執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)-下丘腦一垂體疾病

1、第三十九單元 下丘腦一垂體疾病 第一節(jié) 垂體腺瘤 腦垂體瘤是常見的顱腦腫瘤，包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、顱頰囊囊腫及少見的膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性癌等位于垂體部位的腫瘤。以垂體腺瘤占絕大多數(shù)，腺癌罕見。無癥狀的垂體微小腺瘤在連續(xù)尸檢的檢出率可高達(dá)20，在神經(jīng)外科手術(shù)中垂體腺瘤占顱內(nèi)腫瘤的l0，CT掃描及MRl的普遍使用，無癥狀的微小腺瘤臨床檢出的也越來越多。 一、垂體腺瘤的分類 既往根據(jù)蘇木精一伊紅染色(HE染色)，在光學(xué)顯微鏡下將垂體腺瘤分為嗜酸性、嗜堿性和嫌色性細(xì)胞腺瘤，這種分類常與臨床不一致，例如病理上同為嫌色細(xì)胞腺瘤，臨床可表現(xiàn)為肢端肥大癥、庫欣病、閉經(jīng)一泌乳綜合征或無激素分泌過多的表現(xiàn)。目前，根據(jù)

2、腺瘤的臨床表現(xiàn)和細(xì)胞的分泌功能，將垂體腺瘤分為功能性和無功能性兩大類，腺瘤直徑10mm的為大腺瘤，185cm、男性200cm，兒童巨人癥的身高比同年齡同性別身高均值+2SD還要高10cm以上。生長高峰過后幾年開始衰退、漸消瘦、四肢肌肉萎縮無力、駝背、性功能低減。巨人癥預(yù)后不良，常因心力衰竭、心律紊亂或合并感染等原因夭折。不經(jīng)治療，平均壽命約28歲。 肢端肥大癥：起病緩慢的進(jìn)展性疾病，由鞋帽嫌緊、體重增加，漸發(fā)展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大門齒稀疏、眉弓顴骨突出、下頜延長、反咬合：面貌變丑陋，全身皮膚粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。內(nèi)臟肥大、桶狀胸，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛，稍后

3、伴高血壓、動(dòng)脈硬化，50有糖尿病或糖耐量低減。聲帶肥厚，語音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲減退，可因心力衰竭、心腦血管意外、感染、糖尿病酮癥酸中毒等死亡。肢端肥大癥約30血PRL水平升高，20左右血糖蛋白激素a亞單位水平升高。 3ACTH分泌過多 垂體性皮質(zhì)醇增多癥(見庫欣綜合征)。 4TSH分泌過多 垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，臨床TSH瘤很少見。有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀、甲狀腺增大、血中甲狀腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般無突眼。特點(diǎn)是血中TSH水平也增高、TRH興奮試驗(yàn)TSH可呈過高反應(yīng)。垂體腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，這種甲亢的治療在抗甲狀腺藥物治療后需及早手術(shù)治療垂體瘤。

4、(二)垂體前葉功能低減表現(xiàn) 垂體腺瘤對(duì)周圍正常垂體組織的壓迫、侵蝕使有關(guān)垂體激素分泌減少，相應(yīng)的垂體靶腺萎縮。受損垂體激素的順序和嚴(yán)重性是GHGnHACTH及TSH。協(xié)和習(xí)題腺垂體組織受損時(shí)，哪項(xiàng)激素缺乏的癥狀出現(xiàn)最早A促性腺激素B促腎上腺皮質(zhì)激素C促甲狀腺激素D泌乳素E生長激素答案；A 臨床上見性腺、甲狀腺及腎上腺等一個(gè)或二個(gè)以上靶腺繼發(fā)性功能低減(參閱腺垂體功能減退節(jié))。在兒童則性成熟障礙、垂體性(生長素缺乏性)侏儒。病人血中垂體及其靶腺激素水平低，垂體功能興奮試驗(yàn)呈低反應(yīng)。 垂體前葉功能低減是無功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表現(xiàn)。 (三)垂體周圍組織結(jié)構(gòu)受壓迫表現(xiàn) 1頭痛 腫瘤增大，壓迫

