婦產(chǎn)科學(xué)考試重點知識點

1、緒論：第三章 女性生殖系統(tǒng)生理1、婦女一生七個階段：體現(xiàn)下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退過程。.胎兒期（fetal period）:從卵子受精至出生共266日。胚胎六周后原始性腺開始分化，8至10周性腺組織出現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu)。新生兒期（neonatal period）：出生后4周內(nèi)，由于脫離母體后女性激素水平迅速下降可有生理性陰道出血）兒童期（childhood）：新生兒期以后至12歲左右,此期生殖器為幼稚型，后期子宮、輸卵管、卵巢逐漸由腹腔降至盆腔。青春期（adolescence or puberty）:who規(guī)定10-19歲，以初次月經(jīng)來潮為標志、乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)至生殖器官發(fā)育成熟

2、，獲得性生殖能力的一段生長發(fā)育期。包括四個階段：第一性征發(fā)育、第二性出現(xiàn)、生長加速（growth spurt）、月經(jīng)來潮（menarche）。性成熟期(sexual maturity):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌及排卵的時期稱性成熟期，卵巢生殖機能與內(nèi)分泌機能最旺盛的時期，從18歲開始，歷時30年。此期婦女生育功能最旺盛。絕經(jīng)過渡期(menopausal transition period ):指卵巢功能開始衰退直至最后一次月經(jīng)的時期。始于40歲以后，歷經(jīng)1-2年到10年不等，特點：卵巢功能逐漸衰退、卵泡數(shù)目減少，發(fā)育不全。最突出的表現(xiàn)為月經(jīng)量減少.可有絕經(jīng)綜合征：潮熱出汗、情緒不穩(wěn)定不安

3、、抑郁或煩躁失眠等血管舒縮障礙和精神神經(jīng)癥狀。絕經(jīng)后期（postmenopausal period）：絕經(jīng)后的生命時期，60歲后稱老年期（senility）2、月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)月經(jīng)（menstruation）的定義：隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落和出血,規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標志之一。月經(jīng)初潮（menarche）：第一次月經(jīng)來潮，1314歲左右（1116歲）。月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)來潮第一日的間隔時間，一般為2135日，平均28日，因人而異月經(jīng)期：月經(jīng)持續(xù)的天數(shù)， 一般為27日，多數(shù)為35日。月經(jīng)量：平均3050ml， 超過80ml為病理狀態(tài)。經(jīng)量一般在經(jīng)期第23天最多。月經(jīng)

4、血的特征：暗紅色，不凝固。主要成分：血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經(jīng)期的癥狀：一般無特殊癥狀?？捎休p度不適， 一般不影響工作。痛經(jīng) 3、卵巢的功能及周期性變化.卵巢的功能：1.排卵 生殖功能2.分泌性激素 內(nèi)分泌功能.卵巢合成及分泌的性激素均為甾體激素，主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。.卵巢周期(ovarian cycle):從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化稱卵巢周期。包括以下3期。a卵泡的發(fā)育及成熟 始基卵泡 竇前卵泡 竇狀卵泡 排卵前卵泡。始基卵泡（primordial follicle）構(gòu)成：初級卵母細泡+梭形或扁平細胞竇前卵泡(prean

5、tral follicle)構(gòu)成：發(fā)育中的卵細胞、顆粒細胞、卵泡外膜（生長卵泡）是初級卵泡發(fā)育完全的階段。出現(xiàn)三種特異性受體：fsh、e、a竇狀卵泡(antal follicle)：形態(tài)變化。形成卵泡腔和卵泡液；產(chǎn)生lh受體；雌激素（e）增加 排卵前卵泡(reovulatory follicle）成熟月經(jīng)周期中，生長卵泡體積顯著增大，直徑可達1520mm。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡內(nèi)膜、 顆粒細胞卵泡腔卵丘 射冠透明帶卵細胞b排卵:多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天。排卵：卵細胞及其周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程排卵原理：a 出現(xiàn)lh/fsh 峰。 b 卵泡液內(nèi)酶的作用c 卵泡液內(nèi)前列腺素

6、f2a與組胺的作用排卵的時間：兩次月經(jīng)中間，一般在下次月經(jīng)來潮前14日左右c黃體期：黃體形成及退化排卵日至月經(jīng)來潮為黃體期，為14日。4.卵巢性激素的分類及來源，周期性變化a.雌激素(estrogen, e)排卵前：卵泡內(nèi)膜細胞、顆粒細胞。排卵后：黃體細胞隨卵巢周期的變化而變化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b. 孕激素(progesteron,p) 排卵后：黃體細胞。排卵時開始產(chǎn)生只在排卵后78天形成1次分泌高峰；c.雄激素(androgen, a) 門細胞5卵巢性激素的生理作用：1.雌激素的生理作用子宮：層增厚、收縮力強、血運增加；子宮內(nèi)膜：增殖；宮頸：口松弛，粘液增加、稀薄，拉絲度長；輸卵

