核心制度匯總XXXX年

1、raffle電H感b睦岡2015 書護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度 2二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 3三、查對(duì)制度 3四、分級(jí)護(hù)理制度 11五、搶救工作制度 15六、護(hù)理安全管理制度 16七、值班、交接班制度 22八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度 24九、醫(yī)囑執(zhí)行制度 25十、護(hù)理查房制度 26十一、護(hù)理會(huì)診制度2829十二、 護(hù)理病例討論制度十二、消毒火菌隔離制度 30十四、護(hù)理不良事件管理制度 44十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 51一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照中華人民共和國管理辦法和護(hù)士條例執(zhí)行護(hù) 士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)， 未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立

2、從事 護(hù)理工作。（二）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。五）護(hù)士注冊(cè)管理：1、申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件 具有完全民事行為能力。 在中等職業(yè)學(xué)校、 高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生 主管部門規(guī)定的普通全日制 3 年以上的護(hù)理、 助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)， 包 括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成 8 個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)， 并取得相應(yīng)學(xué)歷 證書。 通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。 符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)士變更注冊(cè) 護(hù)士變更注冊(cè)需符合護(hù)士注冊(cè)的條件。 護(hù)士變更由護(hù)士提出申請(qǐng)。 護(hù)士應(yīng)當(dāng)在取得的執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期 5 年

3、內(nèi)提出。3 、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為 5 年 從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。 自覺遵守護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。 年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。 （六）護(hù)理部或科護(hù)士長定期檢查各科室排班表， 有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú) 立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部片區(qū)臨床科室三級(jí)控制和管理。2、建立由主管院長任主任委員的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)量委員會(huì) 成員負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、 考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案， 并對(duì)全院護(hù) 理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。3、護(hù)理部制定護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃和年度管理目標(biāo)。4、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和安全教育。5、質(zhì)控小組分組按每月、雙月、季度

4、、半年的頻率，依據(jù)檢查記 錄評(píng)價(jià)追溯的程序?qū)Ω骺剖疫M(jìn)行質(zhì)控，運(yùn)用 PDCA 管理工具對(duì) 質(zhì)控重點(diǎn)問題進(jìn)行分析、改進(jìn)。6、有月、季、年質(zhì)量講評(píng)及信息反饋、整改措施，護(hù)理部每月、半 年、年度以質(zhì)控通報(bào)和講評(píng)的形式向全院通報(bào)檢查結(jié)果。7、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄。8、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容，并納 入崗位績效。三、查對(duì)制度（參照中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范 ） 1、醫(yī)囑查對(duì)制度（ 1）醫(yī)囑要班班查對(duì)、每日大查對(duì)， 護(hù)士長每周參加醫(yī)囑大查對(duì)至 少一次 。護(hù)士長不在時(shí)，必須經(jīng)指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。查對(duì)內(nèi)容 包括醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)、電腦醫(yī)囑） 、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、 護(hù)理

5、級(jí)別、藥敏、隔離標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)等） 、病員一覽表、白板內(nèi)容 設(shè)“醫(yī)囑查對(duì)登記”本，查對(duì)醫(yī)囑者姓名。單線班處理的醫(yī)囑由下一班 負(fù)責(zé)查對(duì)。（2）打印、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應(yīng) 雙人核對(duì)并 雙簽名。（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)另一人核對(duì) 并雙簽名 方可執(zhí)行，執(zhí)行者 必須簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間。（ 4 ）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需大聲復(fù)述一遍，經(jīng) 醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，需請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；空 安瓿留于搶救后再次二人核對(duì)。（5）對(duì)有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。2、發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“ 三查十對(duì) 一注意”。 三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、

6、處置前查，發(fā)藥、注射、 處置后查。 十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用 法，藥品有效期。 一注意：注意用藥后的反應(yīng)。（2）備藥時(shí)要檢查藥品有效期及藥品質(zhì)量，如藥品過期、標(biāo)簽不清 晰、水（片）劑變質(zhì)、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動(dòng)、注射 液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物， 產(chǎn)品批號(hào)不符合要求等 ，均 不得使用。（ 3）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤，且無藥品質(zhì)量等問題后 方可使用。（4）易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、劇、限藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌 （5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)核查，

