,且與每日吸煙支數(shù)呈正比。 糖尿?。禾悄虿』颊邉?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率 較無糖尿病患者高2倍。其他尚有缺氧、抗原-抗體復(fù)合物的作用、維生素 C缺 乏、動(dòng)脈壁內(nèi)酶的活性降低等能增加血管通透性的因素，維生素A、E缺少，鐵貯存增多，也被認(rèn)為易患本病。近年有認(rèn)為巨細(xì)胞病毒感染也可能與本病有關(guān)。 本病發(fā)病機(jī)理的研究中

11、，產(chǎn)生了多種學(xué)說，如脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血栓形成和血小板 聚集學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說等?！九R床表現(xiàn)】動(dòng)脈粥樣硬化病理變化進(jìn)展緩慢，明顯的病變多見于壯年以后，但明顯的癥 狀多在老年期才出現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化的病變主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大動(dòng)脈（如主 動(dòng)脈）和中型動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多，肢體各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系 膜動(dòng)脈次之，脾動(dòng)脈亦可受累，而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累。病變分布多為數(shù)個(gè)組織 和器官同時(shí)受累，但有時(shí)亦可集中在某一器官的動(dòng)脈， 而其他動(dòng)脈則正常。最早 出現(xiàn)病變的部位多在主動(dòng)脈后壁及肋間動(dòng)脈開口等血管分支處；這些部位血壓較高，管壁承受血流的沖擊力較大，因而病變也較明顯。 按受累動(dòng)脈部位的不同， 本病有下

12、列類別：主動(dòng)脈及其主要分枝粥樣硬化； 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；腦動(dòng)脈粥樣硬化；腎動(dòng)脈粥樣硬化；腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；四肢動(dòng)脈粥樣硬 化等。變窄的右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度，對(duì)于早期的動(dòng)脈硬化病患者，大多數(shù)患者幾乎都沒有任何臨床癥狀， 都處在隱慝狀態(tài)下潛伏發(fā)展。對(duì)于中期的動(dòng)脈硬化說明圖動(dòng)脈硬化病患者，大多數(shù)患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸悶、頭痛、頭 暈、四肢涼麻、四肢酸懶、跛行、視力降低、記憶力下降、失眠、多夢(mèng)等臨床癥 狀，不同的患者會(huì)有不同的癥狀。般表現(xiàn)腦力與體力衰退觸診體表動(dòng)脈如顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等可發(fā)現(xiàn)變寬變長(zhǎng)、 紆曲和變硬。(1) 主動(dòng)脈因粥樣硬

13、化而致管壁彈性降低當(dāng)心臟收縮時(shí)，它暫時(shí)膨脹而保留 部份心臟所排出血液的作用即減弱， 收縮壓將升高而脈壓增寬主動(dòng)脈形成粥樣硬 化性動(dòng)脈瘤時(shí)， 管壁為纖維組織所取代， 不但失去緊張性而且向外膨隆這些都足 以影響全身血流的調(diào)節(jié)，也加重心臟的負(fù)擔(dān)。大多數(shù)無特異性癥狀叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區(qū)增寬； 主動(dòng)脈瓣區(qū) 第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào)， 并有收縮期雜音。 收縮期血壓升高脈壓增寬， 橈動(dòng) 脈觸診可類似促脈。 X 線檢查可見主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出主動(dòng)脈擴(kuò)張與扭曲， 有 時(shí)可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。 主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤以發(fā) 生在腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見， 其次是主動(dòng)脈弓和降

14、主動(dòng)脈。(2) 內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞在側(cè)權(quán)循環(huán)不能代償?shù)那闆r下，使器官 和組織的血液供應(yīng)發(fā)生障礙， 產(chǎn)生缺血纖維化或壞死。 如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引 起心絞痛、 心肌梗塞或心肌纖維化； 腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起眩暈頭痛與昏厥等癥 狀，引起腦萎縮伴發(fā)的精神障礙； 腎動(dòng)脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮； 下肢 動(dòng)脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等 。 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可能引起 消化不良腸道張力減低、 便秘與腹痛等癥狀。 血栓形成時(shí)有劇烈腹痛、 腹脹和發(fā) 熱。腸壁壞死時(shí)可引起便血、 麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀。(3) 動(dòng)脈壁的彈力層和肌層被破壞使管壁脆弱，在血壓波動(dòng)的情況下易于破 裂出血。以腦動(dòng)