5、鞍膈、血管引起，23以上大腺瘤患者頭痛。巨大垂體瘤引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，有持續(xù)的劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，頭痛的出現(xiàn)和加重常提示垂體瘤在進(jìn)展、增大。2視功能障礙 視力下降、視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮，尤其中線為界的雙顳側(cè)視野缺損、偏盲，是腺瘤鞍上發(fā)展視神經(jīng)交叉受壓特征性的表現(xiàn)。少數(shù)血運(yùn)豐富的垂體微腺瘤也可視野缺損。1偏盲型視野缺損最常見于(2004)A.糖尿病性視神經(jīng)乳頭水腫B.Graves病浸潤性突眼C.嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)高血壓眼底出血D.垂體腺瘤鞍上發(fā)展E.希恩(Sheehan)綜合征垂體梗塞答案：D(2004) 3海綿竇壓迫 腺瘤向兩側(cè)發(fā)展壓迫、侵蝕海綿竇，累及、V(第1、2支)及顱神經(jīng)?？梢娧矍蜻\(yùn)動(dòng)障

6、礙；突眼、復(fù)視、斜視、瞳孔擴(kuò)大、眼瞼下垂、三叉神經(jīng)痛等，可緩慢發(fā)生，也可因腫瘤出血而急驟發(fā)生。 4下丘腦壓迫及顱內(nèi)壓增高。腺瘤向鞍上發(fā)展侵及下丘腦，出現(xiàn)肥胖、嗜睡、多食或厭食，或可有尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙。壓迫腦室、室間孔阻塞可有腦積水、顱內(nèi)壓增高。 5腦脊液鼻漏。少數(shù)垂體腺瘤向下生長破壞鞍底、穿過蝶竇，造成腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎造成嚴(yán)重后果。， (四)垂體卒中 腦垂體卒中幾乎都發(fā)生在垂體瘤患者、是因垂體腺瘤出血(或梗死)。患者突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力下降、視野缺損，甚至失明、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹。嚴(yán)重者神志障礙、昏迷、顱壓增高、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂體功能低減，激

7、素分泌過多的表現(xiàn)可能減輕或痊愈。 垂體卒中也有“寂靜”型的，病人無明顯自覺癥狀或僅有不嚴(yán)重的頭痛史，在影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 三、診斷 垂體腺瘤的診斷關(guān)鍵的是要熟悉垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)，想到垂體腺瘤的可能性，作進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)到?？拼_診。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大癥、巨人癥、庫欣病的典型臨床表現(xiàn)較易發(fā)現(xiàn)。無功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏診，常見的例如因視功能障礙就診于眼科，長期按“球后視神經(jīng)炎”治療；因閉經(jīng)就診于婦科，予以女性素周期治療而促使垂體腺瘤快速增大。 進(jìn)一步的檢查主要是： (一)垂體及或垂體靶腺激素的測(cè)定、垂體功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn) 非應(yīng)激情況下，血中PRL水平正常值2030tugL，垂體PRL瘤

8、時(shí)血中PRL水平明顯升高、都在150-200ugL以上，瘤體越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像學(xué)無垂體腺瘤時(shí)，為高PRL血癥(一般PRL水平150ugL)，可能是未被發(fā)現(xiàn)的微小PRL分泌腺瘤，也需除外藥物、應(yīng)激等的影響，應(yīng)長期隨診觀察。肢端肥大癥和巨人癥，血中GH、IGFI水平升高、巨人癥時(shí)GH水平較正常人基礎(chǔ)值升高可達(dá)l00倍以上。葡萄糖抑制試驗(yàn)當(dāng)增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常，可確診GH瘤病情有活動(dòng)性。垂體ACTH分泌腺瘤、庫欣病時(shí)血和尿中皮質(zhì)醇增高，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能被抑制是庫欣病的確診試驗(yàn)。 垂體靶腺激素測(cè)定，例如：性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)激素的測(cè)定可

9、幫助了解垂體功能的亢進(jìn)或低減。 對(duì)結(jié)果判斷必須注意藥物的影響、各實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定方法和正常值、激素分泌的晝夜節(jié)律、病人是否處在應(yīng)激情況下等可能影響測(cè)定結(jié)果的各種因素。 (二)影像學(xué)檢查 目前最有價(jià)值的是鞍區(qū)MRl或CT掃描，可鑒別腫瘤的大小、位置、形狀、囊變、出血、鞍外發(fā)展、海綿竇浸潤、空鞍等及用于治療后的復(fù)查，MRI優(yōu)于CT，增強(qiáng)掃描可提高檢出率，3cm的微小腺瘤也能發(fā)現(xiàn)。頭顱X線平片或多層斷層攝片蝶鞍擴(kuò)大或雙鞍底不能區(qū)分垂體占位病變或空蝶鞍、微腺瘤大多不能顯示。核素顯像對(duì)微腺瘤不敏感。氣腦造影和腦血管造影已基本被MRI和CT檢查取代。原發(fā)性甲狀腺功能低減、原發(fā)性性腺功能低減時(shí)反饋性垂體腺增大及

