病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式與內(nèi)容2.

1、病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷一、住院病歷要求病人住院后24小時(shí)內(nèi)完整格式與內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主述3、現(xiàn)病史4、既望史5、系統(tǒng)回顧6、個(gè)人史7.婚姻丸8、月經(jīng)及生育史9、家族史體格檢查I、體溫、脈搏、呼吸.血壓2、一般狀況3、皮膚、黏膜4、淋巴結(jié)5、頭部及器官6、頸部7、胸部8、腹部9、肛門(mén)、直腸10、備柱11. 四肢12、神經(jīng)反射13. ?？魄臎r實(shí)驗(yàn)室及器械檢查診斷二、住院期常用醫(yī)療文件入院記錄匸（筒日月i?| */ J if L-三、再次入院病歷（記錄） 再次入院病歷（記錄）1、再次住院，應(yīng)在病歷上 注明本次為第幾次住院。2、因舊病復(fù)發(fā)再次住院，將過(guò)去病歷摘要以及上 次出院

2、 后至本次入院前的病情與治療經(jīng) 過(guò)。但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況并詳細(xì)記入線病 史中。3、因新患疾病再次入院 按首次住院病歷格式編寫(xiě)，將過(guò)去的住院診斷 列 入過(guò)去史中。4、既往史、個(gè)人史、家族史從略。只補(bǔ)充有新的 情況，但需注明 參閱前病歷”及前次病歷的 住院號(hào)。24小時(shí)內(nèi)入 出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入、24小時(shí)四、24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)入院死亡記錄。1、入院不足24h出院的患者：可書(shū) 寫(xiě)24h內(nèi)入、出院記錄。2、入院不足24h內(nèi)死亡的患者：可書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院、死 亡記錄。五、病程記錄六、同意書(shū)七、上級(jí)醫(yī)師查房記錄八、交（接）班記錄 九、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 轉(zhuǎn)出（十、轉(zhuǎn)出（入）記錄 十十一、病例討論記錄 十二、十二、出（轉(zhuǎn)）院記錄 十三、十三、死亡記錄 十四、手術(shù)前小結(jié) 十四、十五、十五、手術(shù)記錄十六、十六、手術(shù)后病程記錄 第二節(jié)門(mén)診病歷一、門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū) 寫(xiě)要求。門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求。 二、門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)