十六項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度

1、十六項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度 首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查房制度 分級護(hù)理制度 術(shù)前討論制度 疑難危重病例討論制度 死亡病例討論制度 危重病人搶救制度 手術(shù)分級及分類管理與審批制度 查對制度 病歷書寫與管理制度 值班與交接班制度 臨床用血管理制度 會診制度 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)患溝通制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 具體內(nèi)容如下： 首診負(fù)責(zé)制度 為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī) 療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度 : （一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人 生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視 為危重病人。 （二）危

2、重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病 人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止 （三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速 將病人轉(zhuǎn)入急救室和 ICU 進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵龋?集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。 （四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人 搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院 長。 （五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人 員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以 口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。

3、護(hù)士站必須做好 協(xié)調(diào)工作。 （六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要 建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足 的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。 （七）急診科和 ICU 是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救 床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī) 療制度。 （八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到 急救傳呼 6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有 權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后 應(yīng)立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后

4、不付費(fèi)診治需請示醫(yī)療行政審批。 （九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所 引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。 三級醫(yī)師查房制度 （一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和 有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于 12 次，主治醫(yī)師查房 每周 23 次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房 二次。 （二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要 時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。 （三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片子、各項有 關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真 負(fù)

5、責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。 （四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì) 量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。 （五）查房內(nèi)容： 1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、 疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī) 囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教 學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應(yīng)提及包括疾病的 診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi) 容，對疑難病例應(yīng)提

6、及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意 義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪耍瑧?yīng)自 當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主 要矛盾的途徑、措施和方法。 2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入 院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī) 師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了 解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及 治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。 3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù) 后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果

7、，提出進(jìn)一步檢查或治療的意 見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的 意見。 （六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的 查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 分級護(hù)理制度 （一）目的 分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn) 行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL評定給予基礎(chǔ)護(hù)理 （二）適用范圍 1、特級護(hù)理 （1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰） 。 （ 2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。 （3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷

8、。 2、一級護(hù)理 病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。 3、二級護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。 4、三級護(hù)理 病情穩(wěn)定者。 （三）主要護(hù)理要求 1、特別護(hù)理要求 （ 1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入 ICU。 （2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。 （3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。 （4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。 （5）做好基礎(chǔ)和專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。 2、一級護(hù)理要求 （1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人 量。 （2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù) 理。 （3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。 （4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理

9、并發(fā)癥。 （5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。 3、二級護(hù)理要求 （1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。 （2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。 （3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。 4、三級護(hù)理要求 （l ）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。 （2）了解病人病情，做好健康教育。 （四）日常生活能力（ADL的評定和護(hù)理要求 護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。 1、級別 1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可 以自理不需要借助幫助。 （2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助 器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安

10、全。若提供必要的物品，生活 可以自理。 （3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒印Ｐ?要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。 （4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部 分主動活動。 2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。 （2）臥位舒適，符合病情和治療要求。 （3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。 （4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、 須發(fā)等潔凈。 （ 5）滿足進(jìn)食的需求。 （6）滿足飲水、排泄的需求。 （7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?術(shù)前討論制度 （一）對重大、疑難（四、

11、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手 術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡 75 歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 （二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、 并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。 （三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。 疑難危重病例討論制度 （一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi) 未能確診的，需組織全院討論。 （二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科 室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。 （三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組 織相關(guān)科室進(jìn)行討論。 （四）醫(yī)技病例討論：凡疑難

12、病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑 問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。 （五）危重病例討論：病危病重的病人要在 24 小時內(nèi)完成科室內(nèi)討 論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在 24 小 時內(nèi)完成院級討論。 死亡病例討論制度 （一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。 尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。 （二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情 惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。 （三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？啤?醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)

13、導(dǎo)。 危重病人搶救制度 （一）重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé) 組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的 醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病 人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以 便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 （二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必 爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛 的，要報告有關(guān)部門。 （三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司 其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議， 可提

