亞洲與法律發(fā)展法哲探索x

1、本文作者李玉生季金華工作單位由國際法律哲學(xué)與社會哲學(xué)協(xié) 會中國分會、中國法學(xué)會法理學(xué)研究會和南京師范大學(xué)聯(lián)合舉辦的第 三屆亞洲法哲學(xué)大會于 2年1月 1618日在中國南京召開。 這是建國以來我國法理學(xué)界首次主辦的國際性法哲學(xué)大會。 來自中國大陸、日本、韓國和中國香港地區(qū)的專家學(xué)者近 15 人 出席了這次大會。 會議圍繞 21世紀(jì)的亞洲與法律發(fā)展這一主題 ,分七個專題 ,就21 世紀(jì)的亞洲社會發(fā)展與法制變革之間的關(guān)系等問題進(jìn)行了交流和探 討。 亞洲法哲學(xué)的新發(fā)展隨著亞洲經(jīng)濟(jì)、 政治、文化和社會的長足發(fā) 展, 亞洲法哲學(xué)在許多方面也取得了引人注目的成績 ,中國和日本的 法理學(xué)研究尤其突出。 張文顯

2、認(rèn)為 , 改革開放新時期中國法理學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了 19781991 年初步發(fā)展、 19921996年加快發(fā)展和 1996 年以來全面發(fā)展這三個階 段, 分別對應(yīng)于三次思想解放高潮 ,即以真理標(biāo)準(zhǔn)大討論和中共十 屆三中全會、鄧小平南方談話和中共十四大召開以及江澤民在中央法 制講座上的講話和中共十五大為標(biāo)志 ;在這一時期 , 中國法學(xué)界圍繞 依法治國和法學(xué)理論中的一系列重大問題進(jìn)行了富有成效的探討, 并 形成了一些理論熱點 , 如法的本質(zhì)、權(quán)利義務(wù)法學(xué)范疇和權(quán)利本位、 現(xiàn)代法的精神、法治與依法治國、法制現(xiàn)代化、法學(xué)的變革與創(chuàng)新 等等。 對此,有學(xué)者認(rèn)為 ,第一,中國法理學(xué)三個階段的發(fā)展主要是外力 推

3、動的結(jié)果 , 法學(xué)家在建構(gòu)法治社會中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮更大的作用 ; 第二, 對 法法律本質(zhì)問題討論的主要意義在于摧毀了教條主義、 霸權(quán)主義理論 ; 第三, 權(quán)利本位理論的意義在于第一次用法學(xué)理論思維模式分析法律 問題, 突破了以往傳統(tǒng)的研究視角和思考方法。 另有學(xué)者主張 ,中國法理學(xué)的發(fā)展主要經(jīng)歷了兩個階段 , 它以是 否確立市場經(jīng)濟(jì)體制為標(biāo)志。 森際康友提出 , 亞洲法哲學(xué)的研究固然要以解決亞洲自身的問題 為目的,但要胸懷全球 ,選擇自己能夠有所貢獻(xiàn)的問題來加以探討 ;日 本在吸收西方法文化、 確立所謂近代性自我這一意義上的人的近代化 過程中有許多教訓(xùn) ,主要是在自我形成方面出現(xiàn)了公與私的分裂, 尤

4、 其是公共領(lǐng)域的不完備造成市民性個體人格無從確立 , 結(jié)果導(dǎo)致日本 的政治與法的貧困 ; 可以通過法哲學(xué)的探討建構(gòu)起促進(jìn)公共性言論活 動的公共領(lǐng)域 , 來實現(xiàn)豐富的個性和私人性。 有學(xué)者認(rèn)為 , 日本存在的問題在世界范圍內(nèi)亦同樣存在。 就法學(xué)研究而言 ,對本國現(xiàn)實的政治、經(jīng)濟(jì)制度進(jìn)行批判 , 使各方 面得到很好的運轉(zhuǎn) , 推動法治是學(xué)者們的一種責(zé)任。 另外, 從部門法研究的視角來看 ,個性發(fā)展和公民權(quán)利十分重要 , 尤其是得知權(quán) , 得知權(quán)是一切權(quán)利的前提。 有學(xué)者提出 , 要加強(qiáng)人的模式構(gòu)造這一學(xué)術(shù)范式在法哲學(xué)研究中 的影響。 亞洲法治的新發(fā)展 2 世紀(jì)的亞洲 , 以法治推動社會政治、經(jīng)濟(jì)、