7、確認(rèn)無 誤后方可執(zhí)行。（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號(hào)、姓名、 年齡 、主要藥名、 劑量、 配置時(shí)間，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。3、輸血查對(duì)制度（1）抽血查對(duì)制度 認(rèn)真核對(duì)電腦醫(yī)囑與患者化驗(yàn)單上的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住 院號(hào)及檢查項(xiàng)目。 抽血時(shí)要有 2名護(hù)士核對(duì) 姓名、年齡無誤后方可執(zhí)行（僅 1名護(hù)士 當(dāng)班時(shí)，與值班醫(yī)師共同核對(duì)） 。 抽血前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好有科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者 姓名及護(hù)士姓名的標(biāo)識(shí)，且字跡必須清晰無誤。 抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)， 應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)， 確 認(rèn)無誤后方可執(zhí)行； 如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤， 應(yīng)重新填寫化驗(yàn)單和血標(biāo)本試管的 標(biāo)識(shí)，切

8、勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤試管標(biāo)識(shí)上直接修改。（ 2）取、發(fā)血查對(duì)制度 取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員， 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立取 血。 取血時(shí)必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。 取血與發(fā)血雙方必須仔細(xì)共同做好“三查八對(duì)”。三查：查對(duì)交叉配 血報(bào)告單及血標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容； 查對(duì)血袋有無破裂滲漏； 查對(duì)血液顏色、 質(zhì)量是否正常。八對(duì)：對(duì)患者 門急診病室及床號(hào) 、姓名、性別、住院 號(hào)、血袋號(hào) 、血型、血液有效期、 血液種類及劑量 。 取血人與發(fā)血人必須仔細(xì)共同核對(duì)配血報(bào)告單與血袋的血袋號(hào)、 血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。血袋有下列情形 之一的一律不得取走： 1）標(biāo)簽破損、字跡不清； 2）血袋有破

9、損、漏 血； 3）血液中有明顯凝塊； 4）血漿呈現(xiàn)乳糜狀或暗灰色； 5）血漿 中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞界 面不清或界面上出現(xiàn)溶血； 7）紅細(xì)胞層呈紫紅色； 8）過期或其他須 查證的情況。 取血人必須在臨床交叉配血登記本上清楚核對(duì)病人姓名、住院 號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血袋號(hào)、血品種、血量、有效期等內(nèi)容，與 發(fā)血者一同核對(duì)準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取走血液。 核對(duì)后取血人員簽名并對(duì)血袋負(fù)責(zé)。 取血過程中一定要輕拿清放， 避免劇烈震蕩，特別是冰凍血液成分， 以免引起纖維蛋白析出，紅細(xì)胞大量溶解。 特殊情況下遵醫(yī)生的書面醫(yī)囑取血 （如緊急搶救來不及配血、 欠費(fèi)、

10、 一次取多袋血等）。 血液一經(jīng)取走后宜律不得退回輸血科。（3）輸血過程查對(duì)制度 輸血前血液及用物查對(duì)：須經(jīng) 2名醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)” 檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi) 輸血時(shí)查對(duì)：須經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁 再次進(jìn)行“三查八對(duì)”，核對(duì)手腕帶及床尾卡，讓受血者及家屬回答相 關(guān)問題，確認(rèn)無誤后方可輸血，并兩人簽名。 輸血后查對(duì)：輸血完畢后，再次結(jié)合醫(yī)囑核對(duì)以上內(nèi)容，并將交叉 配血報(bào)告單貼在病歷中，認(rèn)真書寫輸血記錄。 血袋送回輸血科，至少 保留 24 小時(shí)。4、無菌物品查對(duì)制度使用無菌物品和一次性無菌用物時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán) 密、干燥、清潔，滅菌日期、 有效期、滅菌效

11、果指示卡是否達(dá)到要求。 若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁 止使用。 使用已啟動(dòng)的滅菌物品，應(yīng)檢查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán) 密、有無污染。 消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。 記錄內(nèi) 容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅 菌日期、失效日期等。 科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取與保管，定期清點(diǎn)，分類儲(chǔ)存， 及時(shí)補(bǔ)充，確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過 期現(xiàn)象。5、手術(shù)安全核查制度（1）患者查對(duì)確認(rèn)制度 患者接入手術(shù)室前： 手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士依據(jù)手術(shù)通 知單和患者病歷查對(duì)： 患者科室、 床號(hào)、住院號(hào)