14、請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 （四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工 作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告 主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防 止發(fā)生差錯事故。 （五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情 搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。 各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。 搶救房間要進(jìn)行終末消毒。 （六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后， 并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。 （七）需跨科

15、搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶 救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本 科特長致力于病人的搶救工作。 （八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救 的后勤工作。 （九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨 床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保 證水、電、氣等供應(yīng)。 手術(shù)分級分類管理審批制度 （一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指 定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。 （二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人 員。 （三）使用植入介入醫(yī)療器械需所

16、在科室主任審批簽字。 （四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見， 報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。 醫(yī)療查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院 工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí) 行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥 物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等） ，必須具備品 名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限， 物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有 疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用， 再

17、次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 （一）手術(shù)病人查對制度 1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年 齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。 2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年 齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品 類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格 核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后， 方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。 （二）有關(guān)科室查對制度 1、檢驗科查對制度

18、 （1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 檢查目的。 （2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、 標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 （4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。 （5）發(fā)報告，查對科別、病房。 1、血庫查對制度 （1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人 工作時要重做一次。 （2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓 名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。 （3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時，以備必要查對。 3、病理科查對制度 （1）收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、

19、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、 標(biāo)本、固定液。 （2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 （3）發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住 院號、科室。 4、放射線科查對制度 （1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。 （2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。 5、理療科及針灸室查對制度 （1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、 部位、種類、劑量、時間。 （2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 （3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。 （4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。 6、特檢科室查對制度 （1）

20、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查 目的。 （2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年 齡、檢查項目、結(jié)果。 7、藥房查對制度 （1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方 日期。 （2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、 含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相 符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是 否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交待用法及注意事項。 病歷

21、書寫制度 （一）新入院的病員必須在 24 小時內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由 住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師 審查簽字。 （二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情 分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和 時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提 出同意或修正意見并簽名。 （三）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會診 由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。 （四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)， 另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢 查告知書

22、等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。 （五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階 段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 （六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì) 的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 （七）各科檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明 書應(yīng)附于病歷上。 （八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及 各種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出 院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項， （有條件時應(yīng)建立隨診制 度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng) 過外，應(yīng)記

23、載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī) 師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也 應(yīng)做詳細(xì)記錄。 （九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清 楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。 值班、交接班制度 （一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度 1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī) 師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng) 巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。 3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班

24、簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時 重點扼要記入交班簿。 4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救 處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情 況補(bǔ)寫病歷。 5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和 病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確 有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人 員請叫時立即前往診視。 8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他

25、特殊原因未 得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師 報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 10、值班醫(yī)師每晚 9：30 與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病 房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （二）有關(guān)科室值班交接班制度 1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前 15 分鐘 到崗，堅守崗位，不得擅 離職守。 2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋 找，避免影響工作。 臨床用血管理制

26、度 為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng) 癥，科學(xué)合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā) 2002187 號文件精神，特制訂 本制度： 1、Hb 100g/L, HCt 30%且無其他明顯輸血指征，不得輸血。 2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。 3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。 4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集 ALT HbSAg抗HIV、 抗HCV梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補(bǔ)上實驗室檢查結(jié)果， 或通知血庫。 5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。 6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由醫(yī)患雙方 共

27、同簽署輸血治療同意書 。 以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考 核分 5-10 分。 會診制度 （一）凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 （二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主 管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二 十四小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可讓病員到專科 檢查。 （三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必 須及時到達(dá)會診地點 （四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員參加。 （五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間， 通知有關(guān)人員

28、參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。 （六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng) 醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。 必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位, 進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。 （七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準(zhǔn)備 和會診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民 主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會診意見要認(rèn)真組織實施。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障 人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我 院實

29、際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、 新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 第一、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。 第二、對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該 項目可行性分析、風(fēng)險預(yù)測、防范措施等。 第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀 醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意 見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署 意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實施。 第四、新開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備 與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)