10、鞍區(qū)其他腫瘤需鑒別。 (三)視力視野發(fā)眼底檢查 其中視野缺損有定位意義，雙顳側(cè)偏盲是典型視交叉受壓，也可同名偏盲、單眼盲。視野缺損雖大多是大腺瘤鞍上發(fā)展壓迫視交叉的表現(xiàn)，有時(shí)可能是血運(yùn)豐滿的微腺瘤早期癥狀，視野也是判斷療效的一個(gè)指標(biāo)。每例垂體瘤都應(yīng)做視野檢查。 四、垂體腺瘤的治療 治療目的是去除或減少功能性垂體腺瘤激素分泌過度對(duì)全身臟器和代謝的影響；去除或破壞腫瘤，以解除或減輕壓迫癥狀、尤其對(duì)視神經(jīng)交叉的壓迫；恢復(fù)或保護(hù)殘余垂體功能；防治因垂體功能低減、垂體卒中、糖尿病、高血壓動(dòng)脈硬化、心腦血管病變、感染等影響生活、工作和壽命。 (一)手術(shù)治療 除了PRL瘤外，手術(shù)治療是各種功能性垂體腺瘤和無

11、功能性大腺瘤主要的、首選的治療方式。經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)切除垂體腺瘤目前占90，不經(jīng)腦、創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低、效果較好，尤適用中、小腺瘤，對(duì)微腺瘤有可能全摘除并保留垂體功能，療效達(dá)4080。復(fù)發(fā)率仍較高，尤其是浸潤性生長的大腺瘤。經(jīng)額開顱垂體瘤大部切除、視交叉減壓手術(shù)，用于蝶鞍外發(fā)展的大腺瘤，有明顯視交叉壓迫或其他顱神經(jīng)壓迫及垂體卒中時(shí)。術(shù)后一般均需加用放射治療來抑制殘余腫瘤、防治腫瘤復(fù)發(fā)。例題男，38歲。性欲減退、陽萎3年，近1年輕度頭痛。頭顱磁共振(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)高28cm垂體大腺瘤、壓迫視神經(jīng)交叉、浸潤左側(cè)海綿竇第二天晨取血查垂體及其靶腺功能后接受了-刀垂體外照射放射治療。5天后化驗(yàn)報(bào)告

12、血睪酮水平O.7mmolL，F(xiàn)SH及LH均2mUL(垂體-性腺軸功能減低)，血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均無特殊。符合垂體無功能性大腺瘤本例垂體腺瘤治療 A采用-刀放射治療是合理的選擇 B用睪酮類藥物替代治療后再放射治療 C首選溴隱亭等多巴胺激動(dòng)劑治療 D手術(shù)治療后加用放射治療 E無功能性垂體腺瘤可暫不處理，觀察12年答案：D解析：垂體無分泌功能腺瘤，以往稱系統(tǒng)嫌色細(xì)胞瘤，占垂體腺瘤的 2035，因缺乏血漿激素水平而臨床癥狀不顯著，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)無分泌功能垂體腺瘤內(nèi)有特殊的糖蛋白亞單位，故有人假設(shè)無功能性垂體腺瘤可能是特殊糖蛋白腫瘤。無分泌功能細(xì)胞腺瘤生長緩慢，不產(chǎn)生內(nèi)分泌癥狀

13、，往往到腫瘤較大，出現(xiàn)壓迫、侵襲癥狀時(shí)方被確診。無分泌功能細(xì)胞腺瘤確診時(shí)往往已較大,首選手術(shù)切除；但因常伴有硬膜侵犯及骨質(zhì)破壞，即使手術(shù)顯微鏡下包膜內(nèi)腫瘤全切除，術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤無殘留及復(fù)發(fā)，仍難以達(dá)到組織學(xué)治愈，因此為提高和鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，多主張術(shù)后放射治療。共用題干(910題)14歲，男性患者，因近56年身材過長，近2年頭痛，視力下降伴多飲，乏力就診，查：身高l94cm，血糖(FBG)101 mmolL，蝶鞍矢狀位CT示垂體增大向鞍上發(fā)展，臨床診斷：巨人癥，垂體生長激素瘤協(xié)和習(xí)題下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A血生長激素升高B饅頭試驗(yàn)中生長激素不降低C繼發(fā)性高血糖對(duì)胰島素治療反應(yīng)良好D血磷升高