12、、姓名、性別、年齡、 診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié) 果、影像學(xué)資料等。同時(shí)，必須與患者或不清醒患者家屬再次確認(rèn)患 者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，把好“四關(guān)” ：1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)；2）進(jìn)入手術(shù)室之前，與巡回護(hù)士查對(duì)；3）進(jìn)入手術(shù)室之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)；4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。 患者進(jìn)入手術(shù)室后：1）必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分 別在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前， 共同對(duì)患者身份 和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。2）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。3）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師

13、或麻醉師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填 寫手術(shù)安全核查表 。4）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：A、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與 標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立 情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi) 植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。B、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù) 方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況 的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師報(bào)告。C、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

14、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性，動(dòng)靜脈通路、引流管，確定患者去向等內(nèi)容。D、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5）手術(shù)安全核查必須按照安全核查流程依次進(jìn)行，每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下 達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7）住院患者手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管， 非住院患者手 術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（ 2）查對(duì)無菌包外 3M 指示帶、 包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格， 查看手術(shù)器械是否齊全、適用。（ 3）手術(shù)物品清點(diǎn)查

15、對(duì)制度 所有手術(shù)均應(yīng)清點(diǎn)物品，并記錄。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體 腔前，體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點(diǎn)物品包括手術(shù)所用全 部器械、敷料（包括花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條） 、縫針、線 軸；血管吻合術(shù)應(yīng)增點(diǎn)血管針、血管夾；心臟手術(shù)應(yīng)增點(diǎn)阻斷管，排 氣針頭，灌注針頭、血管鉗等。 手術(shù)開始前，必須將手術(shù)間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出； 手術(shù)開始，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)前的垃圾清理出手術(shù)室，清理徹底。 清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。如有疑點(diǎn)應(yīng)馬上重 點(diǎn)，應(yīng)特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進(jìn)腔物品的完整性。 手術(shù)臺(tái)上的物品不得在手術(shù)未完成前隨意挪用， 掉落臺(tái)下的物品應(yīng) 及時(shí)撿起，放

16、在固定的地方，不可在手術(shù)未完成前移出。包括切下來 的臟器。 使用清點(diǎn)過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整） ，應(yīng)立 即通報(bào)及時(shí)處理。 紗布不得隨意剪開， 物品剪下來的殘端不得留在臺(tái) 上，應(yīng)立即棄去。 手術(shù)過程中增減物品要及時(shí)清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄。 清點(diǎn)物品時(shí)，發(fā)生意見分歧應(yīng)立即請(qǐng)示由上級(jí)做出決定。 帶護(hù)生、進(jìn)修生上臺(tái)時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對(duì)并負(fù)責(zé)。 術(shù)中放在傷口內(nèi)的紗布、紗墊，器械護(hù)士要提示醫(yī)生共同記住。 縫針用后及時(shí)別在針板上或放在針盒內(nèi)， 斷針要保存完整， 正使用 的針不應(yīng)離開持針器， 掉在地上的縫針由巡回護(hù)士放入消毒盤內(nèi)， 手 術(shù)結(jié)束后交由器械護(hù)士帶出手術(shù)間處理。（11）一例手術(shù)兩次清

17、點(diǎn)物品時(shí)要求：1）食管手術(shù)關(guān)膈肌，關(guān)胸時(shí)均應(yīng)全部清點(diǎn)。2）雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)完后常規(guī)清點(diǎn)，做另一側(cè)重新清點(diǎn)。但前一側(cè)用的紗布、紗墊要包好放于手術(shù)間內(nèi)， 待手術(shù)全部結(jié)束后再處理3）直腸癌根治術(shù)中肛門部用的器械、敷料、縫針單獨(dú)清點(diǎn)，待手術(shù) 全部結(jié)束后再全部清點(diǎn)。（3）術(shù)中用藥的核對(duì) 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 巡回 護(hù)士負(fù)責(zé)核查。（4）手術(shù)標(biāo)本的核對(duì) 手術(shù)取下的標(biāo)本， 洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后， 由手術(shù)醫(yī)師填寫 病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。6、供應(yīng)室查對(duì)制度 包裝器械時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否 符合要求。 器械、輔料消毒完畢，查對(duì)是否注明失

18、效期，并固定放置。 發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌指示劑。 收回器械包時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。四、分級(jí)護(hù)理制度 患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行 評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù) 理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分級(jí)方法：1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2、根據(jù)患者 Barthel 指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患 者護(hù)理分級(jí)。（一）特級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。 病情危重