15、脈破裂引起腦血管意外和動(dòng)脈瘤破裂死亡為多見本病病理變化進(jìn) 展緩慢明顯的病變多見于壯年以后， 但明顯的癥狀多在老年期才出現(xiàn)。 據(jù)病理解 剖資料我國(guó)人同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化病理變化較歐美人平均晚發(fā)生1015年，同等程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理變化則晚發(fā)生約1520年。并發(fā)癥動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病， 人體全身有三處最危險(xiǎn)的動(dòng)脈硬化區(qū)。 一是心 臟動(dòng)脈硬二是腦組織的動(dòng)脈硬化， 三是頸動(dòng)脈硬化。 但全身各處動(dòng)脈的硬化程度 和影響是不一樣的， 各個(gè)部位動(dòng)脈硬化對(duì)健康的影響也不相同。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，若管徑狹窄達(dá) 75%以上，則可發(fā)生心絞痛、心肌梗 塞、心律失常，甚至猝死。冠心病的臨床表現(xiàn)主要取決于受

16、累心臟缺血程度。當(dāng) 冠狀動(dòng)脈管徑狹窄達(dá) 75 %以上時(shí)，貝U可產(chǎn)生心絞痛、心肌梗塞、心悸失常，甚 至猝死。輕者胸悶氣憋，重者胸痛，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓。心電圖及 超聲心動(dòng)圖檢查可見明顯異常。冠心病包括急性暫時(shí)性的和慢性，根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型：心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。 有時(shí)可累及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病這些部位而不影響胸骨后區(qū)。用力，情緒激動(dòng)，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況 下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時(shí)候心絞痛不典型， 可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，

17、曖氣，尤其在老年人。根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度 分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作一月以上的勞力性心絞 痛，其發(fā)作部位，頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼 痛的硝酸甘油用量基本穩(wěn)定。不穩(wěn)定型心絞痛指的使原來的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻 率，持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度增加，或者新發(fā)作的勞力性心絞痛(發(fā)生1個(gè)月以內(nèi))，或靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌梗塞的前兆， 所以一旦發(fā)現(xiàn) 應(yīng)立即到醫(yī)院就診。(2) 心肌梗塞型：梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活 動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感， 悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸

18、骨后，常波及整個(gè)前胸，以左側(cè)為重。部分病 人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但 持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時(shí)候表現(xiàn)為上腹部疼痛, 容易與腹部疾病混淆。伴有低熱，煩躁不安，多汗和冷汗，惡心，嘔吐，心悸， 頭暈，極度乏力，呼吸困難，瀕死感，持續(xù) 30分鐘以上，常達(dá)數(shù)小時(shí)。發(fā)現(xiàn)這 種情況應(yīng)立即就診。心內(nèi)鎖F心肌楝死(粧細(xì)檢冊(cè)誡)心肌梗塞的細(xì)胞圖(3) 無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心 絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時(shí)也沒感到心絞痛。部分病人在發(fā)生

19、了心臟性猝 死，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn) .部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā) 生了心律失常，或因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類病人發(fā)生心臟性 猝死和心肌梗塞的機(jī)會(huì)和有心絞痛的病人一樣， 所以應(yīng)注意平時(shí)的心臟保健。心 臟性猝死可發(fā)生在那些貌似健康的人身上，這里主要說的是冠心病中的一個(gè)類 型，叫做不穩(wěn)定斑塊，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊很小，沒有堵塞血管，所以平 時(shí)沒有任何癥狀，但是，斑塊會(huì)突然破裂，破裂以后，會(huì)在局部形成血小板、紅 細(xì)胞組成的血栓，很大，而且同時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣縮窄，出現(xiàn)嚴(yán)重缺血。然后，大 面積心肌梗死，死掉了。(4) 心力衰竭和心律失常型：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生

20、心力衰竭， 它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并發(fā)癥， 或可由心絞痛發(fā)作或心律失常 所誘發(fā)。部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞 痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種 心律失常，表現(xiàn)為心悸。 還有部分患者從來沒有心絞痛， 而直接表現(xiàn)為心力衰竭 和心律失常。(5) 猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以 后 6 小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常， 而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。體征一般早期無明確的陽性體征，較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱， 有心律失常時(shí)可聞及早搏、 心房纖顫等，