5、 文化的發(fā)展是一個主導(dǎo)趨勢 ;而在新世紀(jì) , 法制改革與法制現(xiàn)代化仍是亞洲國家和地區(qū)的任務(wù)。 劉瀚認(rèn)為 , 法治的實現(xiàn)對任何一個國家 , 尤其是中國這樣一個人 口眾多、地域廣大而發(fā)展落后的國家將是一個艱巨、復(fù)雜、龐大的系 統(tǒng)工程 , 具體包括法律體系的完善 , 公民法律意識的提高 , 高效、協(xié)調(diào)、 規(guī)范的行政管理體系和工作機(jī)制的建立 , 司法獨立與司法公正的實現(xiàn) , 監(jiān)督機(jī)制的完善以及地方、行業(yè)和基層依法治理這六大工程。 有學(xué)者指出 , 村民自治的價值目標(biāo)和村民自治的運行機(jī)制展示了 法治的良好前景 ; 以理性為核心的現(xiàn)代性是中國法治化的生成點 ; 國 家可以通過一系列法治措施 , 增加腐敗者的

6、法律和道德成本 , 達(dá)到預(yù) 防和遏制腐敗的目的。 中村浩爾指出 , 重建福利國家與和平哲學(xué)以及結(jié)束對美國的依賴 可能是一個有價值的目標(biāo)。 當(dāng)代日本法制的發(fā)展要實現(xiàn)從資本法律、 國家法律到市民法律的 轉(zhuǎn)變市民法律中的個人應(yīng)更多地關(guān)注社會的弱者 ; 在法律中要更多地 反映人民意志 , 這是法化的基礎(chǔ) ; 哈貝馬斯式的成熟的市民社會應(yīng)與 法化戰(zhàn)略形成良性互動。 有學(xué)者認(rèn)為 , 這種戰(zhàn)略方案的實施有一定困難對所謂弱勢個人更 , 因而依賴 多的關(guān)注將會構(gòu)成對現(xiàn)代法律形式合理性的個性的巨大沖擊 ; 媒介型 團(tuán)體的發(fā)展與減少政府干預(yù)這種團(tuán)體的要求之間存在矛盾 媒介型團(tuán)體實現(xiàn)法化的戰(zhàn)略很可能要打上一定的折扣。

7、 在方法論層面上 , 有學(xué)者提出 , 研究法治有兩條思路一是現(xiàn)代化 范式, 即由國家自上而下推行法治 ; 二是本土化范式 , 強(qiáng)調(diào)依靠本土資 源、自下而上實行法治。 在實踐中 , 應(yīng)當(dāng)綜合這兩種方式。 亞洲價值觀與法律發(fā)展法律制度的價值取向規(guī)定了法律發(fā)展的 走向。 亞洲應(yīng)該樹立什么樣的價值觀 , 怎樣做到既體現(xiàn)現(xiàn)代國際社會共 同的價值理念 , 又充分反映亞洲自身合理的價值需求并外化為法律制 度呢?今井弘道認(rèn)為 , 首先必須理清近現(xiàn)代文明與亞洲價值觀的關(guān)系。 當(dāng)代世界正處于超越近代文明向新文明的轉(zhuǎn)型時代。 我們所理解的近代 , 是把自然視為人類生產(chǎn)力支配的無限原材料 的人類中心主義 , 是以科學(xué)

8、技術(shù)的知性為發(fā)展的基礎(chǔ) , 并在主權(quán)國民 國家與它所保護(hù)的產(chǎn)業(yè)社會中展開的時代。 源于西方的這個近代特殊系統(tǒng)在地球環(huán)境的危機(jī)以及陷于種種 困境的狀況下 , 正逐漸地走向終結(jié)之路。 其次必須揚棄亞洲式價值觀理論與西歐式普遍主義的二元對立 并借以克服源于西歐普遍主義的亞洲價值觀。 亞洲式價值觀理論與西歐普遍主義的對立焦點在于人權(quán)問題 , 前 者促成了個人對國家的根本性義務(wù)。 歐洲或美國民主是在其特殊社會歷史文化中展開的 , 我們不能照 搬, 必須遵循亞洲自身的文明規(guī)律 , 開拓超越西方近代范例的新時代。 有學(xué)者認(rèn)為 , 應(yīng)從普遍性與特殊性角度來考察亞洲價值與西方普 遍主義之間的關(guān)系。 陳弘毅提出