19、，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。 各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成治療及用藥， 并觀察患者的反應(yīng)。 備齊搶救用物， 如負(fù)壓吸引、除顫儀、搶救車等。配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理和中醫(yī)辨證護(hù) 理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等， 實(shí)施安全措施， 保證患者安全，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。 保持患者的舒適和功能體位。 實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患

20、者。 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。 自理能力重度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn) 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理和中醫(yī)辨證護(hù) 理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等， 實(shí)施安全措施， 保證患者安全，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。 通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供飲食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化 的健康指導(dǎo)（三）二級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前， 仍需觀察， 且自理能力輕度依賴的患者。 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力

21、中度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn) 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 正確應(yīng)用和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。 通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供飲食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化 的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn) 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化情況。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，實(shí)施臨證（癥）施護(hù)。 通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供膳食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化的健康指導(dǎo)。附件1:

22、 Barthel指數(shù)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050一2洗澡50一一3修飾50一一4穿衣1050一5控制大便1050一6控制小便1050一7如廁1050一8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地仃走15105010上下樓梯1050一Barthel指數(shù)總分：分|注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃V”附件2:自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分W 40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)五、搶救工作制度1、各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的

23、醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，有重大搶救工作時(shí)，立即啟 動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及 法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。2、各科室的搶救室為搶救危重病人的場所，應(yīng)有足夠的空間，便于 搶救工作進(jìn)行，其它任何情況不得占用。3、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高搶救意識(shí)和搶救水平。4、 搶救患者時(shí)參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)、搶救用藥, 熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法，做到人員到位、明確分工、行 動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭，確保搶救工作的順利進(jìn)行。5、各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。保 證急救用品的性能良好，隨時(shí)備用。各種急

24、救藥品、器材及物品應(yīng)做 到：五定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、 定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)） 、二及時(shí)（及時(shí)檢 查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理） , 每班交接，認(rèn)真記錄。6、各科室的醫(yī)務(wù)人員在搶救病人時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度， 用藥時(shí)， 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍， 兩人核對(duì)無誤后方可 執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，藥品空安瓿、輸血空袋 保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可棄去。7、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容 完整、準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成各種搶救記錄，時(shí)間具體到分 鐘，參加人員具體到職稱

25、。8、若遇病人病情發(fā)生變化，應(yīng)就地?fù)尵龋谕ㄖt(yī)生的同時(shí)，護(hù)士 應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測量生命體征， 實(shí)施給氧、建立靜脈通道、 心肺復(fù)蘇、 吸痰、配血、止血等措施。9、危急重病人專人守護(hù)，并做到觀察細(xì)致，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細(xì)交接病人病情、搶救經(jīng)過、用 藥種類等 。10 、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。 煩躁、昏迷及神 志不清者，加床欄并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并 發(fā)癥的發(fā)生。 如需外出檢查，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。11、搶救工作進(jìn)行的同時(shí)，要通知病人家屬，并做好安撫工作。如家 屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。12、對(duì)于意外傷害、中

26、毒等涉及法律問題的病員，應(yīng)積極救治，并將 嘔吐物、排泄物、分泌物等留取標(biāo)本鑒定。病歷、搶救記錄等要實(shí)事 求是、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫，妥善保管，以利保留法律依據(jù)。13 、搶救完畢，及時(shí)清理用物， 補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理六、護(hù)理安全管理制度1、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié) 合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2、安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告， 并積極采取措施及時(shí)處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、不良事件登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度， 按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù) 防院內(nèi)交叉感染。5、

27、毒麻劇限藥品專柜加鎖存放，專人管理；內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清 楚，分類放置，以免誤用。高危藥品標(biāo)識(shí)醒目，按需保持一定基數(shù)， 每班交接并簽名。6、各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。保 證急救用品的性能良好，隨時(shí)備用。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做 到：五定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、 定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)） 、二及時(shí)（及時(shí)檢 查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理） , 每班交接，認(rèn)真記錄。7、患者安全管理（1）評(píng)估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪人做好安全教育工 作。（2）危重、昏迷、兒童、老年、意識(shí)障礙、躁動(dòng)等患者，設(shè)警示牌、 床旁加護(hù)欄

