多胎妊娠與產(chǎn)科處理

1、多胎妊娠 與產(chǎn)科處理 概述 一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱 為多胎妊娠（multiple pregnancy ） 多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多 圍生兒死亡率、新生兒死亡率高 主要原因早產(chǎn),應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，正確處理早 產(chǎn),恰當(dāng)選擇分娩方式,積極預(yù)防處理新生兒 rds 分類分類 雙卵雙胎 由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè) 卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵 泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。 兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，胎兒性別可相同或不同， 外貌如同兄弟姊妹。 兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú) 立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個(gè)胎 囊之間由兩層羊膜和

2、兩層絨毛膜組成（圖）。 雙卵雙胎 單卵雙胎 1.蛻膜 2.絨毛膜 3.胎膜 分類分類 單卵雙胎 ： 由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。兩個(gè)胎兒的基 因完全相同，性別相同，外貌相似。 胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同。在桑椹胚 期（72小時(shí)內(nèi)）復(fù)制者與雙卵雙胎相同。 在囊胚期（ 72小時(shí)至受精后8天）復(fù)制者，兩個(gè)胎兒有共同 胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜， 此種約占2/3； 在羊膜形成后（受精卵大于8天）胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒 共有一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%； 在原始胚盤形成后（受精卵大于1天）又復(fù)制者，則將形 成聯(lián)體雙胎。 單卵雙胎的兩

3、個(gè)胎盤間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起 嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。 病因?qū)W病因?qū)W 1.遺傳因素： 多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中 有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。 單卵雙胎與遺傳無(wú)關(guān) 雙卵雙胎有明顯遺傳史 若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概 率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親 的基因型影響較父親大。 病因?qū)W病因?qū)W 2.年齡及產(chǎn)次： 年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。hauser等發(fā) 現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3,40歲者 為4.5。 雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高，在1519 歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5。 產(chǎn)次增加，雙胎發(fā)生率也增加，chai等（1

4、988）報(bào) 道初產(chǎn)婦為21.3,多產(chǎn)婦為26。 病因?qū)W病因?qū)W 3.內(nèi)源性促性腺激素： 自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（fsh） 水平較高有關(guān)。 mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期 早期血fsh水平明顯高于分娩單胎者。 婦女停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比 率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導(dǎo)致 多個(gè)始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果。 病因?qū)W病因?qū)W 4、促排卵藥物:應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素 （hmg）治療過(guò)程中易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激， 以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加 20%40%。 5、輔助妊娠技術(shù):自試管內(nèi)受精及配子經(jīng)輸卵 管移植開(kāi)展,由于每次輸入受精卵的數(shù)均在

5、3 個(gè)以上,因此發(fā)生多胎妊娠的機(jī)會(huì)明顯增加。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多胎妊娠，早孕反應(yīng)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 孕10周后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至 孕24周后更增長(zhǎng)迅速 孕晚期，過(guò)度增大的子宮推擠橫膈向上，使 肺部受壓及膈肌活動(dòng)幅度減小，常有呼吸困 難；過(guò)度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻 礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及 外陰陰道靜脈曲張。 多胎妊娠并發(fā)癥多，有一般及特殊并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 一般并發(fā)癥 1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率23倍于單胎妊 娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大，與胚胎畸形、 胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對(duì) 狹窄有關(guān) 2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2

6、倍， 單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。 3.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的 生長(zhǎng)速度與單胎相似，此后即減慢。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 的發(fā)生率為12%34% 4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝 入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。 并發(fā)癥并發(fā)癥 5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍， 癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥 率亦高。 6.羊水過(guò)多：5%10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過(guò)多， 發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，尤其多見(jiàn)于單卵雙胎， 且常發(fā)生在其中的一個(gè)胎兒。 7.前置胎盤：胎盤面積大，擴(kuò)展至子宮下段覆蓋 宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。 8.早產(chǎn)：由

7、于子宮過(guò)度伸展，胎兒個(gè)數(shù)多、并發(fā) 羊水過(guò)多，宮內(nèi)壓力高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn) 為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎妊 娠的平均妊娠期僅37周。 并發(fā)癥并發(fā)癥 特殊并發(fā)癥 1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵 雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，兩個(gè)胎兒的血液循 環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而 血流不均衡引起。 2.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時(shí)，不但 流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦 多。有時(shí)，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒卻 繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。 診斷診斷 病史、產(chǎn)科檢查，b型超聲輔助檢查 1. 病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前 接受促排卵藥物治療；早孕反應(yīng)較重；進(jìn)入孕中期 后，體重增