14、E TRH刺激試驗(yàn)中生長激素升高答案；C協(xié)和習(xí)題下述哪種治療對(duì)該患最適宜A溴隱亭B放療C經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)D經(jīng)額垂體瘤手術(shù)E經(jīng)額手術(shù)及術(shù)后放療答案；E (二)放射治療 主要采用垂體外照射、直線加速器多野照射，組織量50Gy56周，有效率80以上。但出現(xiàn)療效慢、激素分泌逐漸減少，腫瘤逐漸縮小。主要用于垂體腺瘤術(shù)后補(bǔ)充治療。一刀x一刀是近年新開展放療，尚處于積累經(jīng)驗(yàn)中。經(jīng)蝶或經(jīng)額手術(shù)將放射性核素植入垂體內(nèi)的內(nèi)照射因副作用較多，現(xiàn)已少用。放射治療垂體腫瘤在出現(xiàn)療效的同時(shí)垂體功能低減也常常發(fā)生。(三)藥物治療 是20世紀(jì)70年代初開始發(fā)展起來的、進(jìn)展很快。其中多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭(bromocriptine

15、)治療PRL分泌瘤是最成功的第一個(gè)藥物。目前藥物治療是垂體PRL瘤的首選治療，有效率達(dá)90，不僅可使血PRL水平恢復(fù)正常，抑制泌乳，而且使垂體PRL瘤縮小(甚至達(dá)到影像學(xué)上消失)、恢復(fù)月經(jīng)和生育。但停藥后大多數(shù)患者高PRL血癥和腫瘤增大再現(xiàn)，因而需長期維持用藥。溴隱亭同類藥或作用相似的不同結(jié)構(gòu)的藥物(如諾果寧、cabergoline、培高利特)抑制PRL效果更強(qiáng)、副作用更小。該藥對(duì)部分肢端肥大癥也有效。協(xié)和習(xí)題30歲，女性，經(jīng)蝶竇行垂體泌乳素瘤手術(shù)2個(gè)月，放療后l個(gè)月，血泌乳素123ug/L，下述哪種治療最適合A左旋多巴治療B溴隱亭治療C賽庚啶治療D再次放療E行經(jīng)額垂體瘤手術(shù)答案；B 人工合成

16、的生長抑素類似物奧曲肽(Octreotide)治療肢端肥大癥有效。大部分病人的病情活動(dòng)性被控制，頭痛、出汗、關(guān)節(jié)痛緩解，軟組織肥厚、關(guān)節(jié)軟骨增厚減輕，睡眠呼吸暫停減輕，血GH水平大都降至正常范圍，血IGFI水平也下降，但有膽囊結(jié)石發(fā)生率高、每天需皮下注射3次等，限制了長期應(yīng)用。最近已有長效的生長抑素類似物制劑(Lanreotide、Somatostatin LAR)只需2周或4周注射一次，可有效降低血生長激素水平，副反應(yīng)也比奧曲肽小，術(shù)前短期使用可能提高手術(shù)療效。庫欣病雖有賽庚啶、酮康唑、氨基導(dǎo)眠能、米妥坦等多種藥物治療，但僅能使皮質(zhì)醇分泌增多短期減少，目前主要是用作輔助治療手段，或用于手術(shù)前

17、準(zhǔn)備。 (四)垂體靶腺功能低減的治療 根據(jù)甲狀腺、腎上腺和性腺功能低減情況，以缺什么補(bǔ)什么的原則，以適當(dāng)?shù)募に匮a(bǔ)充治療，常用藥物為強(qiáng)的松、甲狀腺素(或甲狀腺片)、長效睪酮和女性素類。垂體腺瘤圍手術(shù)期需給予腎上腺皮質(zhì)激素。尿崩癥時(shí)以口服DDAVP(去氨加壓素)優(yōu)于長效尿崩?；蚱渌诜帯５诙?jié) 腺垂體功能減退癥 腺垂體功能減退癥是臨床常見疾病，是各種病因引起的腺垂體激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果，臨床表現(xiàn)及預(yù)后在很大程度上與原發(fā)病的病理性質(zhì)及病人的年齡、性別、發(fā)病速度、受累及的激素種類和分泌受損程度有關(guān)。臨床上以各種垂體瘤引起的最常見，但以產(chǎn)后大出血引起的腺垂體壞死、即Sheehan綜合征最典