28、等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤 吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生，定時(shí)翻身，防止壓瘡。昏迷患者取下 假牙及隱形眼鏡交患者家屬保管。（3）患兒安全管理。 兒科病房設(shè)施要確?；純喊踩捍皯簟㈥柵_(tái)設(shè)安全設(shè)施，電源插座 和開關(guān)裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害 等安全設(shè)施，如病床無棱角、有護(hù)欄，且高度70 cm,地面平整、干 燥，無障礙物。 床旁桌上及娛樂室內(nèi)禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在 無人看護(hù)時(shí)置于病房內(nèi),工作人員使用注射器、刀剪等銳器后,不得 遺留在病房內(nèi)；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。 嚴(yán)格執(zhí)行兒科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程, 嚴(yán)防體溫表、 注射

29、針頭折斷等意 外，口服藥看服到口。 為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小適宜的褲子和鞋子，以避免 踩著過長的褲子、鞋帶絆倒；患兒的玩具要安全、環(huán)保，便于清洗、 消毒、勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止患兒在病區(qū)內(nèi)玩弄刀、剪、 玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患 兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細(xì)小玩具；患兒進(jìn)餐時(shí)囑其不要說笑、打 鬧。（4）新生兒安全管理 落實(shí)新生兒識(shí)別和常規(guī)檢查工作。新生兒出生后抱給產(chǎn)婦看性別， 如有畸形和異常特征向家屬交待清楚， 做好詳細(xì)記錄； 將新生兒腳印 及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上， 新生兒系有注明產(chǎn)婦床 號(hào)、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（

30、信息卡） ，胸卡還應(yīng)標(biāo) 明新生兒出生時(shí)間、體重、身長；及時(shí)填寫產(chǎn)時(shí)記錄及新生兒出生證 明。 母嬰同室區(qū)未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可家屬不得擅自將新生兒抱出， 嚴(yán)防丟 失。 給新生兒喂奶或喂藥時(shí)應(yīng)抱起， 喂后采取頭高側(cè)臥位， 防止誤吸入 呼吸道。喂奶后嚴(yán)密觀察，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進(jìn)食時(shí)防止新 生兒哭鬧。 為新生兒蓋被時(shí)，切勿蓋住口鼻，以免窒息。 新生兒水泳應(yīng)嚴(yán)格掌握水泳指針，嬰兒撫觸護(hù)士須持“嬰兒撫觸師 證”上崗，遵守?fù)嵊|操作規(guī)程。（5）手術(shù)患者安全管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度A、認(rèn)真落實(shí)“五查十二對(duì)”（五查：接患者時(shí)查、患者入手術(shù)間查、麻 醉前查、消毒皮膚前查、執(zhí)刀時(shí)查；十二對(duì)：對(duì)病區(qū)科室、床號(hào)、 姓名、

31、性別、年齡、 診斷、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、 麻醉用藥、手術(shù)間號(hào)） 。B、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，麻醉師、 護(hù)士、醫(yī)師三方對(duì)患者身份、手術(shù)部位等三方核對(duì)、簽名制度。C、手術(shù)前，在手術(shù)患者或其他法定代理人參與下認(rèn)定手術(shù)部位，由 手術(shù)醫(yī)師 將手術(shù)患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標(biāo)注。 同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)部位及切口部位標(biāo)示的審核。 必須使用腕帶標(biāo)志作為手術(shù)患者身份的識(shí)別標(biāo)志。 腕帶上準(zhǔn)確注明 患者相關(guān)信息（床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷） ，佩戴過 程中應(yīng)保持皮膚完整，血運(yùn)良好。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)“三不交接”：手術(shù)未結(jié)束前不交接

32、， 器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清不交接，危重患者搶救時(shí)不交接。 確保手術(shù)器械、敷料、用物在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后的三 次查對(duì)工作中準(zhǔn)確無誤， 并作好詳細(xì)記錄， 嚴(yán)防異物遺留于患者體腔。 認(rèn)真執(zhí)行接送患者工作流程：按時(shí)、準(zhǔn)確接手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)間， 并與病區(qū)科室護(hù)士進(jìn)行交接并簽名。 危重、急診患者的接送應(yīng)有經(jīng) 管醫(yī)師陪同；手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室或病區(qū)科室，與 當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交接，并做好交接記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。特殊情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)， 必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行；使用毒麻劇藥、輸血輸液時(shí)，須經(jīng) 2 人核對(duì)。手術(shù)標(biāo)本妥善保存， 認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)本送檢制度， 確保標(biāo)本及

