立體定向手術治療難治性抽動穢語綜合征——第四軍醫(yī)大學神經(jīng)外科王學廉

1、立體定向手術治療難治性抽動 穢語綜合征 王學廉 教授 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 全軍功能神經(jīng)外科研究所 抽動穢語綜合征抽動穢語綜合征 （tourettes syndrome , ts） 一種慢性神經(jīng)精神障礙， 持續(xù)1年以上，主要表現(xiàn)為 肢體抽動與不自主發(fā)音，同 時占88%的患者伴有注意缺 陷與多動、強迫、焦慮及抑 郁等精神行為異常。 除了保守的藥物、心理及侵入性非外科手術（肉 毒素注射）治療外，對于難治性患者，立體定向 腦內(nèi)多靶點射頻毀損術與腦深部電極植入術也是 一種重要的治療手段。 評價量表評價量表 耶魯綜合抽動嚴重程度量表（ygtss） 耶魯布朗強迫癥量表（ybocs） 視頻抽動量表

2、狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（stai） 貝克抑郁量表（bdi） 手術治療納入標準手術治療納入標準 1、符合疾病診斷 2、至少6月的標準或改進的保守治療無效 3、癥狀的嚴重性導致患者日常功能障礙， 明顯降低患者的生活質(zhì)量 4、排除其他情況引起的抽動癥狀 5、能夠耐受手術及可能的后遺癥 射頻毀損治療靶點射頻毀損治療靶點 雙側(cè)內(nèi)囊前肢 單側(cè)gpi 一側(cè)丘腦腹外側(cè)核/板中間核、未定帶、雙 側(cè)扣帶回前部等 雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核 和一側(cè)gpi（唐都醫(yī)院） dbs治療靶點治療靶點 細分為9個部位 主要歸納為以下三類： 丘腦中央中核/束旁核復合體（cm-pf）與 腹吻側(cè)核（vo） 蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（gp

3、i） 內(nèi)囊前肢與伏隔核（alic-nac） 電電刺激靶點刺激靶點 cm-pf 在對抽動、行為學表現(xiàn)、生活質(zhì)量及藥物 需求方面能產(chǎn)生持續(xù)的效果，抽動癥狀改善50%， 且對肢體抽動的效果比發(fā)音抽動好 gpi 刺激在改善抽動的嚴重程度方面顯著優(yōu)于 cm-pf，并且其前內(nèi)側(cè)部的效果優(yōu)于后腹側(cè)部， 但是對于輕度強迫傾向則沒有改變 alic-nac 側(cè)重于改善患者的強迫癥狀和心理社 會功能，同時能近乎全面的控制有自殘因素的行 為表現(xiàn) dbs的特異性副作用的特異性副作用 垂直凝視麻痹（丘腦） 肌張力障礙型抽搐（蒼白球） 眩暈與惡心（蒼白球） 與刺激強度有關的鎮(zhèn)靜作用 性功能（勃起功能）障礙 機體能量的消耗

4、輕度的抑郁與躁狂（內(nèi)囊前肢） 輕度的構(gòu)音障礙等 the target selection is still under debate cm-pf region is the preferred target multiple target dbs alic nac+thalamus 臨床研究 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科于于 20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月對月對1010例難治性抽動例難治性抽動 穢語綜合征患者在局麻穢語綜合征患者在局麻加強化加強化或全麻下分或全麻下分 別行兩種立體定向手術治療別行兩種立體定向手術治療。 病例資料病例資料

5、1 1 本組10例患者，男性8例，女性2例，手術時年 齡12歲22歲，病史3年13年 所有患者均符合icd-10 ts診斷標準，具有運動 抽動和發(fā)音抽動癥狀 5例曾接受過心理行為治療，9例曾服用氟哌啶 醇片 癥狀均嚴重影響其生活，且目前口服藥物治療 效果較差，患者和家屬強烈要求手術 病例資料病例資料2 2 8例 合并 不同程度的強迫癥狀 3例 合并 注意障礙 2例 伴有 焦慮癥狀 2例 偶有 傷人毀物 1例 伴有 輕度幻聽 1例 伴有 自殘行為 術前評估術前評估 強迫等精神癥狀強迫等精神癥狀：耶魯布朗 強迫癥量表（ybocs）等 相應精神量表測評 抽動癥狀抽動癥狀：耶魯綜合抽動嚴 重程度量表（

6、ygtss）評分 1例患者術前顱腦影像學mri 檢查提示輕度腦萎縮 手術方法手術方法1 1 64排ct掃描，1.0t或3.0t顱腦mri掃描，選擇t1 像，層厚3mm或2mm 手術與定位使用德國cicel公司crw頭架或瑞典 elekta公司leksell頭架及相應軟件 手術切口為雙額頂部直切口或半圓形切口，骨孔位 置位于患者冠狀縫前2cm，中線向外旁開3cm 手術方法手術方法2 2 6例患者行腦內(nèi)多靶點射頻毀損術 毀損核團： 1.第1靶點：雙側(cè)杏仁核 2.第2靶點：雙側(cè)內(nèi)囊前肢 3.第3靶點：2例患者選擇雙側(cè)扣帶回，4例患者選擇雙側(cè)伏 隔核 4.第4靶點：2例患者分別增加左/右側(cè)蒼白球腹后內(nèi)