9、, 能夠集亞洲價值的傳統(tǒng)性與現(xiàn)代性于一身的是訴訟 與調(diào)解的關(guān)系模式 , 而公正在某種程度上是統(tǒng)合訴訟和調(diào)解的價值基 點。 調(diào)解傳統(tǒng)的內(nèi)涵和機(jī)理在于 1 和諧的哲學(xué)觀是調(diào)解傳統(tǒng)的哲學(xué) 基礎(chǔ);2 中國傳統(tǒng)社會對訴訟的鄙視 , 突現(xiàn)了調(diào)解在傳統(tǒng)社會糾紛解決 方法中的地位 ;3 官員的行為使調(diào)解在傳統(tǒng)社會中植根。 傳統(tǒng)調(diào)解存在著一些結(jié)構(gòu)性問題 ,可能會造成不公正的結(jié)果 , 因 此需要經(jīng)過現(xiàn)代的洗禮和一種創(chuàng)造性轉(zhuǎn)型才能取得更多的正當(dāng)性, 使 之不僅能適應(yīng)、生存于現(xiàn)代與后現(xiàn)代 , 而且能對現(xiàn)代性做出積極貢獻(xiàn) , 并能糾正其結(jié)構(gòu)性弊端。 另有學(xué)者認(rèn)為 , 中國傳統(tǒng)調(diào)解文化的核心是秩序至上的價值取向 這與建立

10、在充分尊重個人權(quán)利基礎(chǔ)上的西方調(diào)解截然不同 , 因此要發(fā) 揮中國調(diào)解制度的應(yīng)有作用 , 就必須甩掉歷史給我們留下的思想包袱。 當(dāng)然, 調(diào)解的有些方面需要進(jìn)一步研究。 例如 , 怎樣實現(xiàn)調(diào)解的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化 ?其創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化的條件和途徑 是什么 ?轉(zhuǎn)型社會中的法律與權(quán)力人是法律發(fā)展的主體, 法律制度的 安排要體現(xiàn)人的本質(zhì)需求。 現(xiàn)代法律制度要體現(xiàn)個人主體的品位 , 需要深刻闡釋未來的個人 主義的價值底蘊。 島津格認(rèn)為 , 自由主義和個人主義是西方正義觀的反映。 在西方 , 個人主義的特點包括個人完全獨立 , 民族國家只是個人 的一個工具 ;人有天賦人權(quán) , 保護(hù)這種權(quán)利是國家的目標(biāo)。 然而 , 人的權(quán)

11、利和自由只能在有秩序的社會中才能獲得保障。 因此, 個人主義既是一種規(guī)范 ,也是一種游戲規(guī)則 ,它的前提條件 就是市場經(jīng)濟(jì) ,在市場中個人必須約束自己 ; 民族國家的主要職能就 是根據(jù)社會變遷的需要重寫游戲規(guī)則。 有學(xué)者認(rèn)為 ,只有在法律之中 , 自由主義和個人主義才有出路。 郭道暉提出 , 社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型會引起國家權(quán)力的相應(yīng)變化 ,權(quán)力 的多元化和社會化是必然的趨勢。 權(quán)力多元化與社會化的表現(xiàn)形式主要有國家權(quán)力內(nèi)部分權(quán)的社 會化,非政府組織及其社會權(quán)力的擴(kuò)展 , 超國家權(quán)力與國際社會權(quán)力。 針對這種全球性的趨勢 ,亞洲包括中國必須應(yīng)對并進(jìn)行改革 , 首 要的是對權(quán)力多元化與社會化的實質(zhì)作出必

12、要的認(rèn)識權(quán)力多元化是 政治民主化的必然要求 ; 權(quán)力社會化是權(quán)力人民性的進(jìn)步 ,是人類社 會發(fā)展的必然歸宿。 有學(xué)者認(rèn)為 , 多元化權(quán)力的世界是一個與傳統(tǒng)的國家主義權(quán)力本 位觀相背離的世界 , 國家權(quán)力的分化是現(xiàn)代民主制國家社會變革的重 要內(nèi)容。 還有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該明確區(qū)分權(quán)力與權(quán)利 ; 權(quán)利問題是當(dāng)前法理學(xué) 研究的前提問題 ,必須加強(qiáng)研究 ;分權(quán)是必要的 ,但不同于三權(quán)分立。 亞洲法哲學(xué)的新領(lǐng)域在亞洲正進(jìn)入全球化時代的背景下 , 如何協(xié) 調(diào)國際法與國內(nèi)法的關(guān)系呢 ?李龍認(rèn)為 , 法律規(guī)范的和諧統(tǒng)一是科學(xué) 地認(rèn)識國際法與國內(nèi)法關(guān)系的邏輯起點 ; 法律價值的善惡與否是理性 地判別國際法與國內(nèi)法關(guān)系

