大學(xué)體育課改理論框架創(chuàng)建思考.docx

1、1 當(dāng)前大學(xué)體育課程改革研究現(xiàn)狀及趨勢(shì) 11 大學(xué)體育課程研究 現(xiàn)狀 111 大學(xué)體育課程目標(biāo)的爭(zhēng)議部分體育課程目標(biāo)明確， 難以操作 和量化學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于對(duì)全國(guó)體育課程教學(xué)具有指導(dǎo)意義的 全國(guó)普通高等學(xué)校體育課程教學(xué)指導(dǎo)綱要 里面的核心部分， 即五 個(gè)領(lǐng)域目標(biāo)。五個(gè)領(lǐng)域目標(biāo)就是運(yùn)動(dòng)參與、運(yùn)動(dòng)技能、身體健康、心理健康和 社會(huì)適應(yīng)，其中有三個(gè)是很難通過(guò)測(cè)量與評(píng)價(jià)。那么，目標(biāo)不確定就難以操作， 操作性不強(qiáng)如何體現(xiàn)科學(xué)性指導(dǎo)？112 大學(xué)體育課程模式的改革實(shí)踐課程模式多樣化，但難以適應(yīng)新時(shí) 期大學(xué)體育素質(zhì)教育發(fā)展的需要目前， 我國(guó)大學(xué)體育課程模式的設(shè)置 呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)。伴隨體育課程模式的變化

2、，教學(xué)模式也呈現(xiàn)百花齊放的勢(shì)態(tài)。 當(dāng)前我國(guó)大學(xué)體育課程模式主要有大一統(tǒng)模式、 二段式模式、 俱 樂(lè)部模式和三自主選項(xiàng)模式。這些模式的產(chǎn)生都具有一定的理論基礎(chǔ)和特定的時(shí)代背景， 每種 模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)， 均具有一定的歷史合理性， 然而它們難以適應(yīng)新 時(shí)期大學(xué)體育素質(zhì)教育發(fā)展的需要。12 大學(xué)體育課程改革趨勢(shì) 2-7121 大學(xué)體育課程的綜合化大學(xué) 體育課程應(yīng)在體質(zhì)健康、個(gè)性完善、社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)公德教育中所起 到的重要作用， 注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)， 全面培養(yǎng)大學(xué)生良好的體 育生活方式。122研究型大學(xué)體育課程大學(xué)體育課程在開放性、社會(huì)性、實(shí)踐 性、主體性方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 它可實(shí)現(xiàn)學(xué)生在體育

3、實(shí)踐中主動(dòng) 地探究，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神。123大學(xué)體育課程的人文性大學(xué)體育課程承擔(dān)著傳承及創(chuàng)造人類 優(yōu)秀體育文化的使命，傳承更高、更快、更強(qiáng)的體育文化，還兼顧傳 承良好的社會(huì)道德規(guī)范和精神的領(lǐng)悟。在課程實(shí)施中要重視體育的文化內(nèi)涵和體育的精神內(nèi)涵， 切實(shí)提 高學(xué)生的體育文化素養(yǎng)。124大學(xué)體育課程的過(guò)渡性大學(xué)體育是學(xué)校體育向社會(huì)體育轉(zhuǎn)折 的銜接點(diǎn)， 是進(jìn)行終身教育的關(guān)鍵時(shí)期， 課內(nèi)獲得體育鍛煉的知識(shí)和 技能，課外體育參與是形成良好體育生活方式的關(guān)鍵。因此，大學(xué)體育課程應(yīng)不僅局限于體育課堂內(nèi)的教學(xué)， 還應(yīng)包括 課外體育參與課外體育活動(dòng)和課余體育訓(xùn)練和濃厚的校園體育文化 氛圍。13 對(duì)大學(xué)體育課程概

4、念的界定通過(guò)以上綜述，我們認(rèn)為大學(xué)體 育課程是以傳承和創(chuàng)造人類優(yōu)秀體育文化為主要方式， 以科學(xué)的身體 練習(xí)為主要手段， 以高校體育課內(nèi)課外鍛煉為主要實(shí)踐平臺(tái)， 以促進(jìn) 學(xué)生身心和諧發(fā)展、 思想品德文化教育、 生活與體育技能教育為主要 目的的公共必修課程。2 三亞學(xué)院大學(xué)體育課程現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題大學(xué)體育課程是我校311 人才培養(yǎng)體系中的一部分， 在人才培養(yǎng)中具有重要的地位和作用。 但從目前三亞學(xué)院大學(xué)體育課程發(fā)展實(shí)踐來(lái)看， 大學(xué)體育課程改革落后于學(xué)?？焖侔l(fā)展的步伐。21 大學(xué)體育教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題我校大學(xué)體育教學(xué)理念嚴(yán)重 偏離了學(xué)校的價(jià)值導(dǎo)向， 忽視了體育課程對(duì)學(xué)生心理的調(diào)適作用和對(duì) 學(xué)生各項(xiàng)