7、管：發(fā)育、收縮振幅加強；卵巢： 進卵泡發(fā)育；陰道及外陰：上皮增生、角化、陰唇豐滿；乳腺： 管增生、其他第二性征發(fā)育；下丘腦、垂體：正、負反饋作用；代謝： 進水、鈉潴留，參與脂代謝；骨骼： 進骨鈣的沉積，維持骨代謝2.孕激素的生理作用子宮：肌肉松弛；子宮內(nèi)膜：由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期；宮頸：頸口閉，粘液變少、稠，拉絲度減少；輸卵管：抑制收縮振幅；陰道：上皮脫落加快；乳房：促進腺泡發(fā)育；下丘腦、垂體：主要為負反饋作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：升高體溫作用；代謝：促進水、鈉的排泄.雄激素的作用女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮（1）為雌激素的拮抗物；（2）促進外生殖器及第二性征的發(fā)育；（3）影響機體代謝功能.雌激素和

8、孕激素的相互作用協(xié)同作用：生殖器官發(fā)育、乳房發(fā)育。拮抗作用：子宮內(nèi)膜生長、子宮收縮、輸卵管的蠕動、宮頸粘液的變化、陰道上皮的變化，水、鈉的代謝6、下丘腦垂體卵巢軸hypothalamic-pituitary-ovarian axis（hpoa）：下丘腦分泌促性腺激素釋放激素通過調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌來調(diào)節(jié)卵巢功能。而卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋調(diào)節(jié)作用，三者之間相互調(diào)節(jié)、相互影響形成一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)分泌系統(tǒng)稱為下丘腦垂體卵巢軸7、在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜可分為幾期.增殖期：(proliferative phase).分泌期(secretory phase).月經(jīng)期 妊娠生理妊娠（

9、pregnancy）是胚胎（embryo)和胎）兒(fetus)在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。即從成熟卵受精到胎兒及其附屬物從母體排除的過程。受精卵著床的四個條件:（1） 透明帶消失；（2）囊胚（胚泡）內(nèi)滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；（3）囊胚（胚泡）和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào) 子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床；（4）孕婦體內(nèi)必須有足夠量的孕酮胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特點：解剖學(xué)特點:臍靜脈一條(生后閉鎖為肝圓韌帶、靜脈韌帶)臍動脈兩條(生后閉鎖為腹下韌帶)動脈導(dǎo)管 位于肺動脈及主動脈弓之間,(生后閉鎖為動脈韌帶)卵圓孔開放 生后6個月完全閉鎖 血循環(huán)特點：a:一支直接來自胎盤的血液（含氧量較高）進入

10、胎兒體內(nèi)分為3支：1、入肝2、一支與門靜脈匯合入肝3、一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈b:心房間隔卵圓孔開放；主、肺動脈之間動脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間靜脈導(dǎo)管開放。上述解剖特點決定胎兒體內(nèi)無純動脈血，均為動、靜脈混合血c:血流由臍靜脈胎兒循環(huán)臍動脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。 注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少。胎兒出生后血液循環(huán)的變化：1、臍靜脈閉鎖成為臍至肝的肝圓韌帶2、臍動脈大部分閉鎖成為臍外側(cè)襞，僅近側(cè)段保留成為膀胱上動脈；3、肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶4、動脈導(dǎo)管因平滑肌收縮而呈關(guān)閉狀態(tài)，出生后23個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；5、約出生后半年卵圓孔完全關(guān)

11、閉。胎兒血循環(huán)：胎盤臍靜脈（含氧豐富）胎兒循環(huán)臍動脈胎盤胎盤的功能：代謝功能 ：包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物；防御功能 ：胎盤屏障 ；合成功能 ：激素（雌激素，孕激素，hcg,hpl），酶（縮宮素酶，耐熱性堿性磷酸酶）；免疫功能 ：合體滋養(yǎng)細胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積，構(gòu)成免疫屏障.。羊水的作用1.保護母體：減少胎動時的不適感；臨產(chǎn)時，擴張宮口；破膜后羊水可沖洗陰道，預(yù)防感染；防止胎體粘連2.保護胎兒：保持羊膜腔內(nèi)恒溫、壓；保持胎兒水平衡；避免胎兒損傷及臍帶受壓3.產(chǎn)前診斷妊娠診斷早期妊娠的診斷：早期妊娠：113周 中期妊娠：1427周晚期妊娠：28周及以后癥狀：停經(jīng)、早孕

12、反應(yīng)、尿頻體征：子宮增大hegars sign乳暈著色輔檢： pregnancy test 10日血hcg5超聲檢查：最早在孕45周可見妊娠囊；孕5周可見胎芽，孕8周可見原始心管搏動；孕8周后測量胎兒頭臀長度能準確地估計孕周其他檢查：宮頸粘液、bbt、孕激素試驗二、中、晚期妊娠的診斷病史與體征 子宮增大不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度胎動若胎動次小時或次小時為正常；若連續(xù)日胎動次小時則為異常。胎兒心音正常胎心率在，或表示胎心率異常輔助檢查 超聲檢查、胎兒心電圖一、 胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢胎產(chǎn)式( fetal lie ) 胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系胎先露(fetal pr