13、的基本標(biāo)準(zhǔn) ; 而人權(quán)和主權(quán)的辯證統(tǒng)一又 是現(xiàn)實地處理二者關(guān)系的首要準(zhǔn)則。 般而言 , 人權(quán)是主權(quán)的淵源 ,主權(quán)是人權(quán)的升華 ; 人權(quán)是主權(quán)的 內(nèi)容, 主權(quán)是個人權(quán)利的總和 ;人權(quán)是主權(quán)的歸宿 , 主權(quán)是人權(quán)的保障。 有學(xué)者認(rèn)為主權(quán)對內(nèi)來自于人民的權(quán)利人民主權(quán) , 對外在國際社 會中指國家主權(quán) ; 主權(quán)與人權(quán)的辯證統(tǒng)一是一種常態(tài) , 但就現(xiàn)實而言 其非常態(tài)是可能存在的。 因此 , 國際社會中要講國家主權(quán) , 而在國內(nèi)講國家主權(quán)有可能會 對人民的權(quán)利構(gòu)成潛在的危險。 有學(xué)者強(qiáng)調(diào) , 生存權(quán)保護(hù)得好并不一定都有人權(quán) , 特別在今天的 社會中 , 賦予人們的意見表達(dá)權(quán)應(yīng)具第一要義。 崔鐘庫指出 ,

14、深入挖掘東亞法理學(xué)的基礎(chǔ)是進(jìn)一步把握全球化視 野下亞洲國家國內(nèi)法與國際法關(guān)系的前提 ,因此, 應(yīng)從歷史和哲學(xué)的 角度探究新近出現(xiàn)的東亞法理學(xué)這一概念。 通常意義上的東亞是指中國、日本、韓國、蒙古和越南。 東亞普通法主要由法典、 鄉(xiāng)約或村落法和中國律學(xué)、 日本的明法 道等要素組成。 東亞法律的哲學(xué)基礎(chǔ)涉及到法的概念、 正義和善、 法律和意識形 態(tài)、生態(tài)理性、人權(quán)和義務(wù)等要素。 另有學(xué)者認(rèn)為 , 東亞法理學(xué)的基礎(chǔ)應(yīng)該有兩個一是從民間角度而 論的仁 , 仁是任何人得以生存的基礎(chǔ) ; 二是王道。 亞洲的人權(quán)與法治在承認(rèn)人權(quán)普遍性前提下 , 亞洲國家強(qiáng)調(diào)人權(quán) 保護(hù)的特殊性和本國特定條件下所決定的優(yōu)先選擇

15、。 因此, 所爭議問題的焦點集中在發(fā)展權(quán)的性質(zhì)和內(nèi)容上。 李步云認(rèn)為 , 發(fā)展權(quán)的產(chǎn)生是同民族自決權(quán)的產(chǎn)生密切聯(lián)系在一 起的。 發(fā)展權(quán)是一種發(fā)展機(jī)會均等權(quán) , 其實質(zhì)是一種平等權(quán) ,其內(nèi)容是 發(fā)展, 亦即在發(fā)展問題上的平等權(quán)。 發(fā)展權(quán)作為一種人權(quán) ,其倫理基礎(chǔ)是平等理想 , 其政治基礎(chǔ)是人 類的共存共榮 , 其現(xiàn)實基礎(chǔ)是不合理的國際經(jīng)濟(jì)舊秩序的存在。 發(fā)展權(quán)作為一項國際集體人權(quán) , 其義務(wù)承擔(dān)者是多元的 , 但它的 實現(xiàn)首先要靠受益者發(fā)展中國家自身的努力。 同國際人權(quán)相比 , 國內(nèi)人權(quán)是根本的 ;個人人權(quán)是集體人權(quán)的基 礎(chǔ)。 從這個角度來看 , 發(fā)展權(quán)就不是一個主要人權(quán)。 有學(xué)者指出 ,在經(jīng)濟(jì)