18、型、最嚴(yán)重。ZL 腺垂體功能減退癥最常見的病因是A.垂體或鄰近的腫瘤 B.顱內(nèi)感染 C.產(chǎn)后大出血D.顱腦外傷E.腦血管疾病答案：A3.腺垂體功能減退癥最常見原因是(2003)A.希恩(Sheehan)綜合征B.各種垂體腫瘤C.原發(fā)性空蝶鞍癥D.糖尿病血管病變E.顱內(nèi)感染后遺癥答案：B(2003)解析：垂體瘤是成人腺垂體功能減退的最常見原因。 一、腺垂體功能減退癥病因原發(fā)性(一)垂體缺血性壞死1產(chǎn)后大出血(Sheehan綜合征)2糖尿病3其他血管性病變(顳動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化等)(二)垂體區(qū)腫瘤1鞍內(nèi)腫瘤垂體腺瘤、顱咽管瘤2鞍旁腫瘤腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞瘤(三)垂體卒中(主要見于垂體大腺瘤時(shí)

19、)(四)原發(fā)性空蝶鞍癥(五)醫(yī)源性(手術(shù)創(chuàng)傷、局部放療)(六)海綿竇栓塞、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤(七)感染(結(jié)核、腦膜炎、腦炎)(八)浸潤性、代謝性、免疫性疾病(九)特發(fā)性(常為單一激素缺乏、偶為家族性)繼發(fā)性(一)垂體柄損傷1外傷性2醫(yī)源性(垂體及鞍區(qū)手術(shù)損傷)3腫瘤或動(dòng)脈瘤壓迫(二)下丘腦及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變1創(chuàng)傷2腫瘤生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤3結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞病等病變、類脂沉著癥4神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)性疾病5心因性侏儒6激素(長期使用糖皮質(zhì)激索)7中毒(長春新堿)8特發(fā)性(先天性或家族性)ZL 2可引起繼發(fā)性腺垂體功能減退癥的是A.垂體大腺瘤 B.希恩(Sheehan)綜合征C.霉菌性垂體膿腫 D.外傷性

20、垂體柄斷裂E.垂體卒中 答案：D(34題共用選項(xiàng))A垂體腺瘤壓迫浸潤B.產(chǎn)后大出血C.腦垂體卒中D.垂體腺瘤手術(shù)治療后E.創(chuàng)傷性垂體柄損傷ZL 3引起繼發(fā)性腺垂體功能減低的是 DZL 4引起希恩(Sheehan)綜合征的是 BZL 5. 希恩(Sheehan)綜合征主要原因是（2006）A垂體膿腫B下丘腦腫瘤C垂體柄受壓D垂體腺瘤E. 產(chǎn)后大出血答案：E 二、臨床表現(xiàn)(一)腺垂體功能減退 表現(xiàn)為垂體的靶腺，性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性功能減退。性腺功能減退出現(xiàn)最早、最普遍，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表示病情較重。Sheehan綜合征患者腺垂體毀損超過75時(shí)方出現(xiàn)臨床癥狀，有持續(xù)的甲狀腺

21、、腎上腺功能低減者，毀損已超過95。實(shí)際上，產(chǎn)后大出血造成Sheehan綜合征時(shí)最早受影響的是催乳素和生長激素，最早的表現(xiàn)是產(chǎn)后無乳汁分泌。生長激素缺乏在成年人常癥狀不明顯，在腺垂體功能減退的病人有腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)與生長激素缺乏協(xié)同作用，臨床表現(xiàn)為空腹血糖降低或容易發(fā)生低血糖癥。無功能性垂體瘤早期瘤體較小時(shí)癥狀不明顯。功能性垂體瘤在一種垂體激素分泌過多的同時(shí)，可有其他垂體激素分泌不足。腺垂體功能減退癥發(fā)生在兒童以生長、發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)性腺與甲狀腺(或腎上腺)兩個(gè)腺體功能減退基本都是腺垂體功能減退。例題1.女，38歲，10年前分娩后出現(xiàn)無乳，閉經(jīng)，食欲減退，怕冷，面色蒼白，毛發(fā)脫

22、落。最可能的診斷是（2001） A.腺垂體功能減退癥 B.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 C.神經(jīng)性厭食癥 D.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 E.卵巢功能早衰癥答案：A（2001）解析：分娩后出現(xiàn)無乳，閉經(jīng)，食欲減退，怕冷，面色蒼白，毛發(fā)脫落為腺垂體功能減退癥。例題2.嚴(yán)重的腺垂體功能減退癥易發(fā)生低血糖主要是缺乏(2002)A.PRL及LHB.PRL及TSHC.PRL及ACTHD.GH及TSHE.GH及ACTH答案：E(2002)協(xié)和習(xí)題腺垂體功能減退癥常先出現(xiàn)A皮膚色素沉著B溢乳一閉經(jīng)C繼發(fā)性糖尿病D產(chǎn)后無乳汁，長期閉經(jīng)不育E體位性頭暈，低血壓 答案；D 繼發(fā)性垂體靶腺功能低減，需與原發(fā)性性腺、甲狀腺及腎上