13、esentation) 最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露胎方位(fetal position) 胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位(簡稱胎位)各種胎先露均以一個特定部位作為指示點。枕先露以枕骨(o)、面先露以頦骨(m)、臀先露以骶骨(s)、肩先露以肩胛骨(sc)為指示點。根據(jù)指示點與母體骨盆的關(guān)系而有不同的胎位。如：胎兒的枕骨位于母體骨盆左前方的為枕左前位。產(chǎn)科并發(fā)癥第一節(jié) 流產(chǎn)1.流產(chǎn)定義（abortion）：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、陰道流血、腹痛。早期流產(chǎn)（early abortion）：12周前終止者，臨床表現(xiàn)先陰道流血后腹痛晚期流產(chǎn)（l

14、ate abortion）：1228周終止者，臨床表現(xiàn)先腹痛后陰道流血自然流產(chǎn)（spontaneous abortion）人工流產(chǎn)（artificial abortion）2.流產(chǎn)病因:a.胚胎染色體異常（數(shù)目or結(jié)構(gòu)）b.母體因素（全身性疾病、內(nèi)分泌、免疫、子宮、創(chuàng)傷、不良習(xí)慣）c.環(huán)境因素（輻射、鉛、砷、苯、甲醛）3.流產(chǎn)的診斷:a.病史：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、腹痛、陰道流血、妊娠產(chǎn)物排出 b.婦查：宮口情況、宮體大小、附件c.輔查：b超、妊娠試驗（hcg）、血孕酮4. 流產(chǎn)臨床分型、臨床表現(xiàn)和處理按照流產(chǎn)展的不同階段，可以分為以下四種臨床類型a.先兆流產(chǎn)（threatened abortio

15、n）癥狀：停經(jīng)后少量陰道流血，后伴輕微下腹痛或腰背痛。婦檢：宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠產(chǎn)物未排出。處理：臥床休息，禁忌性生活 黃體功能不全:黃體酮針等甲低:小劑量甲狀腺片血止b超是胚胎存活繼續(xù)妊娠臨床癥狀加重，b超示胚胎發(fā)育不良終止妊娠b.難免流產(chǎn)（inevitable abortion）癥狀：陰道流血量增多陣發(fā)性下腹痛加劇可伴陰道流液。婦檢：宮口擴張，妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮:大小與停經(jīng)周相符或略小。處理：盡早使胚胎、胎盤組織完全排出c不全流產(chǎn)（incomplete abortion）癥狀：子宮出血持續(xù)不止。婦檢：宮口擴張宮頸口持續(xù)性血液流出，部分胚胎組織排出體外，部分組織殘

16、留宮內(nèi)宮頸口子宮小于停經(jīng)周數(shù)。處理：一經(jīng)確診，盡快清宮d.完全流產(chǎn)（complete abortion）癥狀：陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失。婦檢：宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。處理：不需特殊處理5.特殊類型流產(chǎn)，診斷和處理a.稽留流產(chǎn)（missed abortion），又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出。典型癥狀：正常早孕，先兆流產(chǎn)有或無，子宮不增大反縮小，宮頸口未開，質(zhì)地不軟。處理：刮宮術(shù)，術(shù)前排除凝血功能障礙。子宮小于12孕周，清宮術(shù)：輕柔操作，謹防子宮穿孔。子宮大于12孕周，引產(chǎn)：催產(chǎn)素引產(chǎn)。b.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，rs

17、a）：指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)早期流產(chǎn)。原因：黃體功能不足、甲低、染色體異常晚期流產(chǎn)原因：宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤處理：查明原因，若能糾正者應(yīng)于妊娠前治療；原因不明，補充黃體酮或hcg；保胎至妊娠10周或超過以往流產(chǎn)的月份；臥床休息，禁止性生活；宮口松弛，于妊娠14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。c.流產(chǎn)合并感染（septic abortion）：流產(chǎn)合并生殖器感染，各類流產(chǎn)多可發(fā)生。病史：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、腹痛、陰道流血、妊娠產(chǎn)物排出， 婦查、附件輔查。治療原則:積極控制感染,盡快清除宮腔內(nèi)殘留物。陰道流血不多，控制感染后再刮宮。陰道流血多，靜滴廣譜抗生素同時，用卵圓鉗鉗出大塊殘

18、留組織；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮第二節(jié) 異位妊娠6.異位妊娠的定義及分類。異位妊娠（ ectopic pregnancy ）: 受精卵在子宮體腔以外著床。又稱宮外孕（extrauterine pregnancy）根據(jù)受精卵種植的部位不同，分為：輸卵管妊娠（95）、卵巢妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等。是主要急腹癥和死因之一7.輸卵管妊娠病因：輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部，其次是峽部，傘部及間質(zhì)部少見。病因: 輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常；輸卵管手術(shù)史；受精卵游走；避孕失?。篿ud、避孕藥；其他：輔助生殖，內(nèi)異癥、子宮肌瘤等。6.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。癥狀：1.停經(jīng)史：7080%

19、 ，一般1-2月2. 腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹 肩胛放射痛 3. 陰道流血：不規(guī)則，少，可伴蛻膜管型或碎片4. 暈厥與休克：與陰道流血量不成比例5. 腹部包塊體征：1.一般情況tpbp、貧血 休克2.腹部檢查：腹膜刺激征 移動性濁音 下腹壓痛包塊3.盆腔檢查：宮頸舉痛，子宮漂浮感，附件包塊等診斷：典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查（b超、妊娠試驗、腹腔穿刺、腹腔鏡檢查）第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病 包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇是妊娠期特有的疾病。本病多發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿為主要特征。高危因素:初產(chǎn)婦、孕婦低齡(