16、全球化的背景下 , 各民族都有發(fā)展權(quán)利 , 每個 人都有追求幸福的權(quán)利 , 這種宗旨本身就表述了法律發(fā)展中的人本主 義傾向和對人的終極關(guān)懷。 卡爾#威爾曼認(rèn)為 , 發(fā)展權(quán)是一種團(tuán)結(jié)權(quán)。 人權(quán)經(jīng)過了三代的發(fā)展第一代是公民政治權(quán)利 ; 第二代是經(jīng)濟(jì)文 化權(quán)利;第三代是發(fā)展權(quán)以及和平、 良好環(huán)境權(quán)即團(tuán)結(jié)權(quán) , 這種新型權(quán) 利是集體人權(quán)。 還有學(xué)者認(rèn)為 , 從方法論的角度講 ,人權(quán)的研究應(yīng)實現(xiàn)以下幾個 方面的轉(zhuǎn)變 1 從國際法領(lǐng)域轉(zhuǎn)向法哲學(xué)領(lǐng)域 ;2 人權(quán)主體的特殊性向 般性與特殊性相結(jié)合轉(zhuǎn)變 ;3 對發(fā)展權(quán)內(nèi)涵的封閉性認(rèn)識轉(zhuǎn)向開放 性研究 ;4 從道德領(lǐng)域向法律實踐領(lǐng)域轉(zhuǎn)變 ;5 從研究方法的對抗性

17、走 向交流與對抗相結(jié)合。 當(dāng)然, 人權(quán)與法治是緊密關(guān)聯(lián)的 ,人權(quán)是法治的價值目標(biāo) ,法治是 人權(quán)的保障。 要保障弱者的人權(quán) ,需要建立法律援助制度 , 法律扶助的主要目 的是保障公民權(quán)利 , 包括訴權(quán)的享有與行使。 全球化與亞洲法律發(fā)展在全球化的浪潮中 , 亞洲各國的法律也開 始了重構(gòu)的進(jìn)程。 朱景文指出 , 面對全球化的挑戰(zhàn) ,中國法制建設(shè)的發(fā)展軌跡是貿(mào) 易自由化和放松管制。 中國法制對的回應(yīng)應(yīng)該是全方位的 , 即開放性的、防范性的和保 護(hù)性的回應(yīng)。 有學(xué)者認(rèn)為 , 在加入后 ,應(yīng)保證法律的公開性、統(tǒng)一性和透明性 要對全球化的產(chǎn)物漢莎同盟的興衰這類歷史事件和經(jīng)驗進(jìn)行深刻的 反思。 公丕祥認(rèn)為

18、 , 在全球化的背景下 ,構(gòu)建中國法制現(xiàn)代化的理論框 架對中國乃至整個亞洲具有極其重要的意義。 在全球社會變革與法制現(xiàn)代化進(jìn)程中 ,我們要捍衛(wèi)法律主權(quán) , 反 對新的法律殖民主義 , 防止中國法律發(fā)展的邊緣化趨勢 ; 民族國家仍 然是全球化進(jìn)程的基本單位 , 全球市民社會并沒有減弱主權(quán)國家的社 會與法律責(zé)任 , 政府的主導(dǎo)與推動乃是當(dāng)代中國法制現(xiàn)代化的深厚動 力; 新的全球化浪潮雖然推動了全球性法律重構(gòu)的進(jìn)程 , 但多元化的 法律文明體系依然有著廣泛而深厚的全球基礎(chǔ)和強(qiáng)大的生命力, 因此, 一個既與全球法律文明大道相溝通、又具有濃郁的民族法律文化特色 的中國法制現(xiàn)代化道路一定會出現(xiàn)。 另有學(xué)者

19、認(rèn)為 ,對全球化與中國法制現(xiàn)代化還需進(jìn)行定量分析、 個案剖析等實證研究 ;要學(xué)習(xí)日本法制現(xiàn)代化道路中法律移植的經(jīng)驗 要加強(qiáng)當(dāng)代中國官方與民間的法律溝通。 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hos p

20、i tai acquired pn eumo nia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(in te nsive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治

21、療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是

22、需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl) 頻率30次/min; 社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 ( IDSA) 制

23、訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP

24、的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的

25、主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于3

26、9.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為

27、CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%

28、,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的

29、不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 流感嗜血桿菌肺炎 約占 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。 CAP病

30、例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對 PCP的試驗室檢查異

31、常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