21、 合并心衰時(shí)兩下肺可聞及濕羅音， 心尖 部可聞及奔馬律等。冠心病心絞痛的癥狀表現(xiàn)：(1) 因急走、爬坡、上樓、負(fù)重、寒冷、飽餐、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素而發(fā)生心絞 痛,特別是老年人更易發(fā)生。(2) 疼痛在胸骨后中部或上 1/3 處，可放射到左肩、左上臂疼痛，但也可在胸骨 下部、上腹部、左側(cè)胸部、左頸、下頜等部位疼痛。(3) 疼痛為一種壓迫感、沉重感、緊束感、灼燒感等。(4) 疼痛發(fā)作大都持續(xù) 23 分鐘，最長(zhǎng)一般不超過半小時(shí)。(5) 情緒激動(dòng)誘發(fā)者，隨著心平氣和之后可以消退(6) 體力活動(dòng)誘發(fā)心絞痛者，在運(yùn)動(dòng)停止后常在短時(shí)間內(nèi)緩解。硝酸甘油舌下含 化通常可在 3分鐘內(nèi)，使心絞痛發(fā)作停止。 否則，應(yīng)懷

22、疑心肌梗塞。腦動(dòng)脈硬化，可引起腦缺血（包括暫時(shí)性缺血性發(fā)作）、腦萎縮，或造成腦血 管破裂出血。腦動(dòng)脈硬化的早期階段：神經(jīng)衰弱（常有頭暈，頭昏，頭痛，耳鳴, 嗜睡，記憶力減退，易疲勞），情感異常（情緒易激動(dòng)，缺乏自制力，隨著病情 的加重，會(huì)逐漸變得表情淡漠，對(duì)周圍事物缺乏興趣），判斷能力低下（表現(xiàn)為 不能持及地集中注意力，想象力降低，處理問題要靠別人協(xié)助）。腦動(dòng)脈硬化達(dá)到中后期時(shí)可出現(xiàn)步態(tài)僵硬或行走不穩(wěn)，癡呆，癲癇樣痙攣發(fā)作，腦中風(fēng)。腎動(dòng)脈粥樣硬化，常引起夜尿多、頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全。腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化，可表現(xiàn)為飽餐后腹痛便血等癥狀。下肢動(dòng)脈粥樣硬化，早期癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行，

23、休息時(shí)也發(fā)生疼痛則 是下肢嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)，常伴有肢端麻木，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等。晚期還可發(fā)生 肢端潰瘍和壞疽?！据o助檢查】（1）實(shí)驗(yàn)室檢查本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法，病人多有脂代謝失常，主要表現(xiàn)為血總膽固醇增高，LDL膽固醇增高，HDL膽固醇降低，血甘油三酯增高，血B脂蛋白增高，載脂蛋白B增高，載脂蛋白A降低，脂蛋 白（a增高，脂蛋白電泳圖形異常，90%以上的病人表現(xiàn)為U或W型高脂蛋白血 癥。（2）血液流變學(xué)檢查往往示血粘滯度增高血小板活性可增高。（3）X線檢查 除前述主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，選擇性或電子計(jì)算機(jī)數(shù)字減影 動(dòng)脈造影可顯示冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈

24、粥樣硬化所造 成的管腔動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊切面結(jié)構(gòu)示意狹窄或動(dòng)脈瘤病變，以及病變的所在部位范圍和程度，有助于確定外科治療的適 應(yīng)癥和選擇施行手術(shù)的方式。(4) 多普勒超聲檢查有助于判斷四肢動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血流情況(5) 血管內(nèi)超聲和血管鏡檢查則是直接從動(dòng)脈腔內(nèi)觀察粥樣硬化病變的方法(6) 放射性核素檢查有助于了解腦心腎組織的血供情況(7) 超聲心動(dòng)圖檢查心電圖檢查及其負(fù)荷試驗(yàn)所示的特征性變化有助于診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。(8) 動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀運(yùn)用4肢同步測(cè)量pwv和ABI的值來判讀有無動(dòng)脈硬化，再輔助于多普勒知道發(fā)病位置現(xiàn)在流行的國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈硬化儀像VBP-9動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(9) 其它：肢體電阻抗圖，