20、18歲)、高齡 （40歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、糖尿病、肥胖、低社會經(jīng)濟狀況等。 病因：1.子宮螺旋小動脈重鑄不足 2.炎癥免疫過度激活：同種異體移植3.血管內(nèi)皮細胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗 基本的病理生理變化：全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身小血管痙攣血管狹窄外周阻力上升高血壓組織缺血、缺氧 1.腦: 腦血管痙攣 通透性 腦水腫、充血、貧血、出血及血栓形成等。 2.腎:腎血管痙攣 血流量 缺血、缺氧 滲透性 蛋白尿、管形、腎功能衰竭。3.肝臟：血管痙攣 缺血、缺氧肝功能異常4.心血管：血管痙攣外周阻力心臟后負荷

21、心輸出量 心肌缺血、缺氧、壞死心力衰竭5.血液：血容量：全身小動脈痙攣血管壁滲透性血液濃縮凝血：微血管病性溶血血小板、溶血。6.子宮胎盤血流灌注：胎盤血流灌注 胎盤功能胎兒生長受抑制、胎窘。臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓：bp140/90mmhg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常； 尿蛋白(-)； 可伴有上腹部不適；產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度： bp140/90mmhg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適、頭痛等。 重度：重度子癇前期：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期： 血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmhg和（或）舒張壓110mmhg 尿蛋白5

22、.0g/24h或隨機尿蛋白（+） 持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀 持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀 肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高 腎功能異常：少尿（24h尿量400ml或每小時尿量17ml或血肌酐106umol/l） 低蛋白血癥伴腹水或胸水 血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100109；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高 心力衰竭、肺水腫 胎兒生長受限或羊水過少 孕34周前發(fā)病子癇： 子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯

23、增加，或血壓進一步升高 或血小板10010/l。妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周以前bp140/90mmhg，妊娠期無明顯加重；或20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 解痙藥物：首選mgso4 作用機制： 抑制乙酰膽堿釋放。 刺激合成前列環(huán)素 降低機體對血管緊張素的反應(yīng)緩解血管痙攣。 降低平滑肌鈣離子水平，解除血管痙攣。 提高母兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。 用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇； 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方法：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射毒性反應(yīng)：膝腱反射減弱或消失全身肌張力 呼吸、心跳停止、危及生命注意事項：膝腱反射必須存在。r1

24、6次/分。尿量 400 ml/24h 或 17ml/h。必須備有鈣劑解毒劑子癇的處理： 1.處理原則:控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。 1）控制抽搐：25%mgso4 20ml加入25%葡萄糖液20ml靜推，時間5min 2）降壓：血壓過高者3）糾正缺氧和酸中毒：4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠2. 護理：3. 密切觀察病情變化hellp綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome）：妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。第六節(jié) 胎兒窘迫 fetal

25、 distress一、定義fetal distress胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性常發(fā)生在分娩期。慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重。二、臨床表現(xiàn)及診斷1、急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期， 常由臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長及休克引起。表現(xiàn)為：產(chǎn)時胎心率異常 羊水胎糞污染：不一定是胎兒窘迫的征象 胎動異常；酸中毒2、慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，臨產(chǎn)后可加重。常見于妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎等。主要表現(xiàn)為：胎動減少或消失 產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護異常 胎兒生物物理評分低：無應(yīng)激試驗、胎兒呼吸運動、胎動、肌張力、羊水量 臍動脈多普勒超聲血流異常：舒

26、張期血流降低、血流指數(shù)升高，嚴重時舒張期血流消失三、胎兒窘迫的處理1、急性胎兒窘迫；盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)。一般處理：左側(cè)臥位、吸氧、停用催產(chǎn)素 病因治療：不協(xié)調(diào)宮縮或?qū)m縮過強-抑制宮縮 盡快終止妊娠 短時間內(nèi)不能陰道分娩者，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)。同時做好搶救新生兒的準備2、慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施。一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧。期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟 。終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，或胎盤功能進行性減退，剖宮產(chǎn)終止妊娠第九章 前置胎盤1.前置胎盤(placenta previa)：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達

27、到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。2病因：（1）子宮內(nèi)膜病變或損傷 （2）胎盤異常 （3）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3.據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤4.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：突發(fā)性、無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血（2）體征：貧血、休克：與陰道流血量、流血持續(xù)時間呈正比。貧血貌，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏增快細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與停經(jīng)月份相符；胎盤占據(jù)子宮下段，影響胎先露入盆，致胎頭高浮，常伴胎位異常，如臀先露或胎頭跨恥征陽性；反復(fù)出血或一次出血多時可出使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)；當胎

28、盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音；臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。5.診斷： （1）病史：妊娠晚期無痛性陰道流血，既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史，孕婦不良習(xí)慣，輔助生殖技術(shù)，高齡孕婦、雙胎史等。體征（2）輔助檢查：b超，mri（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：前置部分的胎盤母體面有陳舊性紫黑色血塊附著，即為胎盤前置部分; 胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm，則為前置胎盤。6.診斷要點：（1）子宮下段伸展（2）宮頸管消失（3）宮頸口擴張（4）前置胎盤分類發(fā)生改變 （5）診斷時期不同，分類也不同，處理前最后一次檢查確定其分類7.處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。8.終止妊娠指