5、能力的培養(yǎng)； 教學(xué)內(nèi)容仍以競(jìng)技體育為教材， 以技術(shù)教學(xué)為 核心；教學(xué)方法以傳習(xí)式、 灌輸式教學(xué)方法為主，忽視學(xué)生的主動(dòng)性 和自主性； 教學(xué)評(píng)價(jià)以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主， 忽視對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的動(dòng)態(tài) 評(píng)價(jià)。體育選修課開設(shè)以競(jìng)技項(xiàng)目為主， 缺乏體育文化和體育健身知識(shí) 類的選修課程，如奧林匹克文化、健康促進(jìn)等此類課程，很難形成對(duì) 體育課程的有益補(bǔ)充。22 校園體育文化現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題校園體育文化氛圍對(duì)學(xué)生的 終身體育意識(shí)和行為的形成具有重要的作用， 而課外體育活動(dòng)和體育 社團(tuán)活動(dòng)是打造校園體育文化氛圍的重要平臺(tái)。我校每年都舉辦田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)和各項(xiàng)球類比賽， 2010 年把田徑運(yùn) 動(dòng)會(huì)改為體育歡樂(lè)節(jié)，開始集中舉辦各

6、項(xiàng)體育競(jìng)賽。存在的主要問(wèn)題有課外體育活動(dòng)目的不明確， 為開展活動(dòng)而開展 活動(dòng)，脫離了育人這個(gè)核心；課外體育活動(dòng)組織較為松散，沒(méi)有形成 固定的結(jié)構(gòu)，缺乏連貫性； 課外體育競(jìng)賽項(xiàng)目舉辦時(shí)間較為集中，在 同年 12 月，一個(gè)月內(nèi)要舉辦十多項(xiàng)競(jìng)賽，而全年的其它月份沒(méi)有任 何大型的體育競(jìng)賽； 課外體育活動(dòng)的開展普及型和參與性不強(qiáng)， 學(xué)生 受益面很??；體育社團(tuán)活動(dòng)開展得比較少。23 體育場(chǎng)館保障體系現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題體育場(chǎng)館設(shè)施是體育教 學(xué)和課外體育活動(dòng)有效開展的必要條件之一。雖然我校每年對(duì)體育場(chǎng)館設(shè)施都有較大的投入， 但跟不上學(xué)校招 生規(guī)模的速度， 現(xiàn)有的場(chǎng)地要滿足兩萬(wàn)人大學(xué)生的體育鍛煉有些捉肘 見襟，另

7、外在體育場(chǎng)館的調(diào)配上存在較大的問(wèn)題， 學(xué)校一些的大型活 動(dòng)經(jīng)常占用體育場(chǎng)館， 使得本來(lái)就不足場(chǎng)館設(shè)施又雪上加霜， 嚴(yán)重影 響了學(xué)生課外體育鍛煉。3 三亞學(xué)院大學(xué)體育課程改革框架體系設(shè)計(jì) 31 三亞學(xué)院育人理 念和價(jià)值導(dǎo)向 1 引導(dǎo)學(xué)生踐行走進(jìn)校園的目的是為了更好地走向社 會(huì)。2搭建和營(yíng)造各種平臺(tái)、 機(jī)制、環(huán)境和氛圍，引導(dǎo)學(xué)生愉快學(xué)習(xí)、 自主成長(zhǎng)。3引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)上崗、上梯階的競(jìng)爭(zhēng)策略，培養(yǎng)學(xué)生受社會(huì)歡迎、 有社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)木C合競(jìng)爭(zhēng)能力。4 引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中建立融理論、能力、素質(zhì)為一體的專業(yè)知識(shí) 體系和人文科學(xué)與自然科學(xué)知識(shí)體系； 注重引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)踐能力的培 養(yǎng)中著眼于行動(dòng)力解決問(wèn)題的形成。在課程