7、側(cè)部 毀損針裸露端為1.6mm5mm或2mm4mm 溫度80，時間70s。 手術方法手術方法3 3 4例患者行腦深部電極植入術 步驟：腦深部電極植入和皮下脈沖發(fā)生器植入 靶點：3例選擇雙側(cè)gpi，1例選擇丘腦中央中核/ 束旁核復合體（cm-pf） gpi 靶點坐標（相對于ac-pc連線中點）：下 4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁開18.5- 19.5mm cm-pf 靶點坐標：下0.0mm，后8.0mm，左右旁 開7.0mm 雙側(cè)分別植入medtronic公司3387-40電極 cm-pf 雙側(cè)雙側(cè)cm-pf定位定位 雙側(cè)雙側(cè)gpi定位定位 1例例雙側(cè)雙側(cè)cm-pf電極植入患者

8、術后復查顱腦電極植入患者術后復查顱腦mri t1像軸位t1像矢狀位 1例例雙側(cè)雙側(cè)gpi電極植入患者術后復查頭顱電極植入患者術后復查頭顱ct 術后隨訪與神經(jīng)調(diào)控術后隨訪與神經(jīng)調(diào)控 根據(jù)抽動情況定期調(diào)整刺激觸點和參 數(shù)，一般采用單極、雙極或雙負觸點 ，設置頻率130185hz，脈寬 6090s，電壓2.03.5v 手術患者手術患者 1w1m6m 12m follow -up 評估評估 ygtss對患者抽動癥狀評分對患者抽動癥狀評分 ybocs等精神量表評估相應精神癥狀改善情況等精神量表評估相應精神癥狀改善情況 電極植入電極植入 患者患者 總體療效總體療效 全部6例毀損手術患者術后1周內(nèi)即有效果；

9、4例電極植入術 患者，其中2例術后1周內(nèi)體外臨時電刺激抽動癥狀改善顯 著，1例僅輕度改善，1例無明顯效果但仍選擇永久植入 1例患者隨訪6年，2例隨訪3年以上，3例隨訪近2年， ygtss評分減低，抽動癥狀均得到明顯改善 所有患者在術后隨訪期內(nèi)運動和發(fā)音抽動癥狀均有不同程 度改善，其中2例完全消失 ygtssygtss評分評分 項目項目 評價時間評價時間 術前術前 （n=10） 術后術后1周周 （n=10） 術后術后1月月 （n=10） 術后術后6月月 （n=9） 術后術后1年年 （n=9） 運動抽動評分運動抽動評分19.14.18.63.2*7.53.5*5.31.3*4.61.5* 發(fā)音抽動

10、評分發(fā)音抽動評分18.12.08.53.3*6.93.0*5.41.7*5.12.2* 損害評分損害評分41.05.719.07.4*13.04.8*8.93.3*8.96.0* 總體評分總體評分78.27.036.111.6*27.49.4*19.75.1*18.69.3* *表示每項與術前相比p0.001 10例患者術后（或開機后）1周、1月，9例患者術后（或開機后）6月、 1年，ygtss各項評分較術前差異均具有統(tǒng)計學意義 ybocsybocs評分評分 虛線代表無變化，虛線上方的標識代表該患者評分增加，虛線下方 的標識代表評分減少 8例合并強迫癥狀患者術后1月除1例（gpi電刺激）外，

11、ybocs評分均有減少 其他精神行為障礙其他精神行為障礙 3例合并注意障礙的患者2例改善 2例伴有焦慮癥狀的患者均有所改善 2例傷人毀物患者癥狀消失 1例輕度幻聽患者術后短期癥狀無變化，調(diào)整抗精神病藥 物后有所改善 1例伴有自殘行為的患者癥狀得到明顯控制 討論與總結(jié)討論與總結(jié)1 1 納入標準納入標準 對于dbs手術，我們并未把年齡嚴格限制在18歲 以上而是放寬至12歲 主要考慮是1012歲的患者抽動癥狀最嚴重，他 們持續(xù)存在的抽動癥狀會嚴重影響其心理發(fā)育和 社會交往 討論與總結(jié)討論與總結(jié)2 2 毀損靶點毀損靶點 靶點較多 我們選擇過雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏 隔核和一側(cè)gpi 早期毀損扣

12、帶回導致出現(xiàn)扣帶回綜合征 避免雙側(cè)gpi毀損，選擇毀損對側(cè)gpi 討論與總結(jié)討論與總結(jié)3 3 刺激靶點刺激靶點 國內(nèi)目前北京宣武醫(yī)院采用雙側(cè)或單側(cè)gpi電刺 激治療 我院1例采用雙側(cè)cm-pf電刺激治療為境內(nèi)首例報 道 ts患者術后程控觸點和參數(shù)的調(diào)整需要大量臨床 病例的進一步探索 討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術方式選擇手術方式選擇 射頻毀損術或者電極植入術？ 討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術方式選擇手術方式選擇 適合射頻毀損術治療的參考因素為：適合射頻毀損術治療的參考因素為： 1、年齡大于18歲 2、經(jīng)濟無法承擔dbs治療及后期維護 3、一側(cè)肢體抽動較為嚴重 4、伴有躁狂、幻覺等精神癥狀 5、患者和家屬能短期接受相關副作用 適合電極植入術治療的參考因素