29、征：（1）孕婦反復(fù)多量出血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全，應(yīng)終止妊娠。（2）胎齡達妊娠36周以上。（3）胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者。（4）胎齡在3436周：胎兒出現(xiàn)窘迫征象；胎兒電子發(fā)現(xiàn)胎心異常、檢測肺未成熟者，促肺成熟后處理。（5）胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形9.剖宮產(chǎn)指征：（1）完全性前置胎盤，持續(xù)大量出血（2）部分性和邊緣性前置胎盤出血較多，先露高浮，胎齡達36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常者胎盤早剝1.胎盤早剝（placental abruption）：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。2.子宮胎盤卒中

30、（庫弗萊爾子宮）（uteroplacental apoplexy）：胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，稱為子宮胎盤卒中。當血液經(jīng)肌層進入漿膜層時，子宮表面可見藍紫色瘀斑，以胎盤附著處為明顯。3.主要臨床特點: （1）突發(fā)的持續(xù)性腹、腰痛伴陰道出血（2）陰道出血量與病情不符（3）胎兒情況變化快（4）子宮硬、壓痛（5）子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高4.根據(jù)病情嚴重程度分3度度：主要癥狀：外出血為主，多見于分娩期；胎盤剝離面較小，常無腹痛或輕微腹痛；貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠月份相符，宮縮有間歇；胎位清楚，胎心率多正常；

31、產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。度：主要癥狀：胎盤剝離面一般占胎盤面積的1/3左右；突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)；無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不符。腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫的增大而升高；胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯）；宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。度：主要癥狀：剝離面超過胎盤面積的1/2，臨床表現(xiàn)較度重；嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象; 休克程度與母血丟失成正比。腹部檢查：子宮硬如板狀，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚，胎心消失；無凝血功能障礙

32、屬a，有凝血功能障礙屬b。5.診斷：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查可作出臨床診斷。疑有胎盤早剝者，應(yīng)在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。度臨床表現(xiàn)不典型時，可結(jié)合b型超聲檢查判斷度及度癥狀、體征較典型，診斷較容易。 6.并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（dic） 產(chǎn)后出血羊水栓塞 急性腎功能衰竭 胎兒窘迫或胎兒宮內(nèi)死亡7.治療原則：早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制dic、減少并發(fā)癥8.剖宮產(chǎn)指征：度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；度胎盤早剝，估計不可能短期內(nèi)分娩者； 度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進展者。9.陰道分娩指征：度患者;一般情況良好，病情較輕，出

33、血不多;宮頸口已擴展，估計能在短時間內(nèi)分娩者。妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠與心臟病妊娠期心血管系統(tǒng)變化1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周開始增加，3234周達高峰，產(chǎn)后26周恢復(fù)上述改變導(dǎo)致妊娠期生理變異心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)紺心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)心前區(qū)ii級收縮期雜音偶有肺部羅音，無咯血，深呼吸時消失2、分娩期：心臟負擔最重的階段，特別是第二產(chǎn)程3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后72小時內(nèi)心臟負擔仍較重 妊娠3234周后；分娩期；產(chǎn)褥期心功能分級1、心功 i級：一般體力活動不受限制2、心功 ii級：一般體力活動輕度受限，活動后出現(xiàn)心悸、輕度氣短，休息無癥狀3、心功iii級：一般

34、體力活動顯著受限，休息時無不適，輕度活動即出現(xiàn)心悸、呼吸困難，或既往有心衰病史4、心功 iv級：休息時出現(xiàn)心慌、氣急妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥1、心力衰竭2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)紺4、靜脈栓塞和肺栓塞心力衰竭的臨床表現(xiàn)早期1、輕微活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短2、時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次3、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失不宜妊娠的心臟病患者：1、心功能iii或iv級2、有心衰史3、有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯4、風心病有活動風濕或心內(nèi)膜炎等5、紫紺型先心病6、35歲以上或合并其他嚴重疾病者妊

35、娠合并病毒性肝炎臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀、體征不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀；出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過性搔癢；妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛妊娠合并病毒性肝炎的孕期處理孕前咨詢：抗體陰性者孕前接種疫苗;；感染hbv者，查肝功能、hbv-dna及肝臟超聲檢查；孕前抗病毒治療首選干擾素，停藥半年后可考慮妊娠；孕期抗病毒可口服替比夫定、替諾福韋妊娠的處理：妊娠早期： 積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)妊娠；治療效果不好，終止妊娠；妊娠中晚期：補維生素保肝，防治妊高征。病情繼續(xù)進展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)；分娩期：方式選擇以產(chǎn)科指征為主；產(chǎn)褥期：預(yù)防感染、保護肝功能 妊娠合并重型肝炎的處