23、腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別。 (二)腫瘤壓迫的表現(xiàn) 在垂體瘤等腫瘤性占位病變引起的腺垂體功能減退癥患者可有腫瘤壓迫癥狀，最常見的表現(xiàn)是頭痛及視神經(jīng)交叉受壓引起視野缺損(見垂體腺瘤)。垂體腺瘤或鞍旁病變壓迫、浸潤垂體柄或下丘腦，使多巴胺對(duì)垂體PRL細(xì)胞的抑制作用減弱，引起血中PRL水平升高，出現(xiàn)泌乳、月經(jīng)紊亂、不育等，需與垂體PRL瘤鑒別。此情況一般血PRL水平輕度升高，大多100ugL。顱咽管瘤也是較常見病因，15以上伴有尿崩癥，兒童腺垂體功能減退、生長發(fā)育障礙伴有中樞性尿崩癥時(shí)，大多為顱咽管瘤或其他占位性病變。影像學(xué)檢查半數(shù)以上見病變內(nèi)有鈣化。 (三)腺垂體功能減退癥危象 腺垂體功能減退癥嚴(yán)重病例

24、，因感染(占70)、勞累、中斷治療等原因，使應(yīng)激情況下腺垂體功能不足、尤其是腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足更加突出，使腺垂體功能減退病情急驟加重，出現(xiàn)垂體危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重厭食、惡心、嘔吐的胃腸道癥狀，神志障礙、休克、低血糖及高熱，個(gè)別低體溫性昏迷。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥也可以誘發(fā)危象、低血糖昏迷?；?yàn)檢查除了垂體及其靶腺激素水平低下外，還有水、電解質(zhì)紊亂等，需立即搶救治療。Sheehan綜合征最易發(fā)生垂體危象。 三、診斷 (一)垂體及其靶腺激素測(cè)定，明確垂體功能低減臨床懷疑垂體前葉功能低減時(shí)，首先了解血中垂體靶腺激素水平，如T或E2，T3、T4或FT3、FT4，F(xiàn)或UFC(尿游離皮質(zhì)醇)水平低下，而同時(shí)垂體

25、的相應(yīng)促激素FSH、LH、TSH、ACTH不僅未升高而呈低下或正常，則為垂體前葉功能低減。病情輕的可能只有垂體一性腺軸功能低減。進(jìn)一步檢查可分別或聯(lián)合行TRH、LHRH、GRH(生長激素釋放激素)CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)、胰島素低血糖試驗(yàn)，如血中垂體前葉激素水平反應(yīng)差，病變?cè)诖贵w。反之，病變?cè)谙虑鹉X水平。陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定及精液檢查也能反映卵巢和睪丸功能。 (二)病因?qū)W檢查 除了根據(jù)臨床分析和選用適當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查了解病因以外，影像學(xué)檢查是明確垂體一下丘腦區(qū)有無占位病變的主要方法，以磁共振成像、CT掃描價(jià)值最大，核素顯像、視野檢查、頭顱X線平片(蝶鞍有無擴(kuò)大、變形)、B超聲

26、腎上腺和盆腔檢查是常用輔助檢查。 四、治療原則 腺垂體功能減退時(shí)根據(jù)垂體靶腺激素缺乏情況用相應(yīng)的激素替代治療。 (一)靶腺激素替代治療 根據(jù)臨床治療反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果調(diào)整強(qiáng)的松、甲狀腺制劑、睪酮的劑量。睪酮以長效睪酮注射為宜(如十一烯酸睪酮)。強(qiáng)的松或與甲狀腺素同時(shí)加用，不要先用甲狀腺素，以免誘發(fā)垂體危象。育齡女性需行周期治療，建立“人工月經(jīng)”。需要生育者，需輔助生育技術(shù)促排卵藥物治療，近年用HMG與HCG治療有相當(dāng)高的成功率。 在應(yīng)激情況下，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)加大劑量23倍，如惡心、嘔吐不能口服，需及時(shí)就診，輸液加用氫化可的松。 生長激素用于兒童侏儒狀態(tài)時(shí)，成年人生長激素缺乏的治療已逐漸得到