8、教學(xué)中， 以 311 的課程模式突出人才培養(yǎng)規(guī)格， 在課堂內(nèi) 外全方位引導(dǎo)學(xué)生、培養(yǎng)學(xué)生具有五個(gè)基本素養(yǎng)工具、專業(yè)、人文、 人格、行動(dòng)力，掌握職業(yè)生涯發(fā)展的五種能力學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、 適應(yīng)能力、創(chuàng)新能力、可持續(xù)發(fā)展能力。32 三亞學(xué)院大學(xué)體育課程理念設(shè)計(jì)在突出健康第一的前提下， 以素質(zhì)教育和終身教育為核心， 注重體育課程的人文性和科學(xué)性， 以 學(xué)生的能力發(fā)展為中心， 重視學(xué)生的主體地位， 關(guān)注個(gè)體差異與不同 需求，激發(fā)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣，轉(zhuǎn)變學(xué)生傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)生學(xué) 習(xí)的主動(dòng)性和能動(dòng)性， 培養(yǎng)學(xué)生的終身體育意識(shí)， 最終實(shí)現(xiàn)讓學(xué)生更 好地走向社會(huì)的使命。33 三亞學(xué)院大學(xué)體育課程改革基本框架

9、設(shè)計(jì)在三亞學(xué)院體育課 程理念指導(dǎo)下，從理論層面和實(shí)踐層面對(duì)大學(xué)體育課程進(jìn)行改革。體育課程的核心價(jià)值是實(shí)現(xiàn)人的身體、心理、人格、素質(zhì)、能力 協(xié)調(diào)發(fā)展， 這需要通過(guò)大學(xué)體育課程教學(xué)、 校園體育文化熏陶和體育 人文通識(shí)教育等環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。第一，實(shí)行體育俱樂(lè)部教學(xué)改革。在充分調(diào)查學(xué)生項(xiàng)目需求的基礎(chǔ)上， 建立各單項(xiàng)體育俱樂(lè)部， 學(xué) 生可根據(jù)自己的興趣愛(ài)好選擇不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和不同的運(yùn)動(dòng)水平層 次，從而激發(fā)學(xué)生的求知欲和運(yùn)動(dòng)興趣， 使學(xué)生主動(dòng)認(rèn)識(shí)和參與該項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)，并不斷體會(huì)該項(xiàng)目的人文內(nèi)涵，進(jìn)而提升自己的技能水平，逐 步從中獲得成功感和愉悅感， 達(dá)到自覺(jué)堅(jiān)持鍛煉， 最終養(yǎng)成終身鍛煉 的習(xí)慣。第二，營(yíng)造校園體育

10、文化氛圍。在體育俱樂(lè)部教學(xué)的基礎(chǔ)上， 組織不同形式的課外體育活動(dòng)、 競(jìng) 賽和運(yùn)動(dòng)隊(duì)訓(xùn)練， 充分滿足學(xué)生的不同層次需求， 給體育骨干和學(xué)生 創(chuàng)建展示自我的平臺(tái)，讓學(xué)生充分體驗(yàn)各項(xiàng)目的文化內(nèi)涵。以體育歡樂(lè)節(jié)賽事為核心、 以傳統(tǒng)的中國(guó)體育節(jié)為基礎(chǔ)打造月月 精品賽事， 在全院范圍內(nèi)形成人人愛(ài)鍛煉的氛圍， 讓學(xué)生真正體驗(yàn)?zāi)?年奧運(yùn)、天天健身、愉快學(xué)習(xí)、自主成長(zhǎng)的體育文化理念；在全校范 圍內(nèi)形成人人主動(dòng)參與鍛煉的習(xí)慣， 讓學(xué)生真正體會(huì)到每天鍛煉一小 時(shí)，讓生命更加強(qiáng)大、更加活力，讓生活更加多彩、更加幸福。第三，實(shí)施體育人文通識(shí)教育。大學(xué)體育課程承擔(dān)著傳承及創(chuàng)造人類優(yōu)秀體育文化的使命， 傳承 更高、更快、更