36、理1、保肝治療2、改善凝血功能，維持水、電解質(zhì)平衡3、適時終止妊娠，采取有利時機剖宮產(chǎn)，必要時切除子宮4、術(shù)后防治肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重感染5、注意多學(xué)科協(xié)作6、基層或?qū)？漆t(yī)院注意早期識別妊娠合并重型肝炎，及時轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院 乙型病毒性肝炎的母嬰阻斷1、病毒載量高者妊娠晚期抗病毒治療2、hbv感染孕婦孕晚期注射免疫球蛋白3、新生兒出生后24小時內(nèi)注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白第三節(jié) 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus (gdm)，妊娠期糖代謝異常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病gdm孕婦。二、糖尿病對妊娠的影響1、糖尿病對妊娠的影響（孕婦）自然流產(chǎn)；感染

37、；羊水過多；酮癥酸中毒；早產(chǎn) 遠期影響 約50的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率33692、糖尿病對妊娠的影響（胎兒及新生兒）死胎及新生兒死亡；胎兒畸形；巨大兒 新生兒低血糖遠期影響 母親患有g(shù)dm時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加三、妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷1、糖尿病合并妊娠的診斷：空腹血糖(fpg)7.0mmol/l；糖化血紅蛋白6.5%；伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀；同時任意血糖11.1mmol/l。達到以上任何一項標準即可診斷2、妊娠期糖尿病(gdm)的診斷：妊娠2428周以后，75g 葡萄糖耐量實驗(ogtt) 方法：5分鐘內(nèi)口服300ml含7

38、5g葡萄糖的液體，測定服糖水前、服糖后1h、2h的血漿葡萄糖水平。75g 葡萄糖耐量實驗(ogtt)的診斷標準空腹5.1mmol/l服糖后1h 10.0mmol/l服糖后2h 8.5mmol/l。任何一點的血糖值達到或超過上述標準即可診斷gdm4、gdm的高危因素：孕婦因素：孕婦年齡35歲、肥胖、糖耐量異常病史；家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史：不良孕產(chǎn)史本次妊娠因素：本次妊娠胎兒明顯大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌四、妊娠合并糖尿病的處理1、妊娠期血糖控制滿意標準：空腹血糖3.35.3mmol/l餐前血糖 3.35.3mmol/l餐后2h血糖 4.46.7mmol/l睡前血糖 4.

39、46.7mmol/l 2、妊娠期合并糖尿病的血糖控制方法：飲食控制：多數(shù)gdm經(jīng)飲食控制血糖達標藥物治療：首選胰島素，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲國際上以確定為孕期b類藥，但國內(nèi)尚未推廣應(yīng)用。胰島素應(yīng)用應(yīng)注意在妊娠不同時期的劑量調(diào)整3、孕期母兒情況監(jiān)護：早期每周檢測血糖，中期每兩周檢測血糖，晚期每周檢測血糖、血壓、尿蛋白、胎心監(jiān)護。4、終止妊娠的時機：不需要胰島素治療的gdm，嚴密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期。孕前診斷糖尿病或需要胰島素治療的gdm，血糖控制良好，3839周終止。出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，血糖控制不滿意，適時終止妊娠。5、終止妊娠的方式：陰道分娩：注意監(jiān)測母兒情況。選擇性剖宮產(chǎn)：糖尿病伴微血管病變及合

40、并其他產(chǎn)科指征，血糖控制不好或既往有死胎死產(chǎn)史者。6、分娩期間調(diào)整胰島素用量：陰道分娩過程中停止皮下注射胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈胰島素用量。剖宮產(chǎn)術(shù)前晚及手術(shù)當天停止皮下注射胰島素，術(shù)日靜脈應(yīng)用。產(chǎn)后恢復(fù)飲食后胰島素用量減少至原來用量的1/3 1/2，甚至gdm患者可逐漸停用。若gdm患者產(chǎn)后612周復(fù)查ogtt仍異常，考慮孕前即有糖尿病。7、新生兒處理：高危兒；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留臍血查血糖、胰島素等指標。正常分娩1.分娩（delivery）：是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到從母體全部娩出的過程。2.影響分娩的因素：a產(chǎn)力:將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。

41、包括：a. 子宮收縮力（宮縮）特點 ： 1、節(jié)律性2、對稱性3、極性4、縮復(fù)作用b . 腹肌及膈肌收縮力（腹壓） c . 肛提肌收縮力b. 產(chǎn)道：包括：a.骨產(chǎn)道 真骨盆；b.軟產(chǎn)道 子宮下段、宮頸、陰道、外陰、盆底軟組織c胎兒：包括：a.胎兒大小、b.胎 位：矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。c.胎兒畸形d. 精神心理因素 3.分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。包括：a.銜接(engagement)：胎兒雙頂徑進入骨盆入口平面， 胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平b.下降 (decent)：胎頭沿骨盆軸前進的動作c.俯屈（

42、flexion）d.內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internal rotation) ：胎頭圍繞骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點。 e.仰伸 (extention)：宮縮和腹壓迫使胎頭下降，肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，二者的合力使胎頭沿骨盆軸向下向前。枕骨達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點， 使胎頭仰伸。f.復(fù)位（restitution）：胎兒雙肩徑沿左斜徑下降，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度，使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系。外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口一致方向，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度，以保持胎頭與胎肩的關(guān)系。 g.胎肩及