25、腦電阻抗圖，以及腦電圖腦X線，電腦化X線，或磁共振斷層顯象有助于判斷四肢和腦動(dòng)脈的功能情況以及腦組織的病變情況。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到相當(dāng)程度，尤其有器官明顯病變時(shí)診斷并不困難，但早 期診斷很不容易。年長(zhǎng)病人如檢查發(fā)現(xiàn)血脂增高，動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變， 有利于診斷本病。目前本病尚沒有敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法。病人多有脂代謝失常，主要表現(xiàn)為血總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、血甘油三酯增高、血B脂蛋白增高、載脂蛋白B增高、載脂蛋白A降低、 脂蛋白(0)增高、脂蛋白電泳圖形異常，90%以上的病人表現(xiàn)為U或W型高脂 蛋白血癥。血液流變學(xué)檢查往往示血粘滯度增高。血

26、小板活性可增高。X線檢查除前述主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，選擇性或電子計(jì)算機(jī)數(shù)字減影動(dòng)脈造影可顯示 冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄 或動(dòng)脈瘤病變，以及病變的所在部位、范圍和程度，有助于確定外科治療的適應(yīng) 癥和選擇施行手術(shù)的方式。多普勒超聲檢查，有助于判斷四肢動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血流情況。肢體電阻抗圖、腦電阻抗圖以及腦電圖、腦X線、電腦化X線或磁共振斷層顯象有助于判斷四肢和腦動(dòng)脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素檢查有助于了解腦、心、腎組織的血供情況，超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖檢查 及其負(fù)荷試驗(yàn)所示的特征性變化有助于診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。血管內(nèi)超聲和血管鏡檢查則

27、是直接從動(dòng)脈腔內(nèi)觀察粥樣硬化病變的方法。1997年，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考是：1、最常見的冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗死，但無重度主 動(dòng)脈瓣窄、關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎，也無冠狀動(dòng)脈栓塞或心肌病證據(jù)的可視為冠心 病。2、男性40歲，女性45歲以上的病人，休息時(shí)心電圖有顯示心肌缺血表現(xiàn)，或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性，無其他原因（各種心臟病、自主神經(jīng)功能失調(diào)，嚴(yán)重 貧血、阻塞性肺氣腫，用洋地黃藥物，電解質(zhì)紊亂等）可查，并有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)者：高血壓、高膽固醇血癥及糖尿病。這一點(diǎn)為重新修訂過的冠心病的診斷 標(biāo)準(zhǔn)。其中如無臨床癥狀，可診為無

28、癥狀性冠心病。3、與第二點(diǎn)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類似：40歲以上的病人，有心臟增大或心力衰竭， 或乳頭肌能失調(diào)，伴有休息時(shí)心電圖明顯心肌缺血表現(xiàn)，而不能用心肌病或其他 原因解釋，并有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)者：高血壓，高膽固醇血癥及糖尿病。4、可疑心絞痛或嚴(yán)重心律失常，無其他原因可解釋，并有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)者:40歲以上、高膽固醇血癥、休息或運(yùn)動(dòng)后心電圖可疑可做為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5. 輔助檢查心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它 診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其 變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)， 以提高其診斷敏感性。無論 是

29、心絞痛或心肌梗塞， 都有其典型的心電圖變化， 特別是對(duì)心律失常的診斷更有 其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。(2)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn) (如潘生丁、異丙腎試驗(yàn) 等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡(jiǎn)易方法。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖 可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。 但許多冠心病患者盡管冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的 最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降， 通常靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量仍可維持正常， 無心肌 缺血表現(xiàn)， 心電圖可以完全正常。 為揭示減少或相對(duì)固定的血流量， 可通過運(yùn)動(dòng) 或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)心絞痛的存在。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能

30、評(píng)價(jià)也是必不可少的。(3)動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài) 下心電圖變化的方法。 此技術(shù)于 1947 年由 Holter 首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究， 所以又稱 Holter 監(jiān)測(cè)。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動(dòng)周期的波 形，而動(dòng)態(tài)心電圖于 24 小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá) 10萬次左右的心電信號(hào)， 可提高 對(duì)非持續(xù)性異位心律、尤其是對(duì)一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出 率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍， 并且出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)與癥狀相 對(duì)應(yīng)。(4) 核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核 素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、 明確缺血的部位和范圍大小。 結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像， 則可提高檢出率。(5) 冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”?？梢悦鞔_冠狀動(dòng)脈有無狹窄、 狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時(shí)， 進(jìn)行左心室造影， 可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。 冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為： 對(duì)內(nèi) 科治療下心絞痛仍較重者， 明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)； 胸痛似心 絞痛而不能確診者。 冠脈造影就是通過特制的心導(dǎo)管注入造影劑， 對(duì)冠狀 動(dòng)脈進(jìn)行放射影像學(xué)檢查，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。