8、加多 2.產(chǎn)科檢查 （1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周 （2）觸及3個(gè)或是個(gè)以上胎極；胎頭較小，與子 宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處 （3）子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的 胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個(gè)胎心音心之 間相隔一無(wú)音區(qū) 診斷診斷 3.輔助檢查 （1）b型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主 要方法 早在孕6周時(shí)，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚 囊個(gè)數(shù)，每個(gè)胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的 液性光環(huán) 孕7周末以后，胚芽?jī)?nèi)出現(xiàn)有節(jié)律搏動(dòng)的原始心管 孕12周后，胎頭顯像，可測(cè)出各胎頭的雙頂徑 隨孕周的增長(zhǎng)，診斷正確率可達(dá)100% （2）多普勒超聲檢查：孕12周后，用多

9、普勒胎心 儀可聽(tīng)到頻率不高的胎心音 診斷診斷 （）血清甲胎蛋白測(cè)定：有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠 時(shí)，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時(shí)，為44.8%； 四胎及四胎以上，則達(dá)80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋 白值有異常升高時(shí)，提示多胎可能，需進(jìn)一步檢查。 （）b超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，采取下列步驟：如見(jiàn) 兩個(gè)胎盤，為雙絨毛膜性；若僅一個(gè)胎盤，決定每一胎兒 的性別，異性為雙絨毛膜妊娠；如雙胎性別相同，仔細(xì)掃 查分隔膜，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2層為單絨毛膜雙羊 膜。妊娠進(jìn)入中期后，通過(guò)系列b超監(jiān)測(cè)，倘若發(fā)現(xiàn)：兩 個(gè)胎兒發(fā)育不一致，胎兒雙頂徑差5mm或頭圍差5%、 腹圍差20mm；

10、羊水量有顯著差異；一個(gè)胎兒出現(xiàn)水 腫，即可作出慢性雙胎輸血綜合征的診斷 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 .孕期保?。?確診為多胎妊娠后，應(yīng)根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，建議調(diào)整食譜， 以增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需要脂肪酸的攝 入為原則，并適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及葉酸 孕中期后，囑多臥床休息，可增進(jìn)子宮血流量而增加胎兒體 重；可減低子宮頸承受的宮內(nèi)壓力而減少早產(chǎn)發(fā)生率。 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療并發(fā)癥，如貧血、 妊娠高血壓綜合征 監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤功能 雙胎孕婦于3536孕周住院 三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌 情應(yīng)用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術(shù)；孕后期

11、應(yīng)用腎 上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 .雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理： 應(yīng)用b超檢查情況下，結(jié)合臨床，雙胎之一宮內(nèi)死 亡的診斷并不困難。 是否需要處理，則取決于確診時(shí)間。妊娠早期死亡， 死胎可全部被吸收，不需采取措施。 孕3個(gè)月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化， 組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化 而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎 兒。 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 孕中期以后死亡的處理要點(diǎn)：在于監(jiān)護(hù)活存胎兒的 繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測(cè) 母體凝血功能，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者更需注意 纖維蛋白原在肝臟內(nèi)生成，肝臟正常

12、時(shí)，血漿纖維 蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內(nèi)凝 血時(shí)，可因消耗與生成達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡而纖維蛋白原 下降不明顯 另一胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原 水平穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/l(200mg/dl)或 估計(jì)胎兒出生后可存活，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，終止妊娠 臨產(chǎn)后應(yīng)備鮮血、纖維蛋白原以防產(chǎn)后出血。 如果胎齡34周，為提高胎兒成活率，應(yīng)用小劑量 肝素治療。肝素可對(duì)抗凝血活酶，防礙凝血酶原變 為凝血酶；可對(duì)抗凝血酶的作用；并能阻止血小板 凝集和破壞 肝素分子較大不能通過(guò)胎盤，應(yīng)用于孕婦不會(huì)影響 活胎的凝血功能。一般劑量100