27、重視。 尿崩癥以口服DDAVP片最方便、有效，其他藥物對(duì)癥治療也可試用。 (二)去除病因 激素替代僅是癥狀性治療，在查明病因后應(yīng)作病因治療，尤其各種鞍區(qū)占位病變行手術(shù)或放射治療，炎癥需相應(yīng)治療。 (三)垂體危象治療 垂體危象是指腺垂體功能低減出現(xiàn)危及生命的急劇加重，以低血糖性昏迷最常見，常有休克。其中感染是主要誘因。及時(shí)認(rèn)識(shí)和診斷是搶救治療成功的關(guān)鍵。治療措施主要糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素、糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂，去除和治療誘因(如感染)。低溫性昏迷者注意保溫、升溫、甲狀腺素補(bǔ)充等。Sheehan綜合征等腺垂體功能減退癥病人日常堅(jiān)持激素替代治療，遇應(yīng)激情況及時(shí)增加皮質(zhì)激素，可預(yù)防垂體危象

28、的發(fā)生。 第三節(jié) 中樞性尿崩癥 中樞性尿崩癥是因抗利尿激素(ADH或稱VP，人的VP第8位氨基酸是精氨酸，即AVP)缺乏，受AVP調(diào)節(jié)的腎小管遠(yuǎn)端和集合管管壁水通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙，臨床上表現(xiàn)為排出大量低滲、低比重尿并煩渴、多飲的疾病。 一、中樞牲尿崩癥的病因 (一)下丘腦-垂體區(qū)的占位性或浸潤性病變 凡是涉及下丘腦一垂體的任何病變都可能引起中樞性尿崩癥，例如各種良性或惡性腫瘤性病變，原發(fā)的和繼發(fā)的；各種肉芽腫性、感染性和免疫性疾?。慌R床上以顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞增生最常見，其他如結(jié)節(jié)病、腦炎或腦膜炎(包括結(jié)核性、霉菌性)，白血病浸潤等及Sheehan綜合征、空蝶鞍等。

29、這些病因占中樞性尿崩的13，60以上還伴有不同程度的腺垂體功能低減，在兒童常伴生長發(fā)育障礙。影像學(xué)檢查是確診占位性病變的關(guān)鍵。 (二)頭外傷 頭顱外傷引起的中樞性尿崩癥約占l0，尤多見于車禍，常伴有顱底骨折。但也有不太嚴(yán)重的頭部外傷史出現(xiàn)尿崩癥，MRI檢查發(fā)現(xiàn)垂體柄中斷、局部變細(xì)。一些病例可在顱外傷后幾年才出現(xiàn)尿崩癥。 (三)醫(yī)源性 涉及下丘腦的手術(shù)幾乎都并發(fā)尿崩癥。近年垂體瘤手術(shù)廣泛開展、術(shù)后尿崩癥日益增多(大都暫時(shí)性)，有的報(bào)告手術(shù)后尿崩癥已占首位，一般術(shù)后34周尿崩癥還不減輕的，易成為永久性尿崩癥。垂體柄在高位切斷可引起逆行性視上核神經(jīng)元退行性病變而發(fā)生尿崩。鼻咽癌和垂體瘤放射治療偶有引

30、起尿崩者。 (四)特發(fā)性及家族性 特發(fā)性中樞性尿崩癥是在排除了各種顱內(nèi)病變和全身性疾病后才被考慮，占中樞性尿崩癥的4050。已發(fā)現(xiàn)有些尸檢視上核與室旁核神經(jīng)元數(shù)量減少以及有的循環(huán)血中存在室旁核抗體。MRI檢查發(fā)現(xiàn)特發(fā)性中樞性尿崩癥病人蝶鞍區(qū)雖無占位性病變，但都有垂體后葉高信號(hào)消失，還可能有垂體柄增粗、粗細(xì)不均、斷裂、傾斜、后床突骨質(zhì)壓迫垂體柄等以及空泡蝶鞍異常發(fā)現(xiàn)。 家族性尿崩癥有家族發(fā)病史可尋，為常染色體顯性遺傳，有的已找到突變的基因。 二、臨床喪現(xiàn)特征性表現(xiàn)是多尿、煩渴和多飲，大多突然發(fā)病，病人可訴述是某日起病，每晝夜尿量512L。嚴(yán)重病例達(dá)l624L，尿色清如水，日夜尿量相近，每3060