33、時(shí)、 準(zhǔn)確送檢。8、病房安全管理（ 1）病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設(shè)施，不堆放雜物， 確保各通道通暢無阻。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時(shí)有防滑標(biāo)識(shí)。（ 3）物品固定放置，便于取用。（ 4）洗手間、浴室有防燙傷、防滑標(biāo)識(shí)，熱水使用有提示標(biāo)識(shí)和使 用方法說明。9、防火安全管理（ 1）科室禁止吸煙，有禁煙標(biāo)識(shí)。禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明 火，以防失火。（ 2）保持消防通道暢通，有醒目的消防疏散圖及標(biāo)識(shí)。（ 3）保持消防設(shè)施，如滅火器等完好、齊全。（ 4）熟悉安全通道，并熟練掌握消防設(shè)施的使用方法。（5）對(duì)患者定期進(jìn)行防火安全教育及火災(zāi)自救演練。10、停電安全管理（1）有停電應(yīng)急預(yù)案

34、及措施。2）備應(yīng)急燈和其他照明設(shè)施11、用氧安全管理（1）用氧做到“四防，”即：防震、防火、防熱、防油，標(biāo)識(shí)明顯。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（3）有氧、無氧標(biāo)識(shí)清楚、醒目。（4）對(duì)用氧患者進(jìn)行用氧安全知識(shí)及注意事項(xiàng)宣教。12、防盜安全管理（ 1）囑患者妥善保管個(gè)人物品， 盡可能不帶貴重物品住院。（ 2）晚 910 時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開。（3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)部門。13、消毒供應(yīng)中心安全管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒供應(yīng)中心管理制度。（2）正確使用和定期維護(hù)醫(yī)療設(shè)備、通風(fēng)裝置、水處理裝置、清洗 消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、封口機(jī)等，工作完畢及時(shí)關(guān)閉醫(yī)療設(shè)備的電源， 并注意用電、用氣、

35、用火安全。（3）認(rèn)真做好一次性使用無菌物品的監(jiān)測工作：證件齊全，每批均 有無菌試驗(yàn)和熱源反應(yīng)試驗(yàn)的監(jiān)測報(bào)告 （可由藥監(jiān)部門或廠家提供） 。（4）物品回收過程中嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染環(huán)境和工作 人員，回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密運(yùn)送。（5）做好個(gè)人防護(hù)：清洗污物時(shí)必須戴面罩、圍裙、手套，不得徒 手操作。（6）禁止吸煙并保持消防通道通暢。（ 7）根據(jù)要求定期對(duì)壓力容器等進(jìn)行檢測盒校正，并留記錄 備查七、值班、交接班制度（一）護(hù)士必須實(shí)行班班交接， 值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)， 服 從護(hù)士長安排，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑， 保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地 進(jìn)行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)

36、， 嚴(yán)密觀察病人病情變化， 尤其是急 診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生 并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（三）做好病室管理工作， 遇有重大或特殊問題， 及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯 報(bào)。（四）交班報(bào)告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼 要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教 老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。（五）交班的種類1、集體交接班（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情 況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。（2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講述上周工作，時(shí)間一般不 超過 15 分鐘。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按

37、時(shí)進(jìn)行交接班 （六）交接班內(nèi)容1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)及新入院、 危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、輸血、病情變 化及思想情緒波動(dòng)的病人等情況及病室管理中應(yīng)注意的問題。2、醫(yī)囑執(zhí)行情況、危重護(hù)理記錄、各種檢查、標(biāo)本采集及各種治療 處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3、交班時(shí)查看昏迷、癱瘓、 危重病人有無壓瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況， 各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況。4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚 并簽名。5、交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工

38、作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記 錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇 有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。 白班須為夜班做好物資準(zhǔn)備，以利夜班工 作。2、每班必須按時(shí)交接班， 接班者提前 15 分鐘到科室， 閱讀病房交班 報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重病人護(hù)理記錄單，并進(jìn)行床旁交接班。在接 班者未接清楚之前， 交班者不得離開崗位。 護(hù)士長應(yīng)在下班前檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況，危重病員記錄，治療室、辦公室清潔，重點(diǎn)巡視危重病 員和新病員，并做好工作安排。3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、 治療、物品或藥品等交待不清， 應(yīng)立即查詢。 接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)； 接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)， 做到交班本、護(hù)理記錄