43、胎兒娩出4.先兆臨產(chǎn) (threatened labor)a 假臨產(chǎn)(false labor)不規(guī)律宮縮b 胎兒下降感 (lightening)c 見紅(show)：發(fā)生在分娩發(fā)動前2448h，是分娩即將開始的比較可靠征象。5.臨產(chǎn)開始的標志：有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，伴進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。6.總產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出。三產(chǎn)程的劃分及正常時間：第一產(chǎn)程（宮頸擴張期） 初產(chǎn)婦11-12h；經(jīng)產(chǎn)婦 6-8 h 第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）1-2h；數(shù)分-1h 第三產(chǎn)程（胎盤娩出期 ） 5-15分鐘 30分 a.第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮、宮口擴張、胎頭下降、胎膜破裂宮口擴

44、張曲線 ：潛伏期（規(guī)律宮縮 擴張3 cm)正常時限8h ； 最大時限16h 活躍期 （ 310 cm）加速期 1.5 h ；最大加速期 2 h ；減速期0.5h b.第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn):宮縮更強、產(chǎn)婦屏氣、會陰膨隆、肛門松弛、胎頭撥露、胎頭著冠、胎兒娩出胎頭撥露（head visible on vulval gapping）：胎頭于宮縮時露出于陰道口，在宮縮間歇期胎頭又回縮至陰道內(nèi)。胎頭著冠(cqowning of head)：宮縮間歇期胎頭不再回縮。c.第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：a. 胎盤剝離征象:1.宮體變硬呈球形，宮底升高；2.外露的臍帶延長；3.陰道少量出血；4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓

45、子宮下段外露臍帶不回縮；b.胎盤娩出d.第四產(chǎn)程：胎兒娩出后至產(chǎn)后2個小時。 異常分娩產(chǎn)力異常（abnormal uterine action）1、產(chǎn)力異常的定義及分類：異常分娩又稱難產(chǎn)，主要特征為產(chǎn)程進展緩慢或延長。引起異常分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。任何一種或兩種或兩種以上因素發(fā)生異常，均可導(dǎo)致分娩異常。分類：1、產(chǎn)力異常 2、產(chǎn)道異常 3、胎兒異常 4、精神心理因素異常2、兩種宮縮乏力不同的臨床表現(xiàn)及處理原則協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：（1）宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，但收縮力差（2）繼發(fā)性：常見于中骨盆及骨盆出口平面狹窄（3）對胎兒影響小不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：（1）宮縮節(jié)律

46、不協(xié)調(diào)，極性倒置，間歇期放松不佳,無效宮縮（2）產(chǎn)婦煩躁不安、電解質(zhì)紊亂（3）胎位觸不清、胎兒窘迫處理原則：1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 找原因?qū)σ蛱幚?.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 禁用縮宮素，恢復(fù)宮縮極性和對稱性3、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未恢復(fù)正常宮縮時嚴禁的藥物：恢復(fù)前禁用宮縮劑4、病理縮復(fù)環(huán)與痙攣性狹窄環(huán)的不同點子宮痙攣性狹窄環(huán)（constriction ring of uterus）：子宮局部平滑肌呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)形狹窄，持續(xù)不放松病理性縮復(fù)環(huán)（pathologic retraction ring）：臨產(chǎn)時，當胎先露下降受阻時，強有力的子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚變短，在

47、子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環(huán)形凹陷。痙攣性縮窄環(huán)與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，也不是子宮破裂的先兆。產(chǎn) 道 異 常 birth canal abnormality包括骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常狹窄骨盆的分類 (classification)均小骨盆：骨盆外形屬女性骨盆，骨盆三個平面均狹窄，每個平面經(jīng)線均小于正常值2cm或更多。 骨軟化癥骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等 胎位異常 (abnormal fetal

48、 position)臨床表現(xiàn):1、胎頭銜接晚及俯屈不良2、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程進展緩慢3、宮口未開全，自覺肛門墜脹-有便意感4、活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長 處理第一產(chǎn)程：保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息 側(cè)臥位：向胎兒腹側(cè)方側(cè)臥；加強宮縮：有效-經(jīng)陰道分娩；無效或出現(xiàn)胎兒 窘迫-剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程：糾正胎位，自然分娩或陰道助產(chǎn)，必要時剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，及時修補軟產(chǎn)道裂傷， 預(yù)防感染臀 先 露（最常見的胎位異常）原因 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn) 胎兒在宮腔內(nèi)活動受限：子宮畸形、胎兒畸形、多胎 胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤及巨大兒臨床表現(xiàn)：肋下有圓而硬的胎頭，宮縮乏力產(chǎn)

49、程延長腹查：子宮呈縱橢圓形；宮底部可觸及胎頭；恥骨聯(lián)合上方可觸及胎臀；胎心陰道檢查：了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂；注意胎臀與顏面部鑒別；注意胎足與胎手的區(qū)別 超婦產(chǎn)科第十四章 分娩期并發(fā)癥第一節(jié) 子宮破裂1、子宮破裂定義（rupture of uterus）：是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，如不及時診治，可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡。四大典型臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、子宮壓痛、血尿、胎心率異常。病理縮復(fù)環(huán)定義（pathologic retraction ring）：臨產(chǎn)后，當胎先露部下降受阻時，強有力地子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增粗變厚，在子宮體和子