11、強(qiáng)的體育競(jìng)爭(zhēng)文化，還兼顧傳承良好的社會(huì)道德規(guī)范 和精神的領(lǐng)悟。開發(fā)體育人文通識(shí)課程資源， 實(shí)施體育人文通識(shí)教育， 將健全人 格教育、思想品德教育、文化科學(xué)教育、生活技能教育、生存技能教 育與體育技能教育有機(jī)結(jié)合， 充分發(fā)揮體育人文教育對(duì)培養(yǎng)人格品行、 精神素養(yǎng)的功能，全面提高大學(xué)生的文化素養(yǎng)。第四，促進(jìn)大學(xué)體育特色教材體系的開發(fā)。在這次大學(xué)體育教學(xué)改革中， 適合我們這次教學(xué)改革理念的教材 體系目前還處于空白，創(chuàng)建體育俱樂(lè)部教學(xué)體系的初級(jí)、中級(jí)、高級(jí) 教材和體育人文通識(shí)課程體系的教材是一次有益的嘗試。同時(shí)通過(guò)不斷的教學(xué)研究， 提高教師創(chuàng)新和解決問(wèn)題的能力以及 職業(yè)化水平。第五，實(shí)現(xiàn)體育場(chǎng)館設(shè)施資

12、源的保障與合理調(diào)配。體育俱樂(lè)部教學(xué)、 校園體育文化的營(yíng)造體育歡樂(lè)節(jié)、 中國(guó)體育節(jié)、 課外鍛煉體系、課外競(jìng)賽體系、體育社團(tuán)、運(yùn)動(dòng)隊(duì)訓(xùn)練等、場(chǎng)館對(duì)外 開放等對(duì)體育場(chǎng)館設(shè)施資源的利用要求很高， 因此，必須實(shí)現(xiàn)體育場(chǎng) 館設(shè)施資源的合理調(diào)配，它是保證這次教學(xué)改革的一個(gè)關(guān)鍵。34 體育課程改革的基本內(nèi)容體育課程改革的基本內(nèi)容主要包括 五個(gè)方面大學(xué)體育俱樂(lè)部教學(xué)模式的理論與實(shí)踐、 校園體育文化的構(gòu) 建與實(shí)踐、 體育人文通識(shí)課程體系課程資源的開發(fā)與實(shí)踐、 體育俱樂(lè) 部教學(xué)特色教材建設(shè)、體育場(chǎng)館設(shè)施資源的保障與合理調(diào)配。35 擬解決的主要問(wèn)題擬重點(diǎn)解決六個(gè)方面的問(wèn)題確立三亞學(xué)院 體育課程觀和課程指導(dǎo)思想與課程理

13、念、 體育俱樂(lè)部教學(xué)模式的理論 框架體系構(gòu)建、三亞學(xué)院校園體育文化發(fā)展模式的構(gòu)建及支撐體系、 體育人文通識(shí)課程體系構(gòu)建與實(shí)踐、 體育俱樂(lè)部教學(xué)特色教材體系設(shè) 計(jì)、體育場(chǎng)館設(shè)施資源的保障與調(diào)配。4 結(jié)語(yǔ)三亞學(xué)院大學(xué)體育改革框架體系是在認(rèn)識(shí)了當(dāng)前大學(xué)體育 課程改革研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)、 總結(jié)了我校大學(xué)體育課程發(fā)展中存在的問(wèn) 題、結(jié)合我校的辦學(xué)理念和價(jià)值導(dǎo)向的基礎(chǔ)上而設(shè)計(jì)的。在理論上，將培養(yǎng)思想道德素質(zhì)、身體素質(zhì)、運(yùn)動(dòng)技能、心理素 質(zhì)、人格發(fā)展、 組織協(xié)調(diào)能力及適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的應(yīng)變能力等融入到體 育教育的全過(guò)程，利用高校體育俱樂(lè)部課內(nèi)、課外大課堂，以健康人 格和能力培養(yǎng)為主線， 充分發(fā)揮體育人文教育對(duì)培養(yǎng)人

14、格品行、 精神 素養(yǎng)的功能，引導(dǎo)學(xué)生做一個(gè)身心健康、 人格健全和有創(chuàng)新精神的人。在實(shí)踐上， 以生存技能和終身鍛煉技能為基礎(chǔ)， 課內(nèi)俱樂(lè)部教學(xué) 為龍頭，課外俱樂(lè)部鍛煉課外參與、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主要載體，體育人文 通識(shí)教育選修為輔助， 通過(guò)體育場(chǎng)館器材的合理調(diào)配， 積極營(yíng)造良好 的校園體育文化。作者葛耀施鮮麗魏增光郝艷龍工作單位三亞學(xué)院體育學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸

15、衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在

16、過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出

17、現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg

18、/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義

19、與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸

20、系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球

21、蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常

22、見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。

23、大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原

24、患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，2

25、0%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是

26、一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮

27、肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病