39、上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看 清。4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 、 四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行） 等規(guī)定執(zhí)行。（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。（三）護(hù)理部、 科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、 檢查、評(píng)價(jià)、 反饋，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（四）保持護(hù)理病歷的清潔、整齊、完整，防止 涂改、污染、破損、 撕毀、拆散、偽造、丟失。（五）護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記

40、錄單隨病歷放置，患者出院后送病 案科保存。2、病房交班報(bào)告本由病室保存，保存期限 2 年。3、醫(yī)囑執(zhí)行單由病室保存，期限為 2 年。（七）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理文件的管理， 護(hù)士長不在時(shí)， 由主班護(hù)士 負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。（八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放， 各種護(hù)理文件按規(guī)定放置， 記錄和使用后 必須放回原處。白天由主班護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士 加鎖保 管，防止丟失。（九）患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷， 不得擅自將護(hù)理病歷帶出 病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)， 應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由當(dāng)班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，主 班護(hù)士做好審簽和登記，

41、護(hù)士長審核后在病歷封面簽名， 統(tǒng)一交病案 科保管。（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷資料時(shí)， 須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)， 按規(guī)定 程序辦理。（十二）患者及家屬提出封存病歷時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存 病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整 的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá) 口頭醫(yī)囑， 因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)， 執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦 一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié) 束后，醫(yī)師應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3、醫(yī)師對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入

42、患者應(yīng)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑， 在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線， 以示截止，重開醫(yī)囑 4、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。5 、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班， 并有文字記錄 （二）長期醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在電子長期醫(yī)囑相應(yīng)欄內(nèi)校對(duì)執(zhí)行時(shí)間并簽2、長期備用醫(yī)囑（PRN）:每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在電子病歷臨時(shí)醫(yī)囑 欄內(nèi)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄上校對(duì)執(zhí)行時(shí)間并簽 名。（三）臨時(shí)醫(yī)囑1、有效時(shí)間在 24 小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 對(duì)限定執(zhí)行時(shí) 間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ ST）應(yīng)在醫(yī)囑開 出后立即執(zhí)行。 護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，

43、必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明 執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（ SOS）: 12 小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫 執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo) “未用，”并簽全名。3、藥敏試驗(yàn)結(jié)果記錄: 陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記， 并簽全名。十、護(hù)理查房制度（參照醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范 2006 年版）各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序 的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房種類： 護(hù)理查房包括管理查房、 業(yè)務(wù)查房、 教學(xué)查房。1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí) 行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班

44、崗位職責(zé)的落實(shí)等。2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量 和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理查房的時(shí)間： 護(hù)理部組織全院每季度 1 次、科護(hù)士長組織 片區(qū)每季度 1 次、護(hù)士長組織病房每月 1 次，節(jié)假日查房每日一次， 夜班查房每日 1 次。（三）護(hù)理查房的要求：1、查房前要做好充分準(zhǔn)備， 目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為 主。（四）查房程序：1、護(hù)理查房前由護(hù)士長或教學(xué)組長及查房主持人選擇合

45、適的病例。2、根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱相關(guān)資料， 進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。3、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容， 將有關(guān)資料發(fā)給參加者 4、護(hù)理查房順序?yàn)椴±榻B、講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù) 理措施及措施依據(jù)、 討論，最后由護(hù)士長或教學(xué)組長進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。 在整改過程中， 主持人應(yīng)為參加者提供參與的計(jì)劃及時(shí)間， 使討論積 極熱烈。5、查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。（五）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中， 教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。十一、護(hù)理會(huì)診制度 凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在的疑難問題，難以解決時(shí)，可請(qǐng)求 在科內(nèi)、他科、多科或院外進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析

46、、研究，提出會(huì) 診意見。（一）護(hù)理會(huì)診范圍：重癥病人的護(hù)理、急救病人的搶救與配合、危 急重中醫(yī)專病的辯證施護(hù)以及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和應(yīng)用； 氣道護(hù)理與 呼吸機(jī)的管理；各類導(dǎo)管的護(hù)理；院內(nèi)感染問題；各種造口的護(hù)理； 并發(fā)癥的護(hù)理；本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題等。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí) 報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。（三）護(hù)理會(huì)診種類1、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明

47、“急會(huì)診”字樣，被邀請(qǐng)人員隨 請(qǐng)隨到。2、疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診 時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。3、院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部 負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系， 安排會(huì)診。 必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院 外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。4、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診記錄上。5、申請(qǐng)科室會(huì)診后，必須認(rèn)真組織實(shí)施，護(hù)理部對(duì)會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行監(jiān) 控。十二、護(hù)理病例討論制度（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、新開展的 手術(shù)、死亡等病例。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，