50、宮下段之間形成明顯的環(huán)形凹陷，稱為病理性縮復(fù)環(huán)。2、子宮破裂病因a.瘢痕子宮 b.梗阻性難產(chǎn)c.縮宮素應(yīng)用不d.產(chǎn)科手術(shù)損傷3、兩個階段a.先兆子宮破裂；b.子宮破裂：（1）、完全性破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通，稱為完全性子宮破裂。下腹撕裂樣劇痛，然后稍緩，又因羊水、胎盤及胎兒被擠入腹腔引起全腹持續(xù)痛。（2）、不完全性破裂：子宮肌層部分或全部破裂，漿膜層完整，宮、腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全性子宮破裂。常見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，缺乏先兆子宮破裂癥狀。4、先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)、診斷及處理：（容易出病例分析）常見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn)者 臨床表現(xiàn)：1 子宮收縮，

51、產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸、心率加快，下腹劇痛，少量陰道流血2 環(huán)狀凹陷即病理性縮復(fù)環(huán)，子宮呈葫蘆形，壓痛明顯3 膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿4 胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽不清5 陰道檢查可發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎先露水腫 、產(chǎn)瘤、顱骨重疊、宮頸水腫等?？偨Y(jié)為四大典型臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、子宮壓痛、血尿、胎心率異常。（2）、診斷：病史+下腹疼痛、壓痛，胎兒窘迫、母體低血容量。1、病史：注意有無誘因2、臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、血尿3、體檢：腹部、宮口、胎先露4、b超：確定破口的部位，胎兒與子宮的關(guān)系（3）、處理：立即抑制宮縮：肌注哌替啶100mg，靜脈或吸入全麻。給產(chǎn)婦吸氧，立即備血，急速剖宮產(chǎn)防止

52、子宮破裂。5、子宮破裂的預(yù)防1 做好產(chǎn)前檢查，有瘢痕子宮、產(chǎn)道異常等提前入院2 對前次剖宮產(chǎn)切口為子宮體部切口、子宮下段切口有撕裂 、術(shù)后感染愈合不良者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠3 嚴密觀察產(chǎn)程進展，盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂征象、及時處理4 嚴格掌握縮宮素應(yīng)用指征5 正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)后仔細檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)現(xiàn)損傷、給予修補。第二節(jié) 羊水栓塞1. 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，afe)：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物質(zhì)突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(dic)、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。3.臨床表現(xiàn)：發(fā)

53、病特點是起病急驟、來勢兇險，多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時間內(nèi)。典型的可分為三個漸進階段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）dic引起的出血（3）急性腎衰竭4.臨床特點：（1）前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克（2）休克無法用出血解釋（3）較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐（4）肺底較早出現(xiàn)濕羅音（5）癥狀不一定同時出現(xiàn)（6）可以以猝死為表現(xiàn)（7）胎膜也可以不破裂（8）也可發(fā)生自中期妊娠5.羊水栓塞的早期表現(xiàn)：（1）在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降（2）使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)（3）原因不明的嚴重宮縮乏力，對縮宮素無反應(yīng)6.預(yù)防：（1）催產(chǎn)素合理使用：避免出現(xiàn)子宮收縮過強（2）人工破膜：宮縮間

54、歇期（3）宮縮強：及時抑制（4）剖宮產(chǎn)：注意吸羊水（5）引產(chǎn)羊膜腔穿刺：避免穿刺入胎盤、進出宮腔時置入穿刺針芯（6）妊娠1014周鉗刮術(shù)：先破膜，待羊水流盡后再手術(shù)7.治療：關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（1）改善低氧血癥（2）抗過敏（3）抗休克（4）防治dic（5）預(yù)防腎衰（6）預(yù)防感染（7）產(chǎn)科處理第三節(jié) 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血定義(postpartum hemorrhage,pph) :產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失 血量500ml，剖宮產(chǎn)時1000ml，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位pph的病因：共有4種：1.宮縮乏力2.胎盤因素 3.軟產(chǎn)道裂傷 4.凝血功能障礙3、主要臨床表

55、現(xiàn)：1.胎兒娩出后陰道多量流血；2.失血性休克；3.嚴重貧血；4.感染4、診斷a.出血量的估計b.失血原因的診斷：根據(jù)陰道流血的時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷出血原因。有時可互為因果。5、產(chǎn)后出血處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正休克；預(yù)防感染，減少并發(fā)癥具體措施：（1）.子宮收縮乏力：加強宮縮等迅速止血。（2）.胎盤因素：疑有胎盤滯留時應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查（3）.軟產(chǎn)道裂傷： 徹底止血，按解剖層次逐層縫合。 宮頸裂傷：如有活動性出血且裂傷大于1cm，縫合，第一針要超裂傷頂端0.5cm； 軟產(chǎn)道血腫：切開、清除血腫并縫合，必要時放引流條。（4）.凝血功能障礙：排除它因，明確診斷。 輸血：新鮮全血、血小板、凝血酶原復(fù)合物或纖維蛋白原、血漿dic處理：初期應(yīng)用肝素、補充凝血因子、纖溶亢進時應(yīng)用抗纖溶藥（5）. 失血性休克處理（1） 密切觀察，發(fā)現(xiàn)早期休克，做記錄、