13、mg/24h，靜脈滴注 監(jiān)測(cè)凝血功能。應(yīng)用肝素2428小時(shí)后，足以使血 漿纖維蛋白原水平回升，酌情減量，適時(shí)引產(chǎn)。 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 胎兒間存在血液轉(zhuǎn)輸?shù)淖罾硐胫委熓窍?盤吻合血管。應(yīng)用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血 管。用激光凝固胎盤交通支血管治療重度 （ttts）2002年日本胎兒鏡組織已用于臨 床。香港、廣州近年也有報(bào)道。 目前，唯有進(jìn)行胎兒輸血，在b超引導(dǎo)下，通 過(guò)胎兒鏡作臍動(dòng)脈輸血。在病情發(fā)展至嚴(yán)重 程度以前，兼顧胎兒成熟度，適時(shí) 終止妊娠 治療措施治療措施妊娠期處理妊娠期處理 重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主 張進(jìn)行選擇性減胎，使另一胎兒能成活。 減胎時(shí)

14、機(jī):1225周 操作方法，在b超檢查引導(dǎo)下進(jìn)行： （1）經(jīng)腹：經(jīng)腹穿刺，進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔或胎 兒心臟，注射5%nacl 3ml或15% kcl 2ml，使胚胎 心臟停搏 （2）經(jīng)陰道：經(jīng)陰道進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔，注射 15%kcl 2ml；或?qū)⒋┐提樛ㄟ^(guò)導(dǎo)管與20ml針爾后突 然抽吸以導(dǎo)致胚胎心臟停搏 山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科王謝桐報(bào)道妊娠成功率88.9% 分娩期處理 分娩方式的選擇: 目前認(rèn)為34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。 分娩方式： 頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的 可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆 子癇；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力， 第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。 第一

15、胎兒臀位，在無(wú)法保證經(jīng)陰道分娩安全時(shí)， 亦以剖宮產(chǎn)為妥。olofsson等（1985）主張妊娠 36周，第一胎兒為臀位時(shí)，處理與單胎臀位相同， 應(yīng)行骨盆x線測(cè)量，以真結(jié)合徑115mm及出口前后 徑+坐骨結(jié)節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標(biāo)準(zhǔn)， 低于此標(biāo)準(zhǔn)者行剖宮產(chǎn)術(shù)。 分娩期處理 關(guān)于頭-臀或頭-橫位時(shí)，第一胎兒經(jīng)陰道分娩后， 有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉(zhuǎn) 成頭位。不過(guò)，一般認(rèn)為仍以臀位分娩或內(nèi)倒轉(zhuǎn)后 臀位抽出為上策。以往認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)后容許陰道 分娩的準(zhǔn)則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年 來(lái)選擇適當(dāng)，剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠可予試產(chǎn)。 至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)

16、主 張選擇陰道分娩，由于分娩時(shí)易于發(fā)生胎盤血流灌 注不良及胎盤早期剝離等，應(yīng)快速結(jié)束，僅在有產(chǎn) 科并發(fā)癥時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2.陰道分娩三產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分 娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理，原則上與單胎妊娠無(wú) 區(qū)別。但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn)。 分娩期處理 產(chǎn)程進(jìn)展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜 脈輸液，為輸血作好準(zhǔn)備。 娩出第一胎兒不宜過(guò)速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。 第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須 夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查， 盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式，以防轉(zhuǎn)成橫位。 陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露 后，適當(dāng)壓迫宮底部，密切監(jiān)測(cè)胎心音

17、，耐心等待。 若5分鐘后，仍無(wú)動(dòng)靜而宮縮減弱，在監(jiān)測(cè)胎心的 同時(shí)，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮 宮素，因過(guò)早干預(yù)，易使宮內(nèi)壓力降低過(guò)快及增加 胎兒損傷。 分娩期處理 第一胎兒娩出后，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少 影響宮內(nèi)胎兒的血氧供給，爭(zhēng)取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分 娩。發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應(yīng)及時(shí)用 產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒 如胎頭高浮，為搶救胎兒，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù) 如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉(zhuǎn)使 轉(zhuǎn)成頭位或臀位 如不成功，應(yīng)立即破膜作內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)娩出之 分娩期處理 在第二胎兒前肩娩出時(shí)，縮宮素10u入壺靜滴,再加 速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋 （1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引 起休克 密切觀察宮底高度及陰道流血，積極處理第三產(chǎn)程 以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎 膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進(jìn)一 步判斷為單卵或雙卵雙胎 產(chǎn)后2小時(shí)，產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)后，減輕砂袋