臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則

1、臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物的治療性應(yīng)用（ 一 ） 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物1根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié) 果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性 感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、 衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的 感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。3缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成 立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（ 二 ） 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試 驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌 對抗菌藥

2、物敏感試驗的結(jié)果而定。1住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本， 立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人 可以根據(jù)病情需要送驗細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。2危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者 的發(fā)病情況、發(fā)病部位、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能 的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治 療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案（ 三 ） 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用 藥各種抗菌藥物的藥效學(xué) （抗菌譜和抗菌活性 ） 和人體藥代 動力學(xué) （吸收、分布、代謝和排出過程 ）特點不同，因此各有 不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)

3、根據(jù)各種抗菌藥物的上述特 點，按臨床適應(yīng)證 （ 參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事 項”） 正確選用抗菌藥物。（ 四 ） 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、 病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品 種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制 訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。1. 品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥 物。2. 給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物 不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ，抗菌藥 物劑量宜較大（

4、治療劑量范圍高限） ；而治療單純性下尿路 感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用 較小劑量（治療劑量范圍低限） 。3. 給藥途徑(1) 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全 的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全 身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2) 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，治療全身性感染 或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)避免將主要供全 身應(yīng)用的品種作局部用藥。4. 給藥次數(shù) 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原 則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，

5、應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類、 氨基糖苷類等可一日給藥一次 ( 重癥感染者例外 ) 。5. 療程 一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布 魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌 病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6. 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 必須有明確指征，單一藥物 可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征 聯(lián)合用藥。(1) 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán) 重感染。(2) 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染，2 種或 2 種以上病原菌感染。(3) 單一抗菌藥物不能有效控制的感

6、染性心內(nèi)膜炎或敗 血癥等重癥感染。(4) 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥 性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。(5) 具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、 頭孢菌素類及其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。聯(lián)合用 藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用 于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥 物不良反應(yīng)將增多。二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用(一)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用。 應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，僅針對某些特定細(xì)菌和病毒感染。1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感 染，可能有效； 如目的在于防止任何細(xì)菌入侵， 則往往無效。2. 預(yù)防在一

7、段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用 藥，常不能達到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有 效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 ( 如免疫缺陷者 ) ，預(yù)防用藥 應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情， 一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰 竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。( 二 ) 外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1. 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切 口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無 直接關(guān)系、術(shù)后可能

8、發(fā)生的全身性感染。2. 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染 或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。(1) 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、 無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外 界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅 在下列情況時可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成 嚴(yán)重后果者； 異物植入手術(shù)；高齡、或免疫缺陷者等 高危人群。(2) 清潔 -污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌 尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大 量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防 用抗菌藥

9、。（3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出 或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此 類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用， 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3. 外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法 預(yù)防術(shù)后切 口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防器官腔隙 感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參 考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用 對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥 （ 靜脈給藥可在術(shù)前 0.5 小時，肌注 在術(shù)前 0.5 1 小時），使手術(shù)切口暴

10、露時局部組織中已達到 足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù) 時間超過 3 小時，或失血量大 （1500ml） ，可在手術(shù)中給予 第 2 劑（使用長半衰期抗菌藥者除外 ） 。抗菌藥的有效覆蓋時 間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時，總的預(yù)防用藥 時間不超過 24 小時，個別情況可延長至 48小時。手術(shù)時間 較短（2 小時）的清潔手術(shù)， 術(shù)前用藥一劑即可。 接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，必要時延 長至 48 小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù) 前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。表2 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物

11、選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲 硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或 頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) （骨折內(nèi)固定 術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及 陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g ;頭孢拉定1-2g ；頭孢呋辛