31、分鐘要排尿和飲水，煩渴喜飲涼水。隨機(jī)尿比重大多1005，甚至1001，尿滲透壓血漿滲透壓、都300mOsmKgH2 0。6.尿滲透壓降低常見于(2004)A.中樞性尿崩癥B.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥D.糖尿病E.原發(fā)性醛固酮增多癥答案：A(2004)解析：尿崩癥特點(diǎn)：尿量多，低滲尿，低比重尿，禁水試驗(yàn)不能低尿滲透壓和尿比重生高。 由于排出大量低滲、低比重尿，血漿滲透壓輕度升高，刺激口渴，每晝夜需飲進(jìn)與尿量相當(dāng)?shù)乃?，尿量和飲水量都相?dāng)穩(wěn)定。喜飲涼飲料，常為得到?jīng)龅娘嬃隙鵁阑蚩耧嬜詠硭Ｓ械幕颊哌M(jìn)食饅頭、米飯需湯水才能咽下。由于頻繁排尿，飲水，干擾日常生活，晝夜不能良好休息，疲乏，

32、煩躁，大量飲水胃液被稀釋，更使食欲降低，體重減輕，工作和學(xué)習(xí)效率下降。病人在有充分飲水下，不會(huì)發(fā)生脫水。強(qiáng)制性禁水，尤其不能自主的兒童，會(huì)脫水而發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至昏迷，死亡，此時(shí)必定伴有嚴(yán)重高鈉血癥和高血漿滲透壓。 一些下丘腦-垂體占位病變病人，病變可同時(shí)引起口渴中樞破壞，渴感缺乏，不能充分飲水，病人都有脫水，病情進(jìn)展快。后期都有嗜睡，精神異常，死亡率高?；杳圆∪搜c可達(dá)200mmolL，血漿滲透壓可達(dá)400mOsm(kgH20)。 部分過去CT掃描未見異常，診為特發(fā)性中樞性尿崩癥的病例，MRI檢查發(fā)現(xiàn)垂體后葉正常高信號(hào)消失，垂體柄有移位、曲折、中斷，局部變細(xì)等，也有的在隨診過程中發(fā)現(xiàn)了鞍上

33、占位病變。所以中樞性尿崩癥的影像學(xué)檢查MRI優(yōu)于CT掃描并注意隨診復(fù)查。 三、診斷 對(duì)多尿患者臨床上首先要排除糖尿病、高鈣血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎臟、腎小管疾病等引起的溶質(zhì)性利尿、尿濃縮功能障礙，并排除腎上腺皮質(zhì)功能低減，對(duì)尿滲透壓、尿比重低的多尿患者是否有中樞性尿崩癥可依次進(jìn)行以下檢查。 (一)多尿是否為尿崩癥 確診試驗(yàn)是禁水試驗(yàn)，測(cè)定尿和血漿滲透壓，正常血漿滲透壓為289mOsmkgH，0，正常人禁水后先有尿的濃縮(尿滲透壓9001400mOsmkgH20)后，血液才濃縮、血漿滲透壓上升。禁水后尿的滲透壓不能達(dá)到血漿滲透壓的25倍750 mOsmkgH20，而血漿滲透壓卻升高(達(dá)到3

34、05 mOsmkgH20時(shí)終止試驗(yàn))為尿崩癥。尿滲透壓血滲透壓為部分性尿崩癥，還有部分尿濃縮功能存在。禁水試驗(yàn)有時(shí)難以區(qū)分精神性多飲與部分性中樞性尿崩癥，此時(shí)讓患者主動(dòng)限水24周后再進(jìn)行禁水-垂體后葉素試驗(yàn)才能作出診斷。 (二)尿崩癥是腎性還是中樞性(即抗利尿激素缺乏性) 鑒別方法是垂體后葉素試驗(yàn)或彌凝試驗(yàn)，皮下注射垂體后葉素3mg或口服彌凝片01mg，尿量減少、尿滲透壓(或比重)升高，即抗利尿激素能夠糾正多尿，糾正尿滲透壓過低，為中樞性尿崩癥。 (三)中樞性尿崩癥患者有無下丘腦一垂體區(qū)器質(zhì)性、占位性病變 主要是鞍區(qū)MRI檢查(優(yōu)于CT掃描)，除了占位性病變，也可是彌散的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變，要?jiǎng)討B(tài)觀察。 以上三步檢查，90病例可明確診斷，個(gè)別病人需行高滲鹽水試驗(yàn)，血漿AVP測(cè)定及血、尿滲透壓測(cè)定一起檢查方能確診。 四、。治療 (一)激素替代治療 1去氨加壓素(DDAVP，Minirin，彌凝) 人工合成的加壓素類似物，其血管加壓作用只有天然AVP的1400