48、采用科 內(nèi)或與相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（三）護(hù)理病例討論要求1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資 料，擬出需解決的問題， 作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員 , 再 通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2、討論會(huì)由護(hù)理部主任或科室護(hù)士長主持， 分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié) 3、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士做好記錄，寫明討論意見及處理。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)1、討論疑難、特殊、罕見病例：由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科 主任主持的疑難病例討論會(huì)， 以便明確診斷和治療， 再根據(jù)面臨的疑 難、特殊問

49、題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高 護(hù)理技術(shù)水平。2、討論重大搶救、死亡病例：參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過, 護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄等方 面進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出 不足之處，提出改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。死亡病例一周內(nèi) 進(jìn)行討論。3、討論重大、疑難及新開展的手術(shù)病例：護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員 參加科主任舉行的術(shù)前討論。 根據(jù)手術(shù)方案， 制定圍手術(shù)期護(hù)理方案 及具體要求，對(duì)病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥護(hù)理，擬出需解決的問題，進(jìn)行分析、討論。4、護(hù)理病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于

50、業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中， 作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。（五）對(duì)可能為重大差錯(cuò)或事故， 以及家屬提出意見的病例或死亡病 例，討論前應(yīng)通知院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，必要時(shí)將病情經(jīng)過討論 記錄加以整理交護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。十三、消毒滅菌隔離制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染 病管理法等法規(guī)，并達(dá)到以下要求： 凡進(jìn)入人體組織、器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。 凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用 一滅菌”。 一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 一次性使用的 醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用， 用后的一次性物

51、品按 醫(yī)療廢物管理 條例處理。2、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù) 室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室等，并達(dá)到以下要求： 按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相 應(yīng)的措施。 各部門對(duì)消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。 護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、 消毒隔 離方法。3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá) 到以下要求： 制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。 消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。 有手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。4、按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求： 建立有可重

52、復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、 操作規(guī)程與合格的 標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧 氣濕化瓶、呼吸及管道等） ，由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。 醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá) 100% 。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼 3M 指示帶。無菌物品專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一 經(jīng)打開不超過 24 小時(shí)；鋪無菌盤不超過 4 小時(shí)；無菌干罐持物鉗不 超過 4 小時(shí)。 對(duì)監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。5、協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對(duì)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分 析、整改，并有記錄。6、護(hù)

53、理人員要那個(gè)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液 或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。7、病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中， 特殊感染病人單獨(dú)安置。 傳染病和可疑傳染病要按傳染病 常規(guī)隔離， 傳染病人的各類污染物品和排泄物， 嚴(yán)格按先消毒后排放 的原則進(jìn)行處理。8 、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒” ， 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。9、治療室、病室、衛(wèi)生間等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明 確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、醫(yī)療廢棄物分類收集處理，

54、感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)， 損傷性廢棄物置銳器盒內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化 處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾 置黑色塑料袋內(nèi)。附：醫(yī)院消毒滅菌與隔離管理細(xì)則（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒與滅菌的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔 隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn) 行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜的診療、器具和用品應(yīng)進(jìn)行消毒。 消毒應(yīng)首選物理方法， 不能采用物理方法消毒的器械， 可以選用化學(xué) 消毒方法。2、重復(fù)使用后的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行 消毒或滅菌；其中被朊病毒、 氣性壞疽和

55、突發(fā)不明原因傳染病病原體 污染的診療器械、器具和物品，醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)，使用后的醫(yī) 療器械和物品應(yīng)遵循 WS 310.2-2009 中的規(guī)定流程進(jìn)行處理。3、耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消 毒劑浸泡滅菌。手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、刀具、鉗、鑷子等， 應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。4、不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等首選等離子滅菌法，化學(xué)滅 菌法可選用環(huán)氧乙烷滅菌等。5、環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血 液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中私用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符 合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)

56、規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、 低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，必須了解消毒劑的性能、作用、使 用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按 規(guī)定定期監(jiān)測消毒或滅菌效果。8、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。9、甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛 熏箱不能用于消毒和滅菌， 也不可用于無菌物品的保存。 甲醛不宜用 于空氣的消毒。10、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終 末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每日一換。11、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的分類和安全處置管理。 醫(yī)療